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0505-08 肺肉芽肿性炎和肉芽肿性疾病及肺非常见病原菌感染

2018-07-21 10:28  阅读(238)  评论(1)  分类:《诊断病理学》文待修

八、肺肉芽肿性炎和肉芽肿性疾病及肺非常见病原菌感染

(一)坏死性上皮样细胞肉芽肿

1.结核性肉芽肿——肺结核病结核病是我国目前常见的肺部炎性肉芽肿疾病。在美国自20世纪50年代以后发病率不断下降,但是自20世纪80年代中期后,结核病的发病率在不断增加,这主要是由于HIV感染个体的不断增加,以及发生多种药物的抗药性、免疫抑制剂类药物应用等。在我国据1990年全国结核病流行病学抽样调查,1990年结核病死亡率21/10万,居各种死亡原因的第7位。患病率农村是城市的2.4倍。我国结核病患病率较高。

结核病在肺脏,表现为原发性肺结核(包括进展性原发性肺结核)和继发性肺结核。外科病理医生常遇到的是结核瘤( tuberculomas)(图5-190A)或孤立性(solitary)肉芽肿。患者一般无症状,常见是在影像学检查怀疑恶性,而行手术切除标本以及经支气管肺活检或经皮肺穿刺的活检材料。

【光镜】病变为坏死性肉芽肿性炎,伴有不同数量的非坏死性的肉芽肿。肉芽肿是由上皮样细胞结节融合而成。典型的病变是融合的上皮样细胞结节,中心为干酪样坏死,外周有纤维结缔组织及慢性炎细胞浸润,病变周边可见朗汉斯多核巨细胞;在肺内结节可以是单发或多发灶(图5-190B)。

证明是结核性病变,需要在病变区找病原菌。通常用抗酸染色(Ziehl-Neelsen染色)。油镜下观察可见红染的两端钝圆稍弯曲的细杆菌(图5-190C)。常常在坏死区的中心或坏死区与上皮样肉芽肿交界处。我们的经验是做抗酸染色的石蜡切片要较常规切片厚(6μm为宜),并用油镜仔细观察。此外,也可应用金胺罗达明荧光染色( auramine thodamine fluorescent stain)在荧光显微镜下观察杆菌。文献报道针对结核分枝杆菌各种组成成分的蛋白的抗体,利用免疫组化方法来检查结核杆菌。此外,对石蜡包埋组织,利用聚合酶链反应( polymerase chain reactionPCR)技术检测证实并与其他抗酸杆菌区分开。对一些陈旧性结核病变,仅有凝固性坏死和纤维化病变,在抗酸染色未找到抗酸杆菌的情况下,利用TB-DNA检测,对于确定诊断有一定的帮助。

         图5-190肺结核病

A.结核瘤,灰黑和灰白相间,呈同心圆排列;B.低倍镜下见多个结核性肉芽肿,中心为干酪样坏死,有融合外周有纤维结缔组织及慢性炎细胞浸润,HE;C.抗酸染色见抗酸杆菌,Ziehl-Neelsen染色

2.肺非结核分枝杆菌感染( nontuberculous  mycobacterial infections of the lung)  非结核分枝杆菌(nontubeculous mycobacteriaNTM)]是指分枝杆菌属内除结核分枝杆菌复合群(结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌,其中部分为致病菌或条件致病菌。过去将非结核分枝杆菌称为不典型分枝杆菌( atypical mycobacteria),现在一般统称非结核分枝杆菌。NTM是一种环境分枝杆菌,主要源于污水、土壤、气溶胶等。目前已知非结核分枝杆菌种类繁多,经国际细菌命名委员会审定的非结核分枝杆菌见表5-17

表5-17国际细菌命名委员会审定的非结核分枝杆菌

1950年以前NTM感染仅有散在的病例报道,尔后世界陆续报道病例增多。1980年美国报道24 346例临床结核病者,痰菌培养标本中NTM32%;日本1971-1979NTM病的发病率为0.9-1. 9/10万人口,1993年为16. 2/10万人口。20世纪8090年代NIM病发病占分枝杆菌的12%

我国1979年全国第一次结核病流行病学抽样调查痰菌培养682株,经鉴定NTM分离率为4.3%1990年全国第三次结核病流行病学抽样调查结果显示NTM感染率为15. 4%。最高为浙江省(44.9%),海南省次之(43.8%),西藏自治区最低(1.9%),总的趋势是南方高于北方,沿海高于内地,气候温和地区高于寒冷地区。本病多继发于慢性肺脏疾病如支气管扩张、矽肺、肺气肿等。也是人类免疫缺陷病毒( HIV)感染者或获得性免疫缺陷综合征( AIDS)常见的伴发症。此外,少数由于因消毒不严而引起的院内感染亦有发生。一般常见感染肺脏的非结核分枝杆菌中有鸟型细胞内分枝杆菌(Mavium-intracellulareMAI)、堪萨斯分枝杆菌(Mkansasii)、偶然分枝杆菌(Mfortuitum)和龟分枝杆菌(Mchelonae)

【光镜】  肺非结核分枝杆菌感染的病理改变,类似于通常结核菌感染的病理变化。常为坏死性肉芽肿性炎或由上皮样细胞组成的非坏死性肉芽肿。在免疫缺陷患者能看到非特异性炎症反应,包括组织细胞浸润、急性及慢性炎症、纤维化和机化性肺炎等。个别病例表现为嗜酸性肺炎(由于猿猴分枝杆菌感染而死亡的病例)。鸟型分枝杆菌感染,组织细胞内可见大量抗酸染色阳性的分枝杆菌。在AIDS患者,分枝杆菌感染可以完全没有炎症反应。NIM菌体组织化学染色与结核分枝杆菌相似。一般非结核分枝杆菌较结核杆菌大且具有特征性的弯曲或呈s形,但也不尽然,确诊需要细菌培养相鉴别,此外,利用PCR技术有助于细菌分型和分类。

【鉴别诊断】  结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌感染均表现为上皮样细胞肉芽肿伴有干酪样坏死时,两者鉴别可应用抗酸染色或金胺罗达明荧光染色检查,若阴性说明细菌很少,再进一步应用聚合酶链反应检测。若阳性再进一步应用特定的非结核分枝杆菌/结核分枝杆菌DNA进行鉴别或送细菌培养。

3.肺真菌病( fungal diseases of the lung)  外科病理医师能够遇到的,除上节所述的结核性肉芽肿是肺最为常见的病变外,另一大类肺感染性肉芽肿是真菌性肉芽肿。诊断肺真菌性肉芽肿,需要在组织中找到真菌病原体,常见感染肺脏的真菌有组织胞浆菌(Histoplasma)、隐球菌(Cryptococcus)、芽生菌(Blastomyces)、球孢子菌(Coccidioides)、肺曲霉菌,毛霉菌等。这些真菌在HE常规切片可以识别。进一步的识别还要结合特殊染色,六胺银染色亦称Grocott's Comori rnethenamine silver( GMS)染色、过碘酸盐希夫染色( periodic acid-SchiffPAS)Fontana-Masson( FM)染色、FM-黏液卡红染色(FM-mucicarmine)、奥辛蓝-过碘酸希夫染色( Alcian blue-PAS)等。引起肺脏真菌性肉芽肿性炎症的四种真菌形态学特点见表5-18

表5-18肺脏常见真菌性肉芽肿性炎症真菌形态学特征比较

 (1)肺组织胞浆菌病(histoplasmosis):肺组织胞浆菌病表现形式多样,可分为急性肉芽肿性肺炎、局灶性纤维干酪性肉芽肿或称“组织胞浆菌瘤”( histoplasmoma)、慢性纤维化性肺炎和播散性组织胞浆菌病。

【大体】  组织胞浆菌病在急性感染可表现为黄白色实性肿块,伴有或不件有干酪样坏死。局灶性纤维干酪性肉芽肿表现为实性较硬的结节,慢性组织胞浆菌病显示融合病变和纤维化、钙化、干酪样坏死及空洞形成。播散性组织胞浆菌病病变弥漫,仅有极少数显示微小粟粒状结节。

【光镜】  据患者不同的免疫状态,组织胞浆菌病所发生组织反应亦不同。急性组织胞浆菌肺炎,起初表现为急性纤维素性肺炎,继而发生上皮样细胞肉芽肿和多核巨细胞反应,肉芽肿形成中心可见坏死,似结核样病变。慢性组织胞浆菌病肺组织病变中心有干酪样坏死伴有钙化,其周围有纤维化。菌体通常在细胞内,菌体小(直径为1  -5μm)、卵圆或圆形单个芽生细胞,成簇状在组织中分布。常规HE切片中细胞内可以察见菌体(图5-191A),应用PAS染色或六胺银(GMS)染色在细胞内能更清楚地看到菌体,部分菌体可见暗染圆点(图5-191B)。播散性组织胞浆菌病通常发生在免疫缺陷患者,一般不形成肉芽肿和组织细胞聚集。它不仅累及肺脏还可累及肝、脾、骨髓、淋巴结、肾上腺等,但很少累及中枢神经系统。菌体充满在泡沫样吞噬细胞内,很少在细胞外。

【鉴别诊断】  组织胞浆菌病要与念珠菌病和卡氏肺孢子菌病鉴别,主要是鉴别病原菌。念珠菌通常累及小血管(小动脉)而不损伤较犬血管。在炎症灶内混有2 -6μm大小卵圆、球形,以及有出芽、长形菌丝结构。卡氏肺孢子菌,六胺银染色( CMS)是棕色到黑色囊形,大小为4-6lim,孢子菌呈多样形态如新月形、足球样或头盔样,囊壁厚。在囊内可见l -2μm大小的滋养体,在Giemsa染色容易见到,而在GMS染色不易识别。

(2)隐球菌病(cryptococcus):隐球菌病是由孢子菌属酵母菌样真菌——新型隐球菌引起的系统性感染性疾病。在世界各国均有散发性的病例。该病好发于青壮年,但常发生在30 -50岁,大约1/3患者无症状。患者常表现为慢性咳嗽,低度发热,胸膜性或非胸膜性胸痛,咳黏液痰,身体不适和体重减轻。胸部X线表现为肺和间质浸润改变,可有单个或多个结节。肺段和小叶实变,可发生空洞变(10% - 15%发生率),肺门淋巴结肿大和胸水少见。隐球菌可感染一些健康的个体,病变主要是肺部。但多数患者是发生在细胞免疫功能损害或有其他严重疾病,常表现为播散性隐球菌病。播散性隐球菌病几乎不发生在免疫功能正常的个体,而是大多数伴发在恶性造血系统疾病,特别是霍奇金病、长期使用激素治疗患者、结节病、糖尿病患者以及AIDS和其他被破坏了细胞免疫的个体。

      图5-191肺组织胞浆菌病

A.在组织细胞和多核巨细胞内清楚可见菌体HE;B.图示成簇的球形、卵圆形组织胞浆菌,部分菌体可见暗染圆点GMS

依据隐球菌累及肺脏范围可分为:少数隐球菌病隐球菌单一影响气管支气管,而无组织侵袭,它常发生在患者有肺脏其他疾病时,如肿瘤、结核、慢性支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病;多数隐球菌性肉芽肿病变仅限于肺本身,而无肺外播散,若隐球菌性肉芽肿病变同时发生在肺脏及肺门淋巴结者,即称为隐球菌性肺和淋巴结综合征( pulmonary-lymphnode complex)(图5-192A);若隐球菌性肉芽肿病变经过治疗,剩余的隐球菌性肉芽肿肺结节称为隐球菌性瘤块( cryptococcoma)

进展性肺隐球菌病,较带见是由肺经血行播散到脑膜,在AIDS患者可伴发隐球菌性脑膜炎(AIDS接近60%患者是死于感染)。其他器官受累相对较少,但可经肺原发病灶播散到皮肤、骨(特别是盆骨、肋骨、椎骨和长骨,受累处形成溶骨性病变)、关节、淋巴结、肾、前列腺、脾、肝和其他内脏。由于临床及X线表现无特征性改变,因此对隐球菌病的诊断或者采用隐球菌培养或者采用支气管灌洗液,毛刷涂片,乃至肺活检,进行显微镜下检查。

【大体】  受累肺脏切面可见实性灰黄-棕黄色块状区,可单个或多发,切面呈黏液样或胶样改变。在播散性感染的肺脏重量较重,有实变。

【光镜】  免疫功能正常的患者,隐球菌组织学改变常表现为肉芽肿性炎症反应。由大量的组织细胞、多核巨细胞、上皮样组织细胞聚集,以慢性炎症纤维化为背景构成的肉芽肿。有时还可以见到非特异性的闭塞性细支气管炎以及机化性肺炎的改变。在苏木素一伊红常规染色切片中,隐球菌菌体呈圆形,淡蓝或灰色,直径为4 - 7I_Lm,由于菌体的生长与分裂,因此所见菌体大小有差异(菌体大小范围为2 -15ym)。菌体周围形成透明的空隙,这是由于菌体厚层膜收缩而形成的人为改变。菌体若在多核巨细胞内,菌体周围的透明区就更为明显(图5-192B]。证明隐球菌除做PAS和六胺银(图5-192C)染色外,因隐球菌有一层含黏多糖的厚膜,故黏液卡红染色时,菌体外膜被染成鲜红色(图5-192D)。而在其他真菌无黏多糖膜,因此黏液卡红染色对隐球菌具有特征性诊断意义。其他如Fontana-Masson-Alcian blue染色和Fontana-Masson mucicamine染色也可帮助确定隐球菌。播散性隐球菌病常不形成肉芽肿,真菌充满在肺泡腔内以及分布在肺间质和毛细血管内。

【鉴别诊断】  主要从病变中寻找和鉴别真菌菌体,芽生菌较单一,不像隐球菌有大小不一的真菌分裂,且菌体较隐球菌大。组织胞浆菌菌体小,且常在细胞内,详细区别见表5-18

(3)芽生菌病(blastomycosis):肺芽生菌病(pulmonary  blastomycosis)临床可有高热、寒战、咳嗽,伴有胸部斑片状浸润病变。一般青壮年发病,男多于女。有些患者无症状,常同时有皮炎病变。影像学变化多样。多数为块状致密结节或者表现为肺实变间质影、粟粒样影,少数病变可形成空洞。

【大体】  肺脏病变为黄棕色团块,实变,似肿瘤样。播散性肺芽生菌病大体表现为细小的l - 3mm大小黄棕色结节。

【光镜】  芽生菌感染肺脏最初为急性炎细胞浸润及组织细胞反应,其中心为大量中性粒细胞的化脓性坏死,其周围由上皮样组织细胞围绕,形成坏死性肉芽肿。常规HE染色在肉芽肿中心和组织细胞内可见真菌。芽生菌形态较单一,大小平均8 - 15μm,大者可达30μm,具有淡棕色厚壁,内含原浆及多个核。菌体PAS染色为红色,六胺银( CMS)染色呈黑色。   

5-192肺隐球菌病

A.肺脏切面可见实性灰黄一棕黄色块状区,近肺门淋巴结肿大,灰黄色,镜检证明,隐球菌同时累及肺脏及肺门淋巴结(隐球菌性肺和淋巴结综合征);B.菌体在多核巨细胞内,菌体淡蓝色,周围可见透明区,HE;C.菌体呈黑色,六胺银染色;D.菌体外膜被染成鲜红色,黏液卡红染色

【鉴别诊断】  应与隐球菌相鉴别。隐球菌菌体内无原浆及多个小核,而且隐球菌由于有含黏多糖的被膜,所以黏液卡红染色为阳性,而芽生菌为阴性。参见表5-18

(4)肺球孢子菌病(coccidioides):球孢子菌存在自然界土壤中,是属于腐物寄生性真菌。球孢子菌累及肺,可分为原发肺球孢子菌病、持续性原发球孢子菌病、播散性球孢子菌病。原发肺球孢子菌病一般无症状或有轻微症状。影像学表现为斑片状或模糊状浸润改变。偶尔患者出现结节红斑、多形红斑和关节痛。周围血嗜酸性粒细胞增多。原发肺球孢子菌病通常为自限性( self-limited),在2-3周内消散;持续性原发球孢子菌病,疾病持续时间久,超过6-8周,表现为持续性球孢子菌性肺炎和慢性进行性肺炎,持续性抱子菌肺炎患者常伴有发热、胸痛、咳嗽和肺大片浸润改变,可持续发生数月;慢性进行性肺炎少见,其影像学表现为双肺炎、纤维化结节性病变,类似结核,少数为粟粒状肺病变和结节病变(所谓球孢子菌瘤coccidioidoma);播散性球孢子菌病较少见,它可累及机体任何器官。常见受累部位有皮肤、骨、关节、脑膜和泌尿生殖系统,伴有相应临床表现,但肺是最初首先感染的部位。

【大体】  病变通常在胸膜下,多数局限在上叶肺,呈结节状,结节直径0.5 -3.5cm,实性,25%可形成空洞,50%病例病变与支气管相通。

【光镜】  常规染色切片,病变为坏死性肉芽肿性炎,肉芽肿中心部为脓肿区,其中可见球孢子及内生孢子,球孢子为大而圆形,大小为30 - 60μm,包绕一层厚的棕色稍有折光性的壁。围绕的中心区或为空的细胞壁,或有内生孢子(为2 -5μm大小)。由于球孢子破裂,内生孢子可在坏死区域找到。自由内生孢子HE着色不明显,但在六胺银(GMS)染色容易见到。偶尔可见球孢子菌丝形态。肉芽肿外间质可见嗜酸性粒细胞浸润。在肺球孢子菌病亦可见过敏性支气管肺炎症反应,包括嗜酸性肺炎的改变、黏液阻塞支气管和支气管中心性肉芽肿病改变等。

【鉴别诊断】  肺球孢子菌病有其独特形态,表现为坏死性肉芽肿性炎,其主要鉴别点还是根据真菌形态。与芽生菌、隐球菌、组织胞浆球菌的鉴别见表5-18

 (5)肺曲霉菌病(aspergillosis):肺曲霉菌病按生长方式可分为非侵袭型和侵袭型两大类。非侵袭型包括过敏性支气管肺曲霉菌病 ( allergic bronchopulmonary aspergillosisABPA),其组织学形态又包括渗出性细支气管炎、支气管黏液嵌塞( mucoid impaction of bronchiMIB)和支气管中心性肉芽肿病( bronchocentric granulomatosis)及肺曲霉菌球。侵袭型为侵袭型肺曲霉菌病( invasive pulmonary aspergillosis)包括急性侵袭型肺曲霉菌病(曲霉菌牲支气管肺炎和播散性肺曲霉菌病)及慢性坏死性肺曲霉菌病( chronic necrotizing pulmonary aspergillosis).

1)曲霉菌球( aspergilloma):是一种最常见的非侵袭性真菌球,常发生在扩张的支气管内(图5-193A)或较少见于已经存在的肺空洞内(肺结核空洞)。曲霉菌球大体呈棕黄色,质脆易脱落,与扩张的支气管界限清楚。曲霉菌球是由曲霉菌菌丝密集生长的曲霉菌团,内含散在孢子。扩张的支气管黏膜上皮为纤毛柱状,黏膜显慢性炎或伴上皮增生(图5-193B)。一般曲霉菌菌丝不侵犯黏膜。极少数曲霉菌球在宿主抵抗力下降的情况下,侵袭黏膜而变为侵袭性,使病情恶化乃至致命。

    图5-193肺曲霉菌球及侵袭性曲霉菌病

A.曲霉菌球大体为扩张的支气管内含棕黄色曲霉菌团,质脆易脱落;B.扩张的支气管黏膜显示慢性炎伴上皮增生,管腔内含曲霉菌菌丝,菌丝有分支和分节(分隔);C.肺侵袭性曲霉菌病组织坏死灶,中心可见炎性细胞及坏死物,其右侧可见不典型肉芽肿并可见曲霉菌菌丝;D.局部放大。HE  

 2)侵袭性肺曲霉菌病( invasive pulmonary aspergillosis):病变主要表现为化脓、组织坏死液化,形成急性脓肿,脓肿壁可见多核巨细胞,病灶可见真菌菌丝(图5-193CD)与孢子。在急性坏死性出血性肺炎时,肺组织呈大小不等实变区,有水肿、炎细胞浸润、化脓,可见菌丝在肺内繁殖并侵及血管,导致坏死性血管炎、出血、血栓或真菌性菌栓。引起咯血和血行播散导致肺外多脏器曲霉菌感染。

曲霉菌菌丝的组织学形态特点:菌丝粗细较一致。直径5 - 7μm。菌丝有许多横膈(分节),菌丝呈锐角(约45)分支。且定向排列(毛刷状)。有小圆形孢子。

 (6)毛霉菌(mucormycosis):肺毛霉菌主要由呼吸道吸人感染,该病不常见。当机体免疫防御机制受到损害如糖尿病酸中毒、慢性代谢性疾病、中性粒细胞缺乏、皮质激素和免疫抑制剂治疗、白血病、器官移植、HIV感染等均可并发毛霉菌感染。

【光镜】  毛霉菌的组织形态应与曲霉菌相鉴别。毛霉菌菌丝较宽而不一致,一般为10 - 15μm,最宽可达20μm,少见分隔(分节),分支不规则而无固定角度,菌丝排列无定向(图5-194AB),横切面呈囊状,孢子少见。基本痫变为出血、凝固性坏死及以中性粒细胞为主的炎症反应。侵犯血管可导致血栓形成或真菌栓形成,导致肺梗死。此外,还可引起毛霉菌性支气管肺炎;肺实变坏死,空洞形成:气道病变:可引起气道阻塞以及肺外播散。少数病例病变具有慢性炎症特征,肉芽肿形成。

    图5-194肺毛霉菌感染

A.毛霉菌侵及肺血管,血管内血栓有真菌;B.毛霉菌菌丝,较宽而不一致分支不规则而无固定角度,菌丝排列无定向。HE

(二)非坏死性上皮样细胞肉芽肿病变

1.结节病( sarcoidosis)  结节病是一种尚未明确病因的全身性疾病,累及多个系统与器官。如淋巴结、皮肤、上呼吸道、肺、眼、肝、心、神经系统、涎腺、肌肉和骨骼等,而淋巴结、肺、皮肤为较常受累部位。其病变特点是由非干酪样坏死性上皮样细胞构成的肉芽肿。胸腔内结节病常为肺脏病变与肺门淋巴结病变并存。有84% - 96%肺脏与肺门淋巴结均受累。胸部X线显示双侧肺部间质性不透明影及双侧肺门淋巴结对称性增大。任何年龄男女均可发病(女性略高于男性),大部分在40岁以上。有些患者症状可很轻微。呼吸道症状常为渐进性咳嗽、气短,运动时呼吸困难加重。

【光镜】  肺组织病变位于胸膜、小叶间隔以及沿支气管血管走行分布,可见散在由上皮样组织细胞、多核巨细胞、少量淋巴细胞和其他炎细胞构成的肉芽肿结节,无干酪样坏死性肉芽肿,结节大小相近似,各结节很少融合(5-195A)。结节外周界限清楚,通常由纤维母细胞围绕,散在慢性炎细胞浸润。结节中纤维组织玻璃样变甚至全部为玻璃样变结节。结节外周常有透明无结构的玻璃样变物质,网织纤维染色可见网织纤维围绕结节。结节病病变主要在肺间质,不在肺气腔内。分散的结节病病变伴轻度肺结构破坏,在肺实质结节融合成块。部分病例在肺动脉分支的血管壁内可见肉芽肿病变(肉芽肿性血管炎),表现在血管内膜和中膜有非干酪样坏死性肉芽肿(图5-195B),经常压入血管腔但无血管壁坏死。偶见血管被肉芽肿病变阻塞而导致肺动脉高压。结节病的肉芽肿间可见正常肺组织。肺门淋巴结可有相同的肉芽肿病变。此外,在肉芽肿多核巨细胞内有包涵体;星形体( asteroid)(图5-195C)、绍曼体(Schaumann bodies)(图5-195D)等,但它们不是特异性的。因为在一些结核病灶周围亦可见到星形体、绍曼体改变。用石炭酸复红抗酸染色和(或)罗达明荧光染色法均无抗酸杆菌,近年采用分子分物学方法(如聚合酶链反应等)做结核菌DNA检测,均为阴性。Kveim-Siltzbach试验呈阳性反应。应用免疫组化抗Kveim单克隆抗体上皮样细胞呈阳性反应。 

  图5-195肺结节病

A.肺组织间质中由上皮样组织细胞、多核巨细胞、少量淋巴细胞和其他炎细胞构成的肉芽肿结节,无干酪样坏死,结节大小相近似,各结节很少融合;B.肺动脉分支的血管壁内可见肉芽肿病变(肉芽肿性血管炎),肉芽肿多核巨细胞内有包涵体:C.星形体;    D.绍曼体。HE

【诊断与鉴别诊断】首先应与增殖型结核鉴别,增殖型结核组织形态与结节病相似,但结核病其上皮样细胞结节常大小不一,并有融合结节形成。抗酸染色找到抗酸杆菌,TB-DNA检测阳性。值得注意的是由于我国结核病较常见,所以在做出结节病诊断时,一定要从病理和临床上全面检查除外结核。诚然有结节病合并结核的报道,我们统计的结果为8%结节病合并结核。结节病还要与铍病相鉴别,仅根据其形态不能与铍病相鉴别,应结合临床及所从事职业等进行鉴别。此外,还要与坏死性结节病样肉芽肿病相鉴别(本章后述)。文献亦有肺肿瘤并发结节病的报道。

2.铍沉积症( berylliosis)  铍沉积症亦称铍病(beryllium disease),是吸入铍尘埃引起的肺脏病变,分为急性铍病和慢性铍病。慢性铍病主要形成铍肉芽肿( beryllium granuloma),其组织形态与结节病相似。在肺脏可见散在非坏死性上皮样细胞肉芽肿结节,晚期可形成弥漫性间质纤维化。全身性铍病表现为铍肉芽肿,发生在上呼吸道、肝、肾、脾、心肌、横纹肌、胸膜和皮肤等部位。

【鉴别诊断】  主要与结节病鉴别。要询问患者是否从事与铍接触和暴露环境的工作(如陶瓷业、电子计算机制造业)。临床实验室检查包括检测尿铍升高,免疫学试验阳性如以铍作抗原的白细胞移动抑制试验( Be-MIT)、血淋巴细胞转化试验( Be-LT)及活性玫瑰花试验(Be-RF)等,有助于铍病的诊断。

3.结节病样反应( sarcoid reaction)  结节病样反应或称类肉瘤样病变( sarcoid  lesions),它是一种少见的肺内或肺门淋巴结非坏死性上皮样细胞肉芽肿;在一些恶性肿瘤附近或其引流的淋巴结内可见结节病样形态改变。因不属结节病,所以称其为结节病样反应。在一些肿瘤如肺癌,肿瘤附近肺实质内可见结节病样病变,而临床无结节病的表现。笔者遇到一例患者,进行性胸痛、胸闷,右肺门阴影,患者经支气管镜肺活检标本,诊断病变符合结节病,后经开胸检查手术证实为胸腺瘤,故修正原诊断,应为结节病样反应,因此病理组织学检查要密切结合临床,才能得到较恰当的诊断。

(三)肺肉芽肿伴血管炎(pulmonary angiitis and granulomatosis)

肺血管炎和肉芽肿病,最初是由Liebowl 226j提出的一组疾病,其疾病的特征是有血管炎,肺实质的组织破坏、坏死和肉芽肿形成。现在普遍认为这组疾病彼此是不同的和相互无关联的疾病。一些作者沿用此命名,只是在日常外科病理工作中,如开胸肺活检或胸腔镜下肺活检标本进行形态鉴别、比较和认识。

1 Wegener肉芽肿(Wegener granulomatosisWG)Wegener肉芽肿是全身系统性疾病,常累及肺、上呼吸道和肾脏,但亦可影响其他器官如皮肤、关节、中耳、眼和神经系统。有时该病仅累及患者的一到两个部位。Wegener肉芽肿常见的临床表现为发热、身体不适、体重减轻、咳嗽、胸痛和咯血等。若肺外受累也可有鼻溢液、鼻溃疡和鼻窦痛。血清ANCA( antineutrophil  cytoplasmic  antibodies)特别是C-ANCAWG患着常是阳性。X线通常表现有多个结节致密影,常伴有空洞,此外,肺亦可发生局限性实变区甚至呈孤立结节。为了明确诊断需做肺活检。如伴有其他部位如上呼吸道或皮肤病变时亦可做相应部位活检。Wegener肉芽肿经支气管肺活检材料,由于所取组织少,很难得到满意的结果。Hoffman( 1992)等复习了48例患者59人次的经支气管肺活检,发现仅7%患者观察到血管炎和5%患者有肉芽肿表现。所以开胸肺活检或胸腔镜下肺活检标本对Wegener肉芽肿患者的诊断有很大帮助。

【大体】  Wegener肉芽肿肺部大体表现为多发性双侧结节状肿块,平均直径2. 4cm。结节边界不规则,切面淡棕色,实性,较硬,在病变中央区有暗黄或红色坏死区或有空洞形成。周围肺实质通常在大体上表现不明显,可以是红色和出血或黄色和实变。在少数肺标本大体上无结节,在病理上表现为各种不同形态,如表现为弥漫性肺出血伴斑片状或弥漫性红色肺实质出血,间质纤维化伴较硬而淡染、纤维性发实区及脂性肺炎伴弥漫性黄色实变区。

【光镜】  典型Wegener肉芽肿组织学特点是坏死性肉芽肿炎伴坏死性血管炎。病变部位有大的成片坏死区,坏死区为嗜碱性不规则形,低倍镜下觋察犹如地图样“geographic”(图5-196A)。高倍镜下观察在坏死区周边部可见上皮样组织细胞,坏死灶呈嗜碱性颗粒状,有丰富的固缩的核和细胞碎片。在肺间质还可见不规则的散在微小脓肿,中心为中性粒细胞,其周围有多核巨细胞围绕,不形成典型肉芽肿。此外,一些坏死中心为化脓性渗出,而其周围有不等量的淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和纤维母细胞。有时在肉芽肿内可见深嗜酸性红染的玻璃样变的坏死胶原。病变区可见嗜酸性粒细胞浸润,但通常不明显。病变区的小动脉和静脉可找到血管炎改变。血管有灶性坏死及肉芽肿形成,急性及慢性炎细胞浸润伴有纤维素样坏死(5-196BC),常常是血管的一部分受累,在Wegener肉芽肿中可影响到肺泡间隔的毛细血管(毛细血管炎)。总之,坏死性肉芽肿性炎和坏死性血管炎是Wegener肉芽肿的典型病理学表现。文献报道Wegener肉芽肿病例中也有以其他病变为主的形式出现,如肺泡出血和毛细血管炎;嗜酸性粒细胞变异型;坏死性肉芽肿性炎,累及支气管BOOP样改变等,Wegener肉芽肿少见变异类型病例。             

图5 -196  Wegener肉芽肿病

A.病变部有大的成片坏死区,坏死区嗜碱性,呈不规则形,犹如地图样“geographic”;B.小血管炎改变及坏死区;C.血管壁伴有纤维素样坏死。HE

【鉴别诊断】  对开胸或胸腔镜肺活检材料在诊断Wegener肉芽肿时,必须与Churg-Strauss综合征、坏死性结节病样肉芽肿病、支气管中心性肉芽肿病等进行鉴别(后述)。此外,还要与感染性肉芽肿鉴别,因为Wegener肉芽肿单从组织形态方面来讲,稍不注意容易与感染性肉芽肿相混淆,因此需要:①在肉芽肿中仔细寻找特殊的感染原如各种真菌等,有时需要借助相应的特殊染色;②感染性肉芽肿有时亦可见血管炎但是非坏死性血管炎,在Wegener肉芽肿中的血管炎应寻找纤维素样坏死灶(区),这一点在诊断Wegener肉芽肿时尤为重要的。我们曾遇到2例会诊的病例,曾因鼻黏膜活检和手术切除肺组织标本而诊断为“Wegener肉芽肿”,但仔细观察并经过特染等在病变中分别找到真菌菌丝和隐球菌。

2Churg-Strauss综合征  亦称为Churg-Strauss血管炎和肉芽肿病( Churg-Strauss angiitis and granulomatosis)、过敏性肉芽肿病( allergic granulomatosis)。是一种很少见的血管炎和肉芽肿病。男女发病率大致相同,发病年龄一般为50岁左右。最近国内心”1报道16Churg-Strauss练合征患者,其中女性9例、男性7例,平均年龄47.5(14 -61),中位病程6个月。疾病主要的特点是患者有系统性血管炎、伴有慢性哮喘和周围血嗜酸性粒细胞升高三联症。实验室检查包括外周血嗜酸性粒细胞升高,血沉快,血清IgE升高及P-ANCA阳性。肺外受累表现为皮肤病变、周围神经病或心力衰竭。无上呼吸道或鼻窦破坏性病变。X线表现为肺斑片状影,时有时无,这一点与Wegener肉芽肿不同。治疗采用激素或细胞毒类药物治疗。致死病例常常死于心力衰竭或颅内出血。

【光镜】  Churg-Strauss综合征病理学主要表现为中等大小的动脉和静脉的血管炎、组织嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿三种基本改变。在肺脏典型表现为哮喘性支气管炎、嗜酸性肺炎、血管外肉芽肿及血管炎。哮喘性支气管炎表现为支气管黏膜下腺体肥大、支气管上皮下基底膜增厚、支气管壁黏膜水肿、嗜酸性粒细胞浸润、气道壁平滑肌肥大和支气管内有黏液栓。肺泡腔内大量嗜酸性粒细胞聚集,伴不同程度的腔内机化性纤维化。血管外肉芽肿由栅栏状组织细胞、多核巨细胞组成,其中心为嗜酸性脓肿。陈旧性肉芽肿可见纤维化和钙化。中等大小的肌性动脉、静脉及毛细血管炎、急慢性炎细胞、嗜酸性粒细胞、上皮样细胞和多核巨细胞(图5-197),并可见纤维素样坏死。由于患者的病程和来就医时间不一,以上病变并不是在每例Churg-Strauss综合征患者肺脏病变中均全部见到。由于血管的病变可引起血管的阻塞和狭窄,造成组织的缺廊或坏死。此外,病变可累及胸膜、肺小叶间隔、支气管血管束并波及肺泡实质。相同的病变可发生在鼻腔、心脏、肝脏、消化道和皮肤。累及心脏可发生急性纤维素性心包炎、心包纤维化、嗜酸性和肉芽肿性心肌炎、冠状动脉炎可引起血栓形成和急性心肌梗死。

【诊断与鉴别诊断】  诊断Churg-Strauss综合征,目前依据1990年美国风湿病协会提出的6条诊断标准包括:①哮喘;②外周血嗜酸细胞计数大于lOqo;③单发或多发神经病变;④影像学显示肺部游走性病变;⑤鼻旁窦病变;⑥活检标本显示血管壁嗜酸牲粒细胞浸润。以上6条中具备4条即可诊断为Churg-Strauss综合征。以上诊断标准对绝大多数Churg-Strauss综合征通过临床症状和实验室检查可确诊,临床通常做皮肤或神经肌肉活检,有时采用经支气管肺活检( TBLB)检查,进行肺活检者较少。

Churg-Strauss综合征需与Wegener肉芽肿病、嗜酸性肺炎、真菌和寄生虫感染、坏死性结节病样肉芽肿病以及支气管中心性肉芽肿病鉴别。见表5-19

3.坏死性结节病样肉芽肿病(necrotizing sarcoid granulomatosis)  

  Liebow( 1973)首先描述和报道坏死性结节病样肉芽肿病,属少见病。其特点是主要累及肺脏,女性多于男性(女:男=2.21),平均发病年龄49岁。有两个发病年龄高峰,分别为30岁和70岁。临床症状为咳嗽、发热、胸痛,一些患者可无症状。胸部X线显示结节状影,常为双侧肺,多发性;肺门淋巴结常肿大及胸水征。胸腔外部位受累的报道少,如个别报道有虹膜炎[238]、下丘脑功能不全和肝脏肉芽肿等。激素治疗有效。笔者‘239]等报道一例患者肺单发病灶,病灶肺叶外科切除后,随诊8年无复发。 

  图5-197  Churg-Strauss综合征

A、B.Churg-Strauss综合征,肺中等大小的肌性动脉和静脉有血管炎,可见急慢性炎细胞、嗜酸性粒细胞浸润,上皮样细胞、多核巨细胞组织肉芽肿性炎;C.患者,女性,48岁,过敏性鼻炎10年,哮喘2年伴肺游走性阴影,血嗜酸性粒细胞高,林穿图示肺    嗜酸性粒细胞性血管炎、毛细血管炎。HE

表5-19肺血管炎和肉芽肿病临床和病理特点比较+

【大体】  坏死性结节病样肉芽肿病肺呈多个结节(图5-198A),但结节与坏死均不如Wegener肉芽肿病广泛。

【光镜】  肉芽肿性肺组织炎由成堆的上皮样组织细胞、多核巨细胞和淋巴细胞组成。肉芽肿病变类似于结节病,常沿胸膜、支气管血管束及小叶间隔分布。亦常累及支气管、细支气管黏膜下组织。肉芽肿病变相互融合,病变界限不清,有玻璃样变。肉芽肿中心可见凝固性坏死灶,亦可表现为较大的地图样梗死样坏死区(图5-198BC)。另外,坏死性结节病样肉芽肿病有肌性动脉和静脉血管炎,表现为mi管壁内有坏死性上皮样肉芽肿。较大的动脉血管有巨细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等单核细胞在血管壁内浸润,形成巨细胞姐管炎(图5-198DE)。此外,在肺内可见闭塞性细支气管炎,伴有肺泡腔内泡沫巨噬细胞聚集等继发改变。在肺门和支气管周围淋巴结有非坏死性结节病样肉芽肿改变。

    图5-198  坏死性结节病样肉芽肿病

A.坏死性结节病样肉芽肿病,肺呈多个结节;B、C.肉芽肿性肺组织炎由成堆的上皮样组织细胞、多核巨细胞和淋巴细胞组成的,肉芽肿病变相互融合,病变界限不清,有玻璃样变,可她凝固性坏死灶;D、E.较大的动脉血管有巨细胞、淋巴细胞、巨嗟细胞  等单核细胞在血管壁内浸润,形成肉芽肿性血管炎。HE    

【鉴别诊断】  诊断坏死性结节病样肉芽肿病首先要除外感染性肉芽肿,如真菌或分枝杆菌感染,需要做组织培养和进行特染(如六胺银或抗酸染色等)仔细寻找病原微生物,有时如果特染找不到病原微生物,还可用分子生物学技术如采用PCR等方法对TB-DNA进行检测。此外,坏死性结节病样肉芽肿病,还要与Wegener肉芽肿病及其他血管炎肉芽肿病相鉴别,见表5-19

4.支气管中心性肉芽肿病(bronchocentric granulomatoSISBCC)    Liebow[240J( 1973)首先描述支气管中心性肉芽肿病。本病的特点是病变开始以支气管和细支气管为中心,形成坏死性肉芽肿性炎,波及支气管周围肺组织。患者有哮喘和非哮喘两种情况。有哮喘的患者多数伴有过敏性支气管肺曲霉菌病(aUergic bronchopulmonary aspergillo-sis)。本病任何年龄均可发病,高峰年龄20 - 30岁。男多于女,男:女=3:2。患者常有发热、慢性咳嗽、哮喘、血嗜酸性粒细胞增高、呼吸困难和胸痛等。胸部X线显示肺孤立的浸润影或肺膨胀不全。

【光镜】  病变主要部位是在支气管和细支气管(图5-199A)。支气管黏腆内,形成上皮样细胞肉芽肿性炎伴多核巨细胞。可见支气管和支气管壁和黏膜被肉芽肿破坏,由固缩核、细胞及核碎片、嗜酸性颗粒物聚集而呈局灶性坏死(图5-199B)。坏死区银染色可见散在真菌菌丝。支气管周肺组织有嗜酸性粒细胞浸润伴浆细胞、淋巴细胞、组织细胞和分散多核巨细胞,肺泡腔有渗出性炎症改变。有些病例支气管壁弹力纤维被破坏,但血管炎不明显。严重病例可见支气管旁血管炎,但无纤维素样坏死。累及大支气管(含软骨)管壁会引起软骨炎。伴有哮喘者其组织内可见嗜酸性粒细胞浸润、支气管黏液阻塞、嗜酸性肺炎、渗出性细支气管炎和慢性细支气管炎等病变。非哮喘性支气管中心性肉芽肿病病例,支气管中心性肉芽肿病常含许多中性粒细胞和坏死物质,大支气管内不含嗜酸性粒细胞的黏液栓和无嗜酸性肺炎改变,从病理形态角度更要仔细对组织切片进行检查,寻找病原菌。BCG可伴发滤泡性细支气管炎和细支气管周淋巴增生、间质性肺炎,间质有浆细胞淋巴细胞浸润,肺泡腔内有泡沫巨噬细胞、肺泡腔内机化等阻塞性肺炎改变。

    图5-199支气管中心性肉芽肿病

A.病变主要位于细支气管;B.支气管黏膜上皮下,形成上皮样细胞肉芽肿性炎,黏膜被肉芽肿破坏、可见嗜酸性颢粒物聚集的局灶性坏死HE

【鉴别诊断】  支气管中心性肉芽肿病要与感染性肉芽肿疾病鉴别,根据病变的组织结构、病变分布等来鉴别。此外,要与Wegener肉芽肿病,坏死性结节病样肉芽肿病等鉴别(见表5-19)。临床亦有少数病例报道支气管中心性肉芽肿病伴有类风湿关节炎、类风湿性脊椎炎等。

(四)嗜酸性肉芽肿病

1.肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症  肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症( pulmonary Langerhans cell histiocytosisPLCH)亦称肺组织细胞增生症X( pulmonary histiocytosis XPHX)、肺朗格汉斯细胞肉芽肿病(pulmonary Langerhanscell granulomatosis)或肺嗜酸性肉芽肿(pulmonary eosino-philic  granuloma),它是一种目前原因不清的肺间质病变,其特点是Langerhans细胞瘤性增生。患者最常见的症状是咳嗽、呼吸困难、胸痛、发热、咯血以及消瘦等。Howarth(1999)报道314例朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者,随访1个月- 47.5年。发病年龄2个月- 83岁,其中死亡28/314.多系统受累96/314,单独肺受累87/3143例不吸烟,单独骨受累87/314,治疗存活111/314X线及高分辨CT( HRCT)示:早期双侧多个边界模糊的小结节影,有囊性变;晚期结节影消失代之为壁厚薄不等的囊性变。

【大体】病变位于肺外周部,卵圆及不规则形灰白色结节,结节直径通常小于lcm,偶尔见结节直径大于2cm

【光镜】  依据疾病发展过程,组织形态改变分为早期病变(富细胞病变)、增生病变和纤维化病变。早期病变:病灶局部由Langerhans细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和少量中性粒细胞组成的肉芽肿改变,呈结节样,周边呈星芒状伸向周围肺组织(图5-200A),Langerhans细胞在HE染色切片中,细胞核较大或中等大小,淡染,具有核沟和核仁,细胞浆淡粉染,细胞界限不明显(图5-200B)。结节病变嗜酸性粒细胞明显增多,可形成嗜酸性脓肿。偶尔可见结节呈囊性改变,囊性区无坏死,形成囊性改变原因不清。在不同病例,甚至在同一病例Langerhans细胞大小、形状和分布不尽相同。细胞浸润通常局限围绕小气道和细支气管,形成呼吸细支气管、小气道间质受累,在小血管壁和细支气管及细支气管腔可见Langerhans细胞和其他炎细胞聚集。增生病变:病变部位的间质和肺泡内纤维化,并伴有慢性炎细胞浸润,肺泡上皮增生,此时Langerhans细胞数量减少,最后病变尤其在肺膜表面有修复瘢痕结节形成(图5-200C)。纤维化病变:病变肉芽肿改变消失,找不到朗格汉斯纲胞结节,由肺间质纤维化替代。在间质纤维化区以外,有肺气肿、肺大疱,甚至伴有蜂窝肺形成,同时也可见闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎改变。应当提及的是,在同一患者的肺活检中,可以同时有以上三种病变,它是同一疾病的不同发展阶段。

诊断肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症,首要的是寻找肺间质大量聚集的Langerhans细胞结节。多数Langerhans细胞与嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等混合存在,免疫组化染色(甲醛溶液固定,石蜡包埋组织)S-IOO蛋白及CDlaLangerhans细胞呈阳性表达(图5-200D)。虽然在其他肺疾病,如特发性肺纤维化亦可见散在为数不多的S-100阳性细胞,但它并不像PLCH那样在肺间质有大量Langerhans细胞和混有嗜酸性粒细胞及其他炎细胞形成的结节。此外,Langerhans细胞特异性的标记物为OKT6抗原(需用冷冻切片)。电镜观察Langerhans细胞有沟状核,以及细胞质内可见单一棒状和网球拍形颗粒。

    图5-200肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症

A.PLCH结节性病变呈星芒状伸向周围肺组织;B.由Langerhans细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和少量中性粒缃胞组成的肉芽肿改变;C.在肺膜下有修复瘢痕结节形成,病变局部间质纤维化,间质炎症伴有肺气肿、肺大疱,HE;D.免疫组化CDla反    直阳性(Langerhans细胞胞浆呈棕黄色)   

【鉴别诊断】  肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症需与特发性肺纤维化、慢性嗜酸性肺炎以及任何局灶性结节性间质病变相鉴别。PLCHIangerhans细胞浸润在肺间质,而脱屑性间质性肺炎( DIP)中肺泡腔内有吞噬细胞聚集:慢性嗜酸性肺炎,肺泡腔内嗜酸性粒细胞聚集。PLCH病变周围可有脱屑性间质性肺炎样改变,即在肺泡腔内有吞噬细胞聚集,这可能是由于PLCH患者绝大多数与吸烟者有关。吸烟者细支气管炎的特点是细支气管周围肺泡腔内巨噬细胞聚集。晚期PLCH患者病变的纤维化与晚期IPF和晚期肺间质病变有时很难鉴别。只能从Langerhans细胞数量的多少、分布情况(前述)以及纤维化病灶边缘呈星芒状向周围延伸等进行鉴别。Khoor(2001)2481报道PICH呈孤立结节病变,与其他肺孤立结节病变从病理组织学鉴别不难。

PLCH在儿童罕见,文献报道一例出生3周的患儿。全身性组织细胞增生症X的儿童患者23% -500/e累及肺,预后差,其形态学表现与PLCH相似。全身性组织细胞增生症X的病因尚不明确,其中40-/0  -15%有骨受累。还有报道PICH合并恶性肿瘤包括肺癌或淋巴瘤。

2.寄生虫性肉芽肿及寄生虫痫

(l)肺血吸虫(pulmonary schistosomiasis):血吸虫的尾蚴接触人体侵入皮肤,脱去尾部变为幼虫,幼虫进入小血管和淋巴管,随血流经右心、肺动脉到达肺部毛细JnL管,而后幼虫到达门脉系统寄生和发育为成虫。由于血吸虫的幼虫、成虫或虫卵在肺内沉积,引起肺脏的炎症、肉芽肿、脓肿而称为肺血吸虫病。

临床主要表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、哮喘或胸痛等症状,严重的可引起闭塞性肺小动脉炎,导致肺动脉高压乃至心力衰竭。

【光镜】幼虫在肺内可引起以肺组织充血、出血和嗜酸性粒细胞浸润为主的渗出性炎症(过敏性肺炎)。虫卵周围有上皮样细胞及胶原围绕,可有纤维化、钙盐沉积。可形成肉芽肿,肉芽肿由上皮样细胞和多核巨细胞构成,与结核结节相似。虫卵寄宿在肺小血管内(图5-201),可诱发肉芽肿性炎,小动脉内膜增厚引起动脉阻塞或动脉瘤样扩张及丛状动脉病变,可引起肺动脉高压。偶见肺血管腔内成虫虫体。

 (2)肺吸虫(pulmonary paragonimiasis):又称pulmonary distomiasis,肺吸虫虫卵在水中发育成毛蚴进入螺类(第一中间宿主),在其内发育形成尾蚴,尾蚴侵入蜊蛄、蟹类(第二中间寤主)发育成囊蚴。人生食带囊蚴的蜊蛄或蟹类而感染。囊蚴在人体内经消化囊壁破裂,幼虫穿过肠壁进入腹腔,游走于内脏之间或组织(肝脏),尔后穿过横膈、胸膜腔进入肺脏。虫体侵入人体,潜伏期长短不一,多数在一年内发病,起病缓慢,有轻度发热,盗汗,乏力,咳嗽,咳棕红色果酱样痰,胸痛,血嗜酸性粒细胞升高等。肺吸虫病不仅累及肺脏,亦可累及腹腔脏器(如肝脏)、神经系统、皮肤等,产生相应病变与体征。

图5-201  肺小血管内血吸虫虫卵聚集,部分有退变HE

【光镜】  虫体移行所到肺组织常发生在接近较大细支气管或支气管间质,引起局部组织出血和嗜酸性和中性粒细胞渗出性炎,其中可见虫体。由于虫体穿行可以形成多个囊,直径通常为IScm。囊壁由纤维组织和肉芽组织及嗜酸性粒细胞浸润,中间为坏死组织,有嗜伊红无结构物、Charcot-Leyden结晶和虫卵(图5-202A),有时可见幼虫或成虫。囊之间有“隧道”穿通(图5-202B)。当囊破到细支气管或支气管,内容物可以咳出。其坏死的内容物亦可经气道播散引起支气管肺炎。囊内容物经气道排出,囊壁塌陷,最后成为纤维组织瘢痕。

【鉴别诊断】  应与肺结核、肺炎、支气管扩张等鉴别。茌能够找到虫体与虫卵的病例,不难诊断。如果没有找到虫体或虫卵,根据病变的多囊性,并有“隧道”相通及大量含嗜酸性细胞的肉芽肿或脓肿,应怀疑此病。要结合临床,询问病史和做血及免疫学检查等实验室检查。

(3)肺棘球蚴病(echinococcosis):肺棘球蚴病亦称肺包虫病( hydatid disease),它是由细粒棘球绦虫或多房棘球绦虫的幼虫,在人肺内寄生而引起的一种人畜共患的寄生虫病。由于人密切接触狗或羊或饮食不洁,误食带虫卵食物而感染,多发生在牧区。本病潜伏期长,常在感染5年以后发病,有的甚至更长。早期无症状,常由常规查体时发现,一般出现的症状为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。有的患者有发热、乏力、食欲减退、荨麻疹、哮喘等症状和体征。X线示:肺部单发或多发圆形、椭圆形影,边缘清晰,密度均匀。较大囊肿可呈分叶或为多环状。巨大囊肿可压迫纵隔移位,横膈下移等。

【光镜】囊状体分为内外两层,内层为胚层,又称生发层,能产生育囊、原头(蚴)节(图5-203)和子囊;外层为角质层,质脆,易破。育囊、原头(蚴)节及子囊可脱落到囊液内,囊破裂原头(蚴)节可到肺泡腔内。                          

图5-202肺吸虫

A.肺吸虫囊壁由纤维组织和肉芽组织构成,可见坏死及肺吸虫虫卵;B.虫体穿行可以形成囊(“隧道”)囊壁由肉芽组织组成,中心为嗜伊红无结构物的坏死组织。HE

图5-203

患者女性,26岁.4个月前患肝包囊虫病行手术后,右肺下叶背段团状阴影,无呼吸系统症状。手术切除的膜状囊皮样软组织。图示囊壁(角    皮层)内,可见原头(蚴)节。HE

 (4)肺蛔虫感染(roundworm):蛔虫幼虫在发育过程中经过血流到达肺部毛细血管,穿过血管壁达肺泡,在肺泡腔内停留,尔后沿细支气管、支气管、气管达咽部随痰咳出或吞咽进入肠道,而在肠内寄生。一般蛔虫感染轻微时,其临床无明显症状。当严重感染时临床表现为支气管炎、哮喘等。如果机体抵抗力下降,感染量大,大量幼虫在体内播散,造成支气管、肺严重损伤,可导致死亡。

【光镜】蛔虫的幼虫、成虫及虫卵在肺中均可引起以嗜酸性粒细胞浸润为主的炎症或肉芽肿形成。肺泡腔及支气管渗出性炎症,以嗜酸性粒细胞浸润为主,支气管腔内大量分泌物,可出现支气管痉挛。幼虫穿过毛细血管、肺泡,除引起炎症反应外,还可引起出血。经细支气管、支气管、咽喉部分,引起相应的支气管炎、支气管肺炎、喉炎等。劝虫进入胸腔可引起胸腔积液和脓胸。

北京协和医院曾有一例13岁女性儿童临床严重感染蛔虫幼虫。尸检大体:两肺极度膨胀,肺膜下散在暗红色小瘀斑,直径0.3 -0. 4cm,支气管内可见黄色黏稠液,切面有泡沫状液体溢出,左肺下后有一直径3cm暗红色发实区,两肺广泛肺气肿。显微镜下:肺膜充血水肿,大量嗜酸性粒细胞浸润。肺泡腔扩大充满大量水肿液或多量嗜酸性粒细胞、吞噬细胞及成片出血。肺间质充血,大量嗜酸性粒细胞浸润。支气管壁充血,大量嗜酸性粒细胞浸润,支气管管腔内脓液主要以嗜酸性粒细胞为主。肺泡腔及细支气管腔内脓液中有蛔虫幼虫断面。

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