第四节 脱髓鞘病

中枢神经系统原发性脱髓鞘病大致可以分为；

1．急性播散性静脉周围性脑脊髓炎( ADPE)

    (1)经典型：急性播散性脑脊髓炎(ADE)

    (2)超急性型：急性出血性白质脑病(AHLE)

2．多发性硬化( MS)

    经典型( Charcot type)

    (1)急性型(Marburg type)

    (2)弥漫型脑硬化(Schilder type)

    (3)同心圆性硬化(Balo type)

    (4)视神经脊髓炎(DeviC type)

    (5)急性播散性脑脊髓炎

详述如下：

1.急性播散性脑脊髓炎( acute disseminated encephalomyelitis，ADE)  

病因：一般有注射疫苗的历史，大约2周后出现发热、头痛以及脑脊髓受损的症状，发病机制多认为是过敏反应，因此文献中又诊断为感染后或疫苗后脑脊髓炎。      

病理改变：肉眼观察，脑除了充血和肿胀以外，一般无异常，在脑的切面上可见有散在小片无色病灶。

光镜下软脑膜和脑组织内小静脉周围有小数淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，突出的改变是脑和脊髓的小静脉周围有脱髓鞘，髓鞘染色尤为明显，此外，轴索也可以有不同程度的改变，同时见有胶质增生。

2．急性出血性白质脑炎( acute hemorrhagic leucoencephalitis)  发病急骤常伴发热，很快进入昏迷，几天内死亡，发病过程中并无感染或注射疫苗的病史，估计是过度过敏所致，即超急性病变，病变主要分布在脑白质内，布满多数点状出血，对称性分布，有时融合，脑组织充血，水肿。光镜下小血管壁坏死，伴有出血和纤维蛋白渗出，或可见有中性多形核白细胞和单核细胞浸润。

3．多发性硬化( multiple sclerosis，MS)  临床上是以恶化和缓解交替进行为特征的神经科疾病，大约10%的病例症状出现后呈进行性发展的病程。即所谓的原发性进行性多发性硬化，其病理基础是神经系统内出现系列发展过程的多灶性病变，特点是髓鞘脱失、轴索相对保存，炎症反应、胶质增生和程度不一的髓鞘再生。

多数学者认为是免疫介导的变态和温带反应性疾病，全球发病的地区多分布在亚热带，环境影响也可能是一个发病因素，也有学者认为是病毒感染。病理改变，脑和脊髓的新鲜标本，大多看不出什么异常，仅有一部分病例软脑膜稍增厚，病程长的病例可以见到大脑半球、脑干、脊髓和视神经的萎缩，在脑的切面上，两侧脑室旁的白质内可见有多数斑块状病灶，轮廓清楚，形状不规则浅灰色，半透明，大多数斑块直径2~ 10mm，有些斑块侵及大脑皮层、丘脑、基底节、脊髓的中央灰质，不少病例侵犯一侧或两侧视神经和视交叉，表现为分散的或是融合的斑块。光镜下，多发性硬化斑块基本上是脱髓鞘病变，在活动性慢性斑块中可以见到髓鞘的进行性破坏，在斑块的边缘上可以见有吞噬脂质的巨噬细胞，在一些亚急性斑块病变中星形细胞中可以见到PAS阳性的、髓鞘阳性的髓鞘破坏产物。此外，在斑块病变的边缘可见星形细胞增生和少突胶质细胞增多，在一些髓鞘再生的斑块中，髓鞘的浅染表现为传统文献中说的“影斑”，或是由于髓鞘数量的减少，而显苍白染色，即是传统文献中说的“亮斑”。斑块病变中除了遏止的或不完全的脱髓鞘以外，在光镜和电镜下显示髓鞘再生。在一些静止的慢性斑块中则见斑块内细胞甚少，斑块内见不到新鲜的髓鞘破坏，轴索大多是正常，不过定量检测显示仍有轴索减少。急性多发性硬化的新生斑块中细胞多，大量巨噬细胞吞噬髓鞘，伴有增生的星形细胞、组织疏松、水肿和血管周围的淋巴细胞套。在多发性硬化的斑块中还可见异常的髓鞘再生（图18-17、图18 -18）。

图18 -17胼胝体和左颞脑内多发性硬化病灶

图18-18  多发性硬化病灶内髓鞘脱失

             LFB染色    低倍

Kepes等人提出肿块样脱髓鞘病变(tumefactive demyelinating lesion)。作者近年来也已诊断10多个病例，大脑半球白质内脱髓鞘病灶呈现占位性“肿瘤”伴有明显的肿块效应，水肿和血脑屏障的破坏，经CT或MRI检查由于注射对比剂出现弥漫的或是半环状增强，结果误诊为脑肿瘤做了开颅手术，这类病变的组织内见有髓鞘脱失，大量泡沫含脂质的巨噬细胞浸润( CD68+)，血管周围的淋巴细胞套（大多是T淋巴细胞），少数浆细胞和星形细胞反应性增生。病变组织内还可见不典型的核分裂象（有的文献中又名Creutzfeldt细胞）和多核垦形细胞。值得注意的是髓鞘脱失病灶内还保存有轴索。

4．视神经脊髓炎（neuromyelitis optica）  又名Devic型多发性硬化，患者出现急性严重脊髓症状。在这之前或是后来出现严重的而且常是双侧的视神经病变，病理基础是髓鞘脱失。首都医科大学宣武医院就有一个35岁女性病例生前诊断视神经脊髓炎，死后解剖确定诊断此病，病变主要在脊髓和视神经，脊髓的病变常是连续侵犯几个节段，多见于侵犯上胸段脊髓，该脊髓明显肿胀和软化。光镜下组织坏死，斑点状或是融合成大片，髓鞘脱失，坏死部分神经元和轴索都已经看不到，出现中性多形核白细胞浸润和淋巴细胞套，严重病例中出现小腔，间质成分增生，上行纤维和下行纤维的Wallerian变性，视神经的病变侵犯一侧或两侧视神经，亦然表现为炎细胞浸润，脱髓鞘病变，坏死和囊状形成。

5．同心圆性硬化( neuromyelitis optica)  又名Balo型多发性硬化，作者解剖资料中见有一类似病例，女性，39岁，发病之初出现头晕，恶心，不思饮食，睡眠不好，十余天后精神不正常，发呆，后出现右侧偏瘫高热，昏迷，死后解剖在两侧额、顶、枕深部白质内见有多数影斑状病变，如洋葱层状结构，这些洋葱层状结构实是同心圆性硬化。光镜下同心圆性硬化病变的髓鞘带是保留髓鞘，在髓鞘带间的分解层内则是髓鞘脱失尚存剩余髓鞘的髓球．此外就是星形细胞的增生和肥胖变，以及少突胶质细胞的改变。

6．髓鞘形成障碍的髓鞘病  大多是常染色体隐性遗传或是酶的缺乏，从一开始髓鞘就不能正常形成。

 (1)异然性白质脑病：此病属于全身性脂质沉积症，是由于芳基硫酸脂酶A活性缺失，导致硫酸脑苷脂异常蓄积，蓄积物尤多见于白质内的胶质细胞、末梢神经的神经膜细胞和吞噬细胞中。异常蓄积物表现为异然性，即在甲苯胺蓝染色中一般神经组织呈现蓝色，而蓄积物呈现红色。由于髓鞘形成障碍，出现脑白质营养不良，大片髓鞘缺失。

 (2)亚历山大病：此病是由于胶质纤维酸性蛋白( GFAP)基因变异导致的常染色体隐性遗传性疾病。病理表现为大脑和小脑内广泛的髓鞘缺失并伴有大量的Rosenthal纤维。该纤维是充满了胶质纤维的星形细胞突起。在血管周围、软脑膜下尤为多见，而神经细胞周围很少出现。

 (3)肾上腺脑白质营养不良：多见于小儿，病灶广泛波及大脑半球，还可以见到肾上腺和睾丸大型嗜伊红细胞的出现。本病的基因定位于Xq28，因过氧化物酶的缺失导致了脂肪酸分解能力下降而出现极长链脂肪酸，特别是二十六（烷）酸的增加。

其他的髓鞘形成障碍的髓鞘病，还有球形细胞脑白质营养不良，发生于犹太人婴幼几的常染色体隐性遗传的Canavan病、Cockayne综合征等。