现在小标本的数量在病理科越来越多了，特别是涉及到一些不需要做手术就可以化疗的疾病，如淋巴造血系统肿瘤。“ROSE”是“rapid on-site evaluation”的缩写，“rapid on-site evaluation”为“快速现场评估”之意。如何做到快速现场评估，做事的方式方法很重要。Mesa等人在面对有限的淋巴（瘤）组织标本是如何快速现场评估的呢？他们将所看到的细胞分为五类：①以小细胞为主；②大细胞形态；③大小细胞混合形态；④母细胞样细胞形态；⑤罕见大而多形性细胞形态；

（一）以小淋巴细胞/淋巴样细胞为主

这些病例显示小细胞占绝大多数。在一些研究中，建议小细胞数量占80%以上。在这些标本中，流式细胞分析是最重要的辅助检查，其次是细胞块。

（1）标准的流式细胞分析包括一个全面的低级别B细胞淋巴瘤亚型标记，包括几个分析T细胞亚群的广T细胞标记。

（2）用细胞块做免疫组化时应检测cyclinD1和SOX11来识别CD5阳性的套细胞淋巴瘤。

（3）流式细胞分析显示肿瘤细胞CD10阳性时应诊断为低级别滤泡性淋巴瘤[low-grade FL]；在CD10阴性或可疑的情况下，用细胞块做免疫组化时应检测CD10、BCL6和BCL2，共表达对于诊断滤泡性淋巴瘤很重要。需要注意的是，BCL2在正常T细胞中表达，在良性反应边缘区细胞、许多淋巴瘤以及许多良性和恶性上皮和间质细胞中表达频繁。因此，对BCL2染色的解释仅是滤泡性淋巴瘤生发中心B细胞阳性。

（4）少数SLL/CLL可能不表达CD5，大约10%的套细胞淋巴瘤显示CD5阴性；这些非典型病例的诊断将取决于其他免疫表型和形态学特征（SLL/CLL，在流式细胞CD20和表面免疫球蛋白轻链弱表达和增殖中心的存在，套细胞淋巴瘤显示cyclinD1和SOX11的表达）。

（5）如果细胞块不可用或其他辅助研究不确定，也可以在细胞学涂片中对CCND1、BCL2或BCL6重排进行荧光原位杂交检测，以分别确认套细胞淋巴瘤或滤泡性淋巴瘤的诊断。

（6）与克隆相关的浆细胞比例增加的这类肿瘤的鉴别诊断包括边缘区淋巴瘤和淋巴浆细胞淋巴瘤；这些淋巴瘤在形态学和免疫表型（CD5-/CD10-/CD20+）上重叠，因此需要结合临床表现（如部位、是否有相关的副蛋白血症等）来进行诊断；部分（发生于脾、结内外）边缘区淋巴瘤异常表达CD5；在这种情况下，边缘区淋巴瘤的诊断将取决于其他特征，如单核细胞样B细胞以及较多的浆细胞样[plasmacytic]细胞形态，CD21或CD23染色显示萎缩的生发中心。与纯浆细胞肿瘤相比，这些病例中的浆细胞通常保持CD19和CD45（弱）的表达，CD56为阴性。边缘区淋巴瘤最常见的部位是皮肤和粘膜，其次是脾脏和淋巴结，而淋巴浆细胞淋巴瘤主要发生于骨髓，达97%病例存在MYD88^L265P突变。值得注意的是，在这些淋巴瘤的晚期阶段可能不能进行分类，因为无法确定原发部位，而且边缘区淋巴瘤也可能携有MYD88^L265P突变，而与非IgM副蛋白血症有关的淋巴浆细胞淋巴瘤可能无MYD88^L265P突变。在这些病例中，确定疾病程度、免疫球蛋白相关疾病/并发症（如淀粉样变、管型肾病、冷球蛋白血症、高黏血症）以及是否存在高级别转化具有更大的意义。

（7）细胞块是排除类似低级别淋巴瘤疾病的重要方法，特别是当临床高度提示恶性肿瘤但没有淋巴瘤的典型临床特征时。与低级别淋巴瘤的典型形态类似的疾病包括分化良好的神经内分泌肿瘤、低级别基底细胞癌和小细胞黑色素瘤；用免疫组化方法进行相关标记物检测就可以解决这个问题。

（二）以大细胞为主

这类疾病是指大细胞超过40%的疾病。在这些病例中，如要做荧光原位杂交检测，细胞块和涂片/印片应优先考虑。

（1）这类疾病诊断恶性肿瘤是明显的，然而肿瘤细胞的来源并不总是明显的。丰富的细胞质碎片（淋巴腺体）在淋巴瘤中更常见，但也可能存在于其他肿瘤中，特别是高度恶性肿瘤。流式细胞分析可以提高DLBCL或高级别淋巴瘤的诊断，但由于这些病变常有凋亡/坏死碎片增多而引起非特异性染色，可能不表达或低表达造血标记物和免疫球蛋白轻链，并可能显示谱系错误或异常免疫表型。流式细胞分析阴性不能排除高级别淋巴瘤。

（2）用细胞块做免疫组化可以解决上述问题。用鸡尾酒模式进行广谱角蛋白（上皮标记）、CD43/CD45（淋巴造血标记）和SOX10（黑色素细胞）标记可以诊断大多数疾病。大多数淋巴肿瘤为B细胞来源，免疫组化指标应包括CD3、CD5、CD10、CD20、CD30、cyclinD1、BCL2、BCL6、MUM1、ki-67，原位杂交检测EBER。这组指标可以将DLBCL分为生发中心型和非生发中心型，可以识别套细胞淋巴瘤的多形性亚型[pleomorphic variant]及EBV相关淋巴瘤。

（3）MYC重排淋巴瘤的特点是增值指数高、血清LDH和β2-微球蛋白水平高、临床进展快、易累及中枢神经系统并增加肿瘤溶解综合征的风险。这些淋巴瘤可以表现为DLBCL或BL样的形态。大多数病例显示Ki-67增殖指数为90%或更高，但也有低至30%的报道。

（4）MYC荧光原位杂交不能被MYC免疫组织化学取代，因为大多数研究显示这两种方法之间的相关性不足。

（5）一些作者建议使用MYC免疫组织化学筛选哪些病例需要做MYC荧光原位杂交，MYC阳性的阈值是30%～40%瘤细胞核阳性。如果MYC基因重排阳性，应检测BCL2和BCL6基因来确定是否为双重或三重打击淋巴瘤。

（6）需要注意的是，在多种淋巴瘤/白血病中有MYC重排阳性可能，如套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、SLL/CLL、ALL、浆母细胞性淋巴瘤和浆细胞肿瘤（plasma cell neoplasm）。

（7）缺乏MYC重排但免疫组化显示MYC和BCL2过表达的病例，如果细胞较大，通常称为“双表达DLBCL”，如果细胞表现为Burkitt样形态，则称为“双表达高级别B细胞淋巴瘤”。

（8）MYC和BCL2过表达的常用阈值分别为40%和50%～70%，不考虑染色强度。

（三）大小细胞混合形态

这类疾病中大细胞的比例占到20%～40%。这些疾病做流式细胞分析和细胞块都是必要的。

（1）这类疾病的鉴别诊断通常包括反应性滤泡增生（CD10+/Bcl2-/Bcl6+）、高级别或转化的滤泡性淋巴瘤（CD10+/Bcl2+/Bcl6+）、仅累及部分区域的DLBCL、多形性套细胞淋巴瘤（CD5+/CD20+/cyclinD1+）、SLL的Richter转化（大、小细胞中的CD5+/CD20+/cyclinD1-）和部分非淋巴造血系统肿瘤，尤其是黑色素瘤和高级别神经内分泌肿瘤。

（2）这些病例需要分别仔细评估小细胞和大细胞的表型。

（3）小细胞成分可能是良性反应性T细胞、转化肿瘤的低级别成分（通常背景中的B细胞多于T细胞）或偶然出现的不相关的并发的低级别淋巴瘤，这些淋巴瘤表现出不同的免疫表型（组合性淋巴瘤）。

（四）母细胞样细胞形态

（1）这些病例中大多数细胞核/质比比较高，染色质开放/未成熟[open/immature chromatin]。这种形态是Burkitt淋巴瘤、MYC基因重排高级别B细胞淋巴瘤、母细胞型套细胞淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤/白血病的典型特征。

（2）不幸的是，这种形态也可能是在制片过程中造成的结果。检测的指标应包括CD10、CD20、BCL2、Ki-67和MYC基因。

（3）Burkitt淋巴瘤和MYC基因重排高级别B细胞淋巴瘤核分裂象较多，Ki-67达90%以上。（4）最近研究发现部分典型Burkitt淋巴瘤和MYC基因重排阴性Burkitt样淋巴瘤有11q（重复、倒置、缺失）异常，可用FISH法检测MLL/11q23/KMT2A重排来确定其是否有异常。

（5）考虑淋巴母细胞淋巴瘤应加做CD34、TdT和B细胞（CD19、CD22、PAX5、CD79a）及T细胞标记物（CD3）来区分是B还是T淋巴母细胞淋巴瘤。

（6）CD5+/CD20+/cyclinD1+应考虑为母细胞型套细胞淋巴瘤。

（7）母细胞和cyclinD1均阴性应归为非特指高级别B细胞淋巴瘤。

（8）在B细胞及T细胞标记物均阴性情况下，应加做髓系（髓过氧化物酶、溶菌酶）和母细胞浆细胞样树突状细胞标记物（CD4、CD56、CD123、TCL1），特别是在黏膜与皮肤病变中。（9）对于核分裂象较多的病例，应排除高级别神经内分泌癌（小细胞，Merkel）的可能；中度核分裂象的病例应排除非角化/基底样鳞状细胞癌、神经内分泌肿瘤和黑色素瘤的可能。

（五）少见大而多形性细胞形态

这类疾病流式细胞分析是阴性的，细胞块也是难以诊断的。需要有代表性的空芯穿刺或切除活检标本来进行诊断。

（1）鉴别诊断包括病毒感染、免疫功能低下的淋巴增生性疾病、经典型霍奇金淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤、富含T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和部分非淋巴造血系统肿瘤。

（2）考虑淋巴造血系统肿瘤时，应做的指标包括CD3、CD15、CD20、CD30、CD43、 CD45、PAX5、ALK和EBV（原位杂交），目的是确定大而多形性细胞的免疫表型。

（3）在评估时应考虑到背景中的良性细胞对一些标记物（CD3/CD43，T细胞；CD15，粒细胞和单核细胞；CD20/PAX5，B细胞；CD30，活化白细胞；CD45，所有白细胞）会呈阳性。

（4）一个ALK阳性的病例如果全B和全T标记物均阴性，应加做浆细胞标记物（CD38、CD138和 MUM1），如浆细胞标记物阳性则可能是ALK阳性大B细胞淋巴瘤。

（5）富含T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤是CD20+/PAX5+/CD30-/CD45+/EBV-。富含T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤的背景中反应性T细胞比较多，而结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的背景中反应性B细胞比较多。

参考文献：

Diagnosis of Lymphoid Lesions in Limited Samples：A Guide for the General Surgical Pathologist,

Cytopathologist, and Cytotechnologist. Am J Clin Pathol,2018,150:471-484

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