[导读] 首先感谢罗丕福老师的精彩讲课！罗老师把我黏液表皮样癌（Mucoepidermoid Carcinoma，MEC）放在第一个疾病有点受宠若惊，借着博文巜腮腺组织内的一次深度旅行》的学习思路，查阅相关资料，我也对自己有了一个更加全面的认识。

网友：您这么受人关注，您的发病率有多高？

MEC：我是儿童和成人最常见的唾液腺恶性肿瘤，也是儿童最常见的肺部原发性肿瘤。有文献报道，我占所有肺部恶性肿瘤的0．1％～0．2％。我之所以受关注，并不是因为我的发病率比胃癌等发病率还高，而是我在唾液腺恶性肿瘤中出现的机会较多，是不是我有点名不副实呢。我也希望病人如果患有恶性肿瘤，不是胰腺癌、肝癌之类的预后差肿瘤，而是我黏液表皮样癌（患者大多为低级别肿瘤，预后非常好）。

网友：您这么受欢迎，一定见多识广，您常去哪里旅游呢？

MEC：我最常去的地方是腮腺，那地方民风纯朴、四季如春（因为腮腺是纯浆液性腺体）。淋巴结、胸腺、皮肤和甲状腺等地方也会去度度假。其实我和其他肿瘤（如横纹肌肉瘤）一样，身体很多部位都可发生。

网友：病理医生都想在显微镜下一睹您的风采，您简单描述一下自己。

MEC：好的，我主要由产生黏液的柱状上皮、表皮样细胞和界于两者之间的基底细胞样中间型细胞组成。显微镜下的形态在大体形态上可反应出来，低级别肿瘤界限尚清，切面灰白灰黄色，可见大小不等的囊腔，内含黏液，质偏软。高级别肿瘤界限不清，切面呈实性，质偏硬。

网友：大家在显微镜下看了您的组织学结构后还觉得有些把握不准，尤其是对那些活检的小标本，还有什么方法可以认识您呢？

MEC：如果仅凭组织形态学确实难以诊断时，可以做一些免疫组化来与其他肿瘤鉴别，但要合理使用抗体，不能撒网捞鱼，否则可能会被误导。有作者对55例肺原发MEC（PMC）进行免疫组化检测，55例PMC中部分表皮样细胞及中间型细胞CK5/6、P63均阳性，P40阳性52例，产生黏液的细胞均不表达CK5/6、P63和P40。

网友：那您需要和哪些疾病进行鉴别呢？

MEC：比如良性淋巴上皮病变、坏死性涎腺化生、多形性腺瘤、腺样囊性癌、鳞状细胞癌、分泌黏液的腺癌（发生肺时）等。

网友：您是儿童最常见的肺部原发性肿瘤，这与发生在涎腺时有何异同？

MEC：肺与涎腺的黏液表皮样癌具有相同的组织起源及相似的形态特征，但它们的组织学分级不同，头颈部黏液表皮样癌采用三级分类法，WHO（2015）版肺肿瘤分类将肺原发MEC分为低级别和高级别。

主持人：感谢黏液表皮样癌为网友答疑解惑，由于时间关系，需要更进一步了解黏液表皮样癌的网友们可以查阅相关文献及书籍。

重要参考文献：

［1］肺原发黏液表皮样癌的临床病理特点及其表皮生长因子受体基因突变情况．中华病理学杂志，2016，45（9）．

［2］颈部淋巴结黏液表皮样癌．临床与实验病理学杂志，2009，25（1）．

上图中的文字为：Focal spindle cell growth and oncocytic change are uncommon patterns observed in some mucoepidermoid carcinomas (see Fig. 7-85, B). The rare oncocytic variant (oncocytes accounting for >60% of the cell population) can potentially be confused with oncocytoma or oncocytic carcinoma (Fig. 7-86).   The sclerosing variant shows prominent central keloid-like sclerosis and lymphoid infiltrate at the periphery. Because of the paucity of tumor islands, which are often confined to the peripheral zone, this variant may be mistaken for an inflammatory lesion.   Sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia is characterized by tumor islands dispersed in a sclerotic stroma densely infiltrated by chronic inflammatory cells and eosinophils. Most tumor cells have a squamoid appearance, and focal keratinization can be present.

涎腺病变分为肿瘤性和非肿瘤性，根据病因可进一步分类（表1）。根据患者年龄可缩小鉴别诊断的范围。脉管源性病变常发生于1岁以内的婴儿，而实体肿瘤多发生于年龄更大的儿童。炎症性病变起病通常较快，肿瘤性和先天性疾病则发病比较隐匿。患处压痛常与炎症性疾病有关。长期、实性、无痛、界限清楚的病变应彻底检查。影像学如超声、计算机断层扫描、核磁共振成像，年龄较大的儿童也可做细针穿刺。一篇大宗文献回顾性分析了涎腺疾病9993例，其中儿童病例430例，占4.3%。这430例儿童病例中262例为非肿瘤性病变，其他168例为肿瘤。本文综述了儿童涎腺的肿瘤性病变，特别是恶性上皮性肿瘤（图5来源于作者，其余图片来源于文献）。

表1 涎腺疾病类型 

（1）多形性腺瘤

多形性腺瘤占涎腺上皮性肿瘤的一半左右，占涎腺良性上皮性肿瘤的90%以上。研究表明，大多数（62%）多形性腺瘤发生于腮腺，其余部位是下颌下腺（26%）和较小的涎腺（12%）。男性和女性的比例约为1.4:1。典型表现是一种生长缓慢、无痛实性肿块，平均持续时间约12个月。CT可见小钙化灶，在T2加权图像上通常非常明亮，显示均匀或非均匀增强（图1）。大体检查，多形性腺瘤境界清楚，分叶状，表面光滑。典型的组织学为黏液样软骨基质中见上皮/肌上皮细胞（图2）。多形性腺瘤主要有以下结构：由矮柱状或立方状腺上皮构成的双层腺管样结构，内层由腺上皮围绕，外层由肌上皮细胞组成；肿瘤性肌上皮呈浆细胞样、梭形细胞、透明肌上皮细胞和上皮样细胞形态；黏液样组织细胞呈星形或梭形，疏松排列，软骨样组织类似透明软骨，胞浆呈空泡状。细胞和间质组织的比例与肿瘤的侵袭性无关。根据病变的位置，腮腺多形性腺瘤的首选治疗包括腮腺浅叶切除术或全腮腺切除术。这种方法使肿瘤治愈率达95%，相比之下，病灶剜除术使肿瘤复发的风险接近43%。虽然多形性腺瘤是良性肿瘤，但有恶性转化潜能，癌的发生率估计为6.2%。未治疗的患者恶性转化的风险与时间有关，第一个5年大约为1.5%，病变时间超过15年，恶性转化的发生率为9.5%。但在儿童病例中，多形性腺瘤癌变的发生率非常低，仅有数例报道。预期寿命延长，再加上最初切除后30年复发的记录，增加了儿童病例的复发风险，因此长期随访是非常有必要的。

图1  腮腺多形性腺瘤的影像学：（A）肿块位于腮腺浅叶，在T1WI上相对于腮腺组织呈低信号（长箭头），右侧下颌静脉呈流空信号（短箭头）；（B）轴位T1WI压脂增强示肿瘤呈不均质强化（箭头）；（C）在轴位快速自旋回波反转恢复序列中，肿瘤（箭头）呈明显高信号。

图2  腮腺多形性腺瘤病理检查：（A）不规则球形肿瘤，与周围软组织界限清楚，切面灰白黏液样；（B）组织形态学表现为腺管状结构和明显的黏液样基质。

（2）黏液表皮样癌

黏液表皮样癌是成人和儿童最常见的原发性涎腺恶性肿瘤，占儿童涎腺恶性肿瘤的60%以上。大体肿块光滑，常为囊性肿块，呈黄褐色、白色或粉红色，边界清楚表面光滑。肿瘤由表皮细胞、黏液分泌细胞和中间细胞组成（图3）。显微镜下的形态在大体形态上可反应出来，低级别肿瘤界限尚清，切面灰白灰黄色，可见大小不等的囊腔，内含黏液，质偏软。高级别肿瘤界限不清，切面呈实性，质偏硬。需要注意的是，肺与涎腺的黏液表皮样癌具有相同的组织起源及相似的形态特征，但它们的组织学分级不同。头颈部黏液表皮样癌采用三级分类法（高分化肿瘤的黏液细胞占50%以上，低分化者主要由表皮细胞和中间细胞构成，黏液细胞不足10%，中分化者三种细胞大致相等，WHO2005版），WHO（2015年）肺肿瘤分类将肺原发MEC分为低级别和高级别。儿童涎腺黏液表皮样癌多为低级别（76%），约10%为高级别。低级别的黏液表皮样癌5年生存率达92%以上，高级别则不到43%，中间级别约为80%。

图3  黏液表皮样癌形态学：（A）囊腔内含黏液和粘蛋白；（B）可见分化良好的鳞状上皮。

（3）腺泡细胞癌

腺泡细胞癌约占所有恶性涎腺肿瘤的10%，占腮腺的9%～17%，占下颌下腺的1%～4%，

占小涎腺的1%～3%。三分之一的患者有疼痛感，多达10%的患者有面神经麻痹。颈部转移最常见，其次是肺和骨。大体表现多为境界清楚的单个结节，肿瘤质地从硬到软，切面实性或囊性/囊实性。组织学表现为实体型，微囊型，乳头囊状型和滤泡型结构。肿瘤由腺泡样细胞、润管样细胞、空泡样细胞、透明细胞和非特异性腺样细胞构成。腺泡细胞内含微嗜碱性酶原颗粒，核小偏位（图4）。腺泡细胞癌是与年龄无关的所有涎腺恶性肿瘤中无瘤期最长，预后最佳的疾病，10年相对存活率为85%～88%。

图4  腺泡细胞癌形态学：（A）微囊状结构，细胞无序排列；（B）腺泡细胞胞质嗜碱性。

（4）腺样囊性癌

腺样囊性癌占成人涎腺恶性肿瘤的20%-30%，占儿童涎腺恶性肿瘤的8%。腺样囊性癌在成人多发生于小涎腺(36%)或下颌下腺(27%)，在儿童几乎均发生于腮腺。腺样囊性癌表现为缓慢生长的肿块，但有侵犯神经的可能（肿块越大发生率越高），40%患儿可有疼痛和麻木感，10%患者有远处转移（常见部位是肺）。大体检查肿瘤无包膜，与周围组织境界不清，切面肿瘤灰白色，以实性为主，可见透明、出血及囊性变区。镜下肿瘤细胞巢内可见筛孔样囊性腔隙结构，囊内含有淡嗜碱性黏液，阿尔新蓝及PAS染色阳性。细胞学特征见图5。

（图5）细针穿刺：腺样囊性癌又称圆柱瘤型腺癌，涂片可见透明蛋白圆柱体，或表现为菊形团或腺样结构，其中可见黏液物质。典型结构为猩红色无结构性黏液球团或透明黏液球团。

（5）涎腺母细胞瘤

涎腺母细胞瘤比较少见，目前文献报道约50例。涎腺母细胞瘤通常在产前或出生后不久就能发现，约75%的病例来自腮腺，男女比例约为2:1。大多数患者表现为腮腺或下颌的无痛性肿块，较大肿瘤可伴有皮肤坏死和面神经麻痹。活检诊断时要排除横纹肌肉瘤等，涎腺母细胞瘤的典型形态学表现为原始的基底细胞样上皮细胞组成的岛状结构，由纤维或纤维黏液间质分隔（图6A）。瘤细胞胞质少，核圆形或卵圆形，核仁可见，染色质细腻。涎腺母细胞瘤表达CK（图6B）、S-100、vimentin,SMA和P63。

图6  涎腺母细胞瘤组织学表现：（A）HE染色；（B）CK19阳性表达。

文献来源：Lennon, et al. Disorders and Tumors of he Salivary Glands in Children. Otolaryngol Clin N Am, 48 (2015) 153–173

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