由一例环状肉芽肿引发的胡思乱想

导读：某种组织病理形态学（如肉芽肿样结构）在很多疾病中都可能出现，我们需要有丰富的理论知识才能做出正确诊断。对于初学者来说，笔者认为从认识某种疾病（如环状肉芽肿）开始做铺展，对应该与之鉴别的疾病进行学习，然后形成一种学习模式，认清自己的前进方向，进行系统学习。

环状肉芽肿

我们先看看《病理学》教科书上所写的肉芽肿性炎的常见类型：感染性肉芽肿（结核病、麻风病、猫抓病、梅毒）、异物性肉芽肿（手术缝线、石棉、滑石粉、隆乳术的填充物等引起的肉芽肿性病变）和原因不明的肉芽肿（如结节病肉芽肿）。

环状肉芽肿属于哪类呢？查阅书籍，环状肉芽肿是一种病因不明的良性肉芽肿性病变；通常好发于儿童和年轻人，女性较男性多见【摘自：回允中主译的第2版《外科病理鉴别诊断学》】；病理组织学改变有：胶原纤维有大小不等的灶状渐进性坏死，即坏死、变性和正常胶原纤维混杂存在，特别是在坏死周边部，中心部常为较彻底纤维样或凝固性坏死，呈无结构或颗粒状物质，周边部有组织细胞、纤维母细胞及上皮样细胞构成栅栏状排列，形成肉芽肿结构【摘自：第3版《诊断病理学》】。笔者最喜欢国外书籍里的段落是“提要”或“精华与陷阱”，正是“提要”里写到“将上皮样肉瘤误诊为环状肉芽肿是一个尽人皆知的诊断陷阱，反之亦然”【摘自：回允中主译的第2版《外科病理鉴别诊断学》】让我去寻找“上皮样肉瘤”的有关内容。在这里还有一个分支，即其他疾病（如类风湿性结节）与环状肉芽肿的鉴别，病史和其他实验室检查很重要。

上皮样肉瘤

上皮样肉瘤临床上分为经典型（远端型）和近端型两种亚型，经典型多见于青少年，近端型上皮样肉瘤平均发病年龄为40岁，稍大于经典型。经典型上皮样肉瘤特征性形成多个肉芽肿样结节（是李鬼，不是李逵），边界较清楚，形状不规则。看到肉芽肿样结节有真假之分，让笔者想到了菊形团样结构也有真假之分。因此，具有菊形团样结构的疾病列入了今后的学习计划中。有时计划赶不上变化，每当我们想到一些问题时应该用专门的笔记本记录下来，以免在变化中遗忘了。言归正传，不管是经典型还是近端型上皮样肉瘤均有时可见横纹肌样瘤细胞【摘自：第3版《诊断病理学》】。

大家都猜到了，横纹肌样瘤是我下一个要看的疾病。插播一下，除了横纹肌样瘤，上皮样肉瘤还需与滑膜肉瘤、上皮样血管内皮瘤、纤维肉瘤、上皮样恶性周围神经鞘瘤、血管肉瘤、肉瘤样癌、纤维瘤病、黑色素瘤和未分化癌等鉴别。

横纹肌样瘤

肾外与肾内横纹肌样瘤相比，其发病年龄范围较广，可发生于成人，但仍以婴幼儿和儿童最多见，平均发病年龄为4.4岁。肿瘤细胞弥漫侵袭性生长，可见PAS阳性的球形毛玻璃样包涵体。

一个好汉三个帮，形态学难以诊断时，要结合免疫组化/特殊染色、分子遗传学和包括影像学、实验室检查在内的临床信息进行诊断。在横纹肌样瘤中INI1是失表达的。我们能否根据形态学和INI1失表达下横纹肌样瘤的诊断呢。INI1蛋白表达缺失是横纹肌样瘤特征性标记物，但不特异。查阅文献【上皮样肉瘤免疫表型和INI1基因改变的研究】【INI1缺陷性肿瘤的临床病理特征】得知，INI1在（10/13）经典型上皮样肉瘤、（5/7）近端型上皮样肉瘤和40%儿童软组织肌上皮癌等肿瘤中失表达。因此在诊断一个疾病时，当病理学专著没有写某个（免疫组化）指标在某种疾病中是否存在表达时，我们应该查阅相关文献来证实。当然，我们不能单靠一个指标来做出诊断，即使是当时认为很特异性的指标，随着时间的推移，慢慢的也就显得不是那么特异了。

爱一个系统疾病，与其他系统疾病做朋友

    前面提到INI1在经典型上皮样肉瘤和近端型上皮样肉瘤中也存在失表达。INI1失表达，是怎么个失表达法，一张切片上没有一个阳性细胞就是失表达？书本上没有写，只有求助文献【上皮样肉瘤免疫表型和INI1基因改变的研究】了。肿瘤细胞核阴性、周围淋巴细胞、血管内皮细胞和纤维细胞核阳性，这才是INI1在上皮样肉瘤中成功的失表达。这里就提到了免疫组化阳性对照问题（还有阴性对照，可以用内对照和外对照来进行识别）。在工作中我们要注意的就是某种指标的表达部位（细胞核、细胞质、细胞膜）和表达区域（是肿瘤细胞还是间质细胞）。准确判读免疫组化结果（真阳性和真阴性）是正确诊断疾病的前提。在淋巴瘤的诊断中尤其要注意某种抗体阳性细胞的类型是什么（是肿瘤细胞还是背景细胞）。

文献【上皮样肉瘤免疫表型和INI1基因改变的研究】中还提到上皮样肉瘤中INI1失活的机制与INI1基因的缺失关系密切而不是突变。笔者认为如果我们不是专门去研究上皮样肉瘤，对于INI1缺失的原因也可不去追究。病理之路，沿途风景很多也很美，走着走着我们不要忘记了当初出发的目的。

朱雄增教授告诉我们，一个称职的病理医师要做到四多一转向：多读书、多阅片、多沟通、多交流、大病理转向专科病理。一个人的精力有限，做一个称职的病理医生，笔者认为：我们在学习过程中需要形成自己的学习模式，只爱一个系统疾病（了解这个系统的所有疾病病理诊断，关注这个系统疾病的病理诊断新进展），与其他系统疾病做好朋友（熟悉其他系统常见疾病的病理诊断要点，有疑问时科内讨论、同行会诊）。

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