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没有正确诊断,就没有正确治疗
来源:中证网
一张病理医生的报告,直接决定内科医生的用药方案和外科医生的手术方法及范围,因此病理医生也被尊称为“医生的医生”,但这一重要的学科在中国却长期得不到应有的重视。
去年3月,48岁的高先生因腹部胀痛就医,国内某着名三甲医院诊断为胰腺癌继发肝转移,生命垂危,遂远赴美国一家顶级癌症中心以求最后希望。经过十天评估,美国医生发现,患者曾于2010年5月就诊某大学附属医院,当时诊断为胰腺炎,并立即切除了胰十二指肠。但拿到高先生2010年时的病理材料后,美国医生得出结论:患者2010年在国内的诊断有误,当时并非胰腺炎,而是胰腺浸润性腺癌,延误了五年时间。
与高先生的经历类似,陆女士差点因为诊断偏差而失去生活信心及治疗时机。2016年,陆女士在国内某着名肿瘤医院诊断为乳腺癌4期(肝转、脾转、肺转),她转述医生的话称,手术已无能为力,只能转至内科做化疗。陆女士感到自己时日不长,她的儿子此时正在美国,因此启程前往美国一试。拿到腹部超声和PET-CT片子后,美国医生排除了多发转移的结论,最终定性为乳腺癌2期,而2期是可以长期生存的。陆女士终于放下心来,之前的失眠、焦虑也一举扫除。经过手术+化疗,病情大有好转。
这是两个赴美就医的真实案例。国内最大的海外医疗咨询机构盛诺一家医学总监刘菲告诉21世纪经济报道记者:“患者出国之前诊断有误和治疗方案落后的情况十分普遍,经常造成难以挽回的损失。”刘菲是医学博士,曾在北京胸科医院和北京地坛医院任副主任医师。
诊断金标准薄弱病理科
如今,陆女士已完成治疗,正在美国做乳房重建;高先生更改了方案,进行完2周期化疗后,胰腺部肿物从5.9厘米缩小至4.5厘米,肝脏转移缩小,最大病灶直径由4.3厘米缩小至2.9厘米,病情明显好转,但因为误诊耽误了五年,前景并不乐观。
在这两个例子中,美国医生并没有使用国内没有的高精尖设备,就是拿着患者在国内的病理材料,诊断的结果便截然不同。刘菲告诉记者:“在美国,医生不仅要查看患者所有既往病历材料,而且沟通至少一小时。哪怕踏踏实实20分钟,都能大大降低误诊率。”
不惟中国,据一家权威的美国癌症医院统计,其国际患者原病理诊断的错误率高达25%。不过,认真、耐心这类主观因素因人而异,也不难克服,而诊断“金标准”——病理诊断才是正确治疗的基石:一张病理医生的报告,直接决定内科医生的用药方案和外科医生的手术方法及范围,因此病理医生也被尊称为“医生的医生”。但这一重要的学科在中国却长期得不到应有的重视,致使病理诊断水平低于国外,漏诊、误诊偶有发生,非一时可以改变。
事实上,中国医院更加重视外科,其次内科,病理科排名靠后。这一观念首先体现在人员配置上。
以高先生就医的美国癌症医院为例,该院每年接诊患者10万人次,病理专科医生达68人,另外还有一支人数众多的技师和病理医生助手团队。而中国全国的病理注册医生约9800人,按照每百张病床配备1至2名病理医生的标准计算,全国缺口达3至4万人。以全国最大最权威的中国医学科学院附属肿瘤医院(下称北京东肿)为例,该院年门诊量73万人次,病理科医生仅为35名,另有技师和辅助人员29名,这算是凤毛麟角的,一般的三甲医院病理医生仅10人左右。并且,在亚专业分组上,中国也是相距甚远,亚专业分组体现了诊断的专业性,实际中,中国的病理科医生更像全科医生,什么都会,意味着很难精通。
美国在肿瘤方面的亚专业分组一般包括乳腺、男性泌尿生殖、消化、妇产、肺及胸、血液病、淋巴瘤、神经、皮肤及软组织专科。与此对比,肿瘤方面分科最精细的北京东肿也仅有胸部、淋巴瘤、肝癌、结直肠癌、妇科肿瘤等。
人员数量仅是一方面,更重要的则是病理医生的技术差异。
据悉,病理医师在美国属于临床医师,需要经过漫长、严格的过程才能得到行医资格。首先需要获得学士学位;之后参加全国医学院入学考试(MCAT),通过考试后上4年医学院,获得医学博士学位;再参加并通过美国医师执照考试;最后申请美国的住院医师培训计划,被录取后先进行3年的全科医师训练,再经过5-8年的病理专科训练,结业后即可应聘病理主治医师,从而获得签发病理诊断报告的资格。
反观国内,据业内人士介绍,中国的病理医生目前还没有系统性专业性的培训。一般情况下,医学生大学本科毕业后,只要分配到病理科工作就可以当病理医生,培养模式主要还是古老的师傅带徒弟和到大医院进修,致使各地病理医生的质量和服务水平参差不齐。而大多数病理科技术员都是中专毕业,也有工人、护士转过来的。
在医疗团队中的话语权和地位也是病理科的软肋。
据悉,在美国的团队中,病理科医生与其他临床医生处于同等地位,其意见对于诊断具有决定性作用,直接影响手术和内科治疗方案的制定;而在国内,肿瘤内科、外科大夫处于主要的地位,而对于患者的诊断至关重要的病理科医生较少参与其中,即使参与其中也是处于从属地位,话语权不多。
“一旦诊断错误,后面的治疗就全是错误的。”刘菲说,在盛诺一家从事医学总监的过程中,她接触了大量案例,有的因诊断错误差点造成悲剧。
如一位黑色素瘤转移的患者,国内医生建议手术,手术需要截肢,到美国后避免了截肢;另一位子宫内膜癌患者,国内医生建议手术三天后化疗,后来转到美国确诊为早期病人,减少了多余的化疗,患者激动地给医院写了一封长长的感谢信。不过,刘菲也强调,一般疾病的诊断国内外差不多,差距主要体现在疑难重症上。
近七成治疗方案改变背后
更改治疗方案的患者中,部分原因是诊断错误造成,另一部分是中国没有最新的特效药物、临床试验机会缺乏、团队医疗差异等原因综合所致。其中,中外最大的差距体现在药物上。据了解,中国最新的肺癌靶向药物是美国2011年上市的。而在药物品种上,国外上市的肿瘤药物中,国内只有29%,另外71%是没有的,其他药物的情况也大同小异。
以肺癌靶向药(一种精准治疗范畴内的药物)为例,据悉,国内只有1代的四个品种,而国外有11种;免疫药物则1、2、3代都没有;黑色素瘤药物国内仅有3、4种,国外有10几种。据制药巨头诺和诺德的一位工作人员表述:“大多数新药在国外上市后的5-10年左右,才有可能在中国上市。”
即使某一疾病暂时没有获批上市的特效药,国外的临床试验机会也远多于国内。
刘菲曾接待过一位肺癌5期患者,在美国治疗时幸运地进入了第三代靶向药临床试验,目前病情好转。“截至今年2月,美国共有2.8万个临床试验正在进行,中国只有2500个。”刘菲说。
不过,患者感受最深的还是多学科团队的力量,美国称为MDT。
规范的肿瘤专科MDT诊治模式最早于上世纪九十年代初在美国发起,目前这一模式已深入到欧美各大医院。每个临床专科都设有MDT,每个MDT讨论会都有肿瘤内科、肿瘤外科、病理科、影像科、放射科、遗传咨询科及营养科医生组成,共同提出一个为患者诊治的最佳方案。
由于焦虑、失眠、同时患有心脏病及重建乳房,除肿瘤相关的一切专科医生外,上述陆女士的医疗团队中还配有心理、心脏、整形科医生。
一位国内某着名三甲心脏专科医院小儿心内科主任医生说:“复杂疾病的治疗,中国的确与国外存在差距,只不过很多人不愿承认。”
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