来源：医脉通

病情简介

72岁老年女性由于腰痛加重就诊，既往关节炎病史且有慢性背痛症状。该患者平时通过注射激素和服用非甾体抗炎药物来控制病情。就诊前一周，患者通过注射激素类药物和服用萘普生并未使症状得到缓解。

患者平日规律锻炼身体，就诊时未诉包括下肢无力、麻木在内的其他不适。

患者右膝、右手和左肩曾因关节炎行手术治疗。10年前，患者因Ⅰ期乳腺癌行乳房肿瘤切除术+腋窝淋巴结清扫，病理结果为ER+、HER2-的浸润性导管癌。患者术后接受环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶（CMF）化疗和胸部放疗，服用阿那曲唑满5年。就在6个月前，患者随访检查乳房钼靶未见异常。

体格检查

体温35.8℃，心率75次/分，血压152/78mmHg，SpO2 98%，体重72kg左右，近3月未明显变化。可见左侧乳房及腋下手术疤痕，愈合良好。双侧乳房皮肤正常，未触及肿块。脊柱检查未见明显异常，双下肢对称，肌力正常。

实验室检查

常规实验室检查血钙14mg/dl（8.98-10.78mg/dl），血清肌酐1.4mg/dl（0.6-1.2mg/dl）。电解质和血细胞计数在正常范围。

影像学检查

腰椎MRI+增强检查如图A，胸腹盆腔CT检查见图B。

初步诊断

根据乳腺癌病史，影像学检查结果（多发淋巴结肿大、脊柱和肝脏病灶），初步诊断为乳腺癌转移。

病理检查

肝穿刺活检，病理检查结果见图C：非典型细胞弥漫性增生。免疫染色CD10、CD20、BCL-6、MUM-1阳性；HER2、S100、CD30和角蛋白阴性。

最终诊断

免疫组化检测到B细胞特有的CD10、CD20阳性表达，以及B细胞淋巴瘤BCL-6和MUM-1蛋白阳性表达。 

病理切片中异型细胞形态和免疫表型符合弥漫性大B细胞淋巴瘤（Diffuse Large B-cell Lymphoma，DLBCL）诊断。

治疗

R-CHOP方案：环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+强的松，6周期；联合抗CD20抗体利妥昔单抗。针对高钙血症应用唑来膦酸。

讨论

◆DLBCL是一种罕见的第二原发肿瘤，先前的乳腺癌治疗是否对10年后出现DLBCL产生了影响，不得而知。

◆该患者起病不典型，缺乏DLBCL常见的淋巴结迅速增大或B类症状。

◆该患者淋巴瘤确诊时已处于晚期，Lugano分期Ⅳ期。

◆高钙血症可能是由于淋巴细胞分泌的甲状旁腺相关蛋白和1,25-二羟维生素D所致。

◆患者对治疗耐受性良好，经R-CHOP方案治疗后达到完全缓解。

乳腺癌疑似复发病灶病理活检

NCCN指南建议针对乳腺癌首次或转移病灶进行活检，以明确诊断和肿瘤组织类型。如果病理结果与复发情况相一致，可以进一步检查ER/PR和HER2状态，帮助后续治疗选择。 

考虑到乳腺癌的时空异质性，雌激素受体和HER2状态并不是一成不变的，复发和远处转移灶中都可能不同。对于同一个病灶，其内部不同细胞的ER/PR和HER2状态也可能有差异，针对ER/PR和HER2的治疗可能导致药物选择，使三阴性肿瘤细胞增殖转移。 

第二原发癌

大规模的回顾性研究发现，乳腺癌放疗与急性白细胞、肉瘤和肺癌的发生风险相关。而化疗则与骨髓恶性肿瘤风险相关，如急性髓系白血病（AML）和骨髓增生异常综合征（MDS）。 

一项纳入20000例早期乳腺癌患者大型前瞻性研究发现，患者10年AML或MDS发生率仅为0.5%。但这些治疗相关白血病属于难治类型，死亡率高。因此，对于早期乳腺癌患者，有必要权衡化疗获益和潜在风险。 

乳腺癌患者其他第二原发恶性实体瘤

乳腺癌还有其他潜在的胚系突变，这些基因异常独立于肿瘤治疗。例如，BRCA 1或BRCA 2基因突变与卵巢癌、结直肠癌、胰腺癌和前列腺癌（后两者主要与BRCA2基因突变相关）风险增加相关。另外，接受选择性抗雌激素调节剂治疗如他莫昔芬的乳腺癌患者，子宫内膜癌风险增加约1%-2%。