第一节 神经组织的基本病变

(一)神经元变性  神经元是神经组织中完成神经反射、传输信息冲动和产生神经递质或神经内分泌的基本单位。下列的基本病变终致神经元坏死、缺失。

1.尼氏体溶解  可复性病变。

2.缺血性病变  神经元胞体皱缩、胞核固缩、核仁不清、胞质尼氏体消失和嗜酸性变，见于缺血、缺氧病变。

3.单纯性萎缩  神经元萎缩，胞质脂褐素沉积，见于一些慢性进行性变性脑疾病。

(二)神经胶质基本病变  神经胶质包括：①星形细胞；②少突胶质细胞；③室管膜细胞；④小胶质细胞。前三种细胞源于神经外胚叶，小胶质细胞属于中胚叶成分。

1.星形细胞  分为原浆型(多见于灰质)和纤维型(多见于白质)。

⑴胶质增生：即反应性星形细胞增生，继发于：①神经元损伤；②脑组织病灶周围。

⑵星形细胞进行性变：胶质增生中的星形细胞呈肥胖变性(胞体增大，胞质红染)。

2.少突胶质细胞  神经元周围的卫星胶质，位于神经束间和血管周围，在急性缺氧或中毒性病变中呈急性肿胀。

3.室管膜细胞  被覆于脑室和脊髓中央管内表面的单层细胞，可呈现室管下反应性星形细胞局灶性增生，形成颗粒性室管膜炎。

4.小胶质细胞 可演变为巨噬细胞，与由小血管中游出的单核细胞一起参与炎症病变和坏死病灶的修复。病毒性感染脑炎时呈现噬神经细胞现象。脑梗死病灶周围的巨噬细胞称为格子细胞或颗粒球。

(三)脑萎缩  大脑皮质神经元进行性缺失，胶质细胞增生；脑回变窄，脑沟加宽，蛛网膜下腔内脑脊液增多；可伴有普遍性脑室扩大。

(四)脑积水  脑室系统包括：①两个侧脑室；②室间孔；③第三脑室；④导水管；⑤第四脑室；⑥正中孔；⑦外侧孔；⑧脑底池。有时透明隔内出现第五脑室。

1.梗阻性脑积水  脑室系统脑脊液循环受阻(梗阻)时，致使阻塞处上游脑室腔扩大、脑脊液蓄积。

2.交通线脑积水  脑膜炎性病变时，致使脑室系统因脑脊液循环回流吸收障碍而扩大、脑脊液蓄积。

(五)包涵体  见于一些病毒性感染和变性性脑疾病；位于神经元或胶质细胞的核内或细胞质内，具有病理诊断意义。例如：①狂犬病时，小脑Purkinje细胞和海马锥体神经元内可呈现胞质内包涵体(Negri小体)；②单纯疱疹病毒性脑炎时，额、颞叶出血坏死性脑膜炎病灶中的神经元和胶质细胞可呈现核内包涵体；③Parkinson病时，中脑黑质神经元内可呈现胞质内包涵体(Lewy小体)。

(六)神经元Wallerian变性  神经元发出的神经纤维受损伤时，其远端轴索崩解、髓鞘复合脂质崩解形成中性脂；轴索损害后三四天时，崩解的脂滴被巨噬细胞吞噬。该病变常扩展到损伤处近心侧的一个或两个节段，相应的神经元可出现尼氏体溶解。

(七)脑水肿

1.概述  脑组织水分增加所致的脑体积增大，是颅内压增高的重要因素，见于脑缺氧、颅脑损伤、脑肿瘤、神经系统感染和全身性病变，可为血管源性脑水肿、代谢产物引起的细胞毒性脑水肿或间质性脑水肿。

2.病变

⑴肉眼：脑组织水肿和肿胀，脑沟变浅，脑回增宽，脑切面湿润，两个侧脑室受压变窄。

⑵光镜：细胞周围间隙和小血管周围间隙明显增宽，内有粉染的水肿液，白质结构疏松呈海绵状结构。

(八)颅内压增高

1.主要表现为头痛、呕吐和视觉障碍“三联症”。

2.颅内压增高会引发脑组织移位和脑疝形成，可迅即危及生命。

3.脑疝的类型  ①颞叶海马沟回疝(小脑幕切迹疝或天幕裂孔疝)；②小脑扁桃体疝(枕骨大孔疝)；③扣带回疝(大脑镰下疝)；④脑干轴下移。各型脑疝各有临床-病理特点。

4.脑疝的发生与颅腔内脑体积增加有关。可见于：①脑肿瘤和血肿等占位性病变；②占位性病变周围的脑组织水肿(单纯性脑水肿也可引发颅内压增高)；③占位性病变时脑室受压、移位和回流障碍引起的脑积水。

第二节 脑梗死

动脉供血中断所致的脑缺血性液化性坏死，也称脑软化。多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核和丘脑等处。

(一)临床要点  患者偏瘫、神志不清、失语等，严重者可发生梗死性痴呆。

(二)病因

1.血栓性阻塞  继发于动脉粥样硬化时的①粥样斑块；②斑块内出血；③附壁血栓形成。好发于颈内动脉，大脑前动脉和中动脉分支、后交通动脉、基底动脉等。患者发病前可呈现一过性脑缺血征，梗死后的症状常在数小时或数天内不断发展。

2.栓塞性阻塞  最常为血栓性栓塞，栓子来源于全身各处(主为心源性)，常累及大脑中动脉；常突然发病，急剧进展，预后差。

(三)病变  分为：①缺血坏死期；②软化期；③恢复期。

1.肉眼  ①常为贫血性梗死，也可发生出血性梗死(由于梗死区的血液再灌流，或是梗死继发于脑内出血)；②梗死后数小时，灰、白质界限不清；③2-3天时，局部水肿、点状出血；④1周后发生软化，进而形成蜂窝状囊腔。

2.镜下  ①早期，神经细胞变性、液化性坏死，少量炎细胞浸润，呈现大量泡沫细胞(来自小胶质细胞)；②尔后，坏死物吸收，胶质细胞增生，形成胶质纤维性瘢痕或囊壁。

第三节 颅内出血

(一)硬膜外出血  ①多因创伤所致脑膜中动脉撕裂出血，形成血肿，局部脑组织呈现压迹；②患者因创伤时间意识丧失后，有6-8小时清醒期，尔后进行性昏迷。

(二)硬膜下出血  ①多因外伤所致桥静脉撕裂出血，形成血肿；②部分因动脉瘤或血管畸形破裂引发；③血肿位于硬膜与蛛网膜之间，局部脑组织受压；④急性硬膜下出血，症状缓现，不同程度意识障碍；⑤慢性硬膜下出血，多发于脑萎缩老人的轻微脑损伤，缓慢发病，表现为精神错乱等。

(三)蛛网膜下腔出血  ①可为原发性，或继发于脑挫伤；②出血局限或广泛(广泛性者，因出血的机化而致脑积水)。

(四)脑内出血

1.类型

⑴大片出血：①主要原因：血管壁病变(如高血压病细小动脉的变性和动脉瘤，最常见)；②其他原因：外伤，血管畸形，动脉瘤和血液病等。

⑵点状出血：多因急性感染、中毒、循环紊乱、血液病和栓塞(如空气栓塞、脂肪栓塞)等。

2.病变过程  经历出血期、吸收期和恢复期。

第四节 原发性脱髓鞘病

(一)多发性硬化

1.病因  病毒，变态反应。

2.基本病变 脑白质内许多大小不等、形状各异的脱髓鞘斑块。

⑴急性病灶：皮层下白质内，①大片髓鞘脱失性坏死；②神经纤维的轴索结构尚存或轻度破坏；③血管周围炎细胞浸润和大量泡沫细胞(格子细胞)。

⑵慢性病灶：常见星形胶质细胞增生。

3.类型  ①经典型；②急性型；③视神经脊髓炎；④同心圆状硬化；⑤弥散性硬化。

(二)急性播散性脑脊髓炎

1.基本病变  播散性小静脉周围炎细胞浸润和脱髓鞘病变。

2.类型

⑴感染后或疫苗注射后脑脊髓炎：①与过敏反应有关；②镜下病变：小血管壁急性坏死和播散性或融合性点状出血。

⑵急性出血性白质脑炎(可能与超急性过敏状态有关)。

第五节 Alzheimer病

又称早老性痴呆或Alzheimer型老年性痴呆。

(一)临床要点  ①多发于50-60岁；②病程缓慢：初始为认知功能障碍；尔后记忆力减退，出现幻觉，判断力减退和缺乏定向力；终致痴呆。

(二)病因  未明。多认为与遗传因素有关(基因缺陷)。

(三)病变

1.肉眼  大脑萎缩(额叶和颞叶显著)：脑重减轻，皮质变薄，脑室系统对称性扩大。

2.镜下

⑴神经元不同程度减少，星形胶质细胞增生，主要见于①额叶、颞叶皮质；②海马、内嗅皮质区；③杏仁核；④前脑基底核。

⑵特征性病变：①神经元纤维缠结(可用tau蛋白标记)；②老年斑(可用ApoE淀粉蛋白标记)；③海马锥体细胞胞质：颗粒空泡变性；④Hirano小体(神经细胞树突近端棒状嗜酸性包涵体)；⑤小血管壁淀粉样变性(部分病例)。

第六节  Parkinson病

或称帕金森病或震颤性麻痹。

(一)临床要点  多发生于50-80岁。病程缓慢(>10年)：①早期，出现静止性震颤，强直和少动；②尔后，面无表情(面具样脸)、步态失衡、起步和止步困难；③晚期，痴呆。

脑血管病、脑炎患者可发生Parkinson综合征。

(二)病因和发病机制  ①可由环境因素或慢性中毒引发；②多巴胺能黑质纹状体系统变性疾病；③黑色素神经元的破坏使多巴胺进入新纹状体不足，引起多巴胺与乙酰胆碱平衡失调。

(三)镜下病变  ①主要位于中脑黑质和脑桥蓝斑(含有产生多巴胺的黑色素神经元)；黑色素神经元大量减少，胶质细胞增生，残存的神经元变性、胞质内出现Lewy包涵体；②部分病例的大脑皮层和海马内可见神经元纤维缠结。

第七节 神经上皮组织肿瘤

1.胚胎期的神经管上皮细胞具有多种发育潜能，可分化成为神经元、各种胶质细胞(星形胶质细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞等)。这些分化的和未分化的(原始性)神经上皮细胞均可发生肿瘤变，形成各种类型的神经上皮性肿瘤(主要是胶质瘤)。

2.胶质瘤占颅内肿瘤的40%-60%。类型：

⑴弥漫浸润性星形细胞瘤：较常见；位于大脑内，分化较好(恶性度低)；分为纤维型、原浆型和肥胖细胞型。

⑵毛细胞型星形细胞瘤：相对局限地生长于丘脑下部、视神经和小脑内。

⑶巨细胞型星形细胞瘤：局限于脑室壁的室管膜下。

⑷多形性黄色瘤型星形细胞瘤：局限于大脑半球浅表。

⑸(多形性)胶质母细胞瘤：分化差的(恶性度高)。

⑹其他类型：依次为：①少突胶质细胞瘤；②室管膜瘤；③脉络丛瘤；④松果体肿瘤；⑤神经元-胶质细胞肿瘤；⑥原始神经外胚层肿瘤(主要是小儿脑内的髓母细胞瘤)。

3.分级  通常依据肿瘤组织的分化程度(①核的异型性；②核分裂象；③内皮细胞增生；④坏死灶)，将胶质瘤分为I至IV级，级数低者趋于良性，级数高者为恶性。

4.胶质瘤的主要临床-病理特征

⑴年龄：①儿童期肿瘤大多位于幕下的颅后窝内，主要是小脑髓母细胞瘤、小脑星形细胞瘤和第四脑室内室管膜瘤；②成年期肿瘤大多位于幕上的大脑半球内，主要是大脑星形细胞瘤-胶质母细胞瘤和少突胶质细胞瘤。

⑵肿瘤部位：①胶质瘤多位于大脑半球实质内，尤多见于额、顶、颞叶和基底节、丘脑内；②室管膜瘤和脉络丛肿瘤多位于脑室内；③少突胶质细胞瘤突出地多见于大脑半球内；④髓母细胞瘤几乎皆位于小脑和第四脑室内。

⑶病征：①病程缓慢；②颅内压增高；③局部功能缺失所致的定位性神经系统病征。

⑷肿瘤生长方式：①分化好或分化差的胶质瘤在脑内皆浸润性生长，几乎无绝对良性者；②肿瘤在脑内弥漫浸润，或经胼胝体侵犯对侧大脑半球，也可多中心性生长；③光镜显示，肿瘤可向其周边软膜下、神经元周围、血管周围和传导束间生长，因此，胶质瘤(特别是大脑半球内者)不能彻底手术切除，术后总要复发。

⑸胶质瘤浸润的脑组织可伴发水肿，恶性胶质瘤的脑水肿较重，占位效应较明显；侵入脑室壁的胶质瘤可沿脑脊液播散种植(髓母细胞瘤最明显)；胶质瘤侵入蛛网膜下腔时，也可播散种植。

⑹胶质瘤常发生变性。例如，①星形细胞瘤囊性变，可为囊在瘤内，也可为瘤在囊内(囊内呈现附壁性瘤结)；②钙化，少突胶质细胞瘤内或瘤周脑组织内常有钙盐沉着，有助于该瘤的病理诊断。

⑺高、低分化胶质瘤的病理组织学鉴别。

⑻胶质瘤复发时，其分化程度变低(由高分化变为低分化或间变性)；星形细胞瘤可变为分化不良星形细胞瘤，最终变为胶质母细胞瘤。

⑼胶质瘤的免疫组化染色  ①星形细胞和星形细胞瘤的肿瘤细胞呈GFAP(胶质原纤维酸性蛋白)阳性；②幼稚的肿瘤细胞呈vimentin(vim,波形蛋白)阳性；③神经元呈NF(神经丝蛋白)阳性；④神经元的分化成NSE(非特异性烯醇化酶)和Synaptophysin(Syn,突触素)阳性。

⑽神经上皮肿瘤可呈现拟原始神经管的菊形团结构，有助于病理诊断。

1)真菊形团：见于视网膜母细胞瘤。

2)Homer-Wright菊形团：见于髓母细胞瘤、神经母细胞瘤和原始神经外胚层肿瘤(PNET)。

3)以血管为轴心的假菊形团：见于星形母细胞瘤和室管膜瘤。

4)松果体瘤的假菊形团。

第八节 脑膜肿瘤

(一)概述  ①颅内常见肿瘤之一，占颅内肿瘤的16%-20%；②起源于脑膜和静脉窦处蛛网膜颗粒的内皮细胞(脑膜瘤的部位于蛛网膜颗粒有关)；③好发于大脑半球凸面、矢状窦旁、大脑镰旁、蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、小脑脑桥角、小脑幕和脑室内；④位于椎管内的脑膜瘤，又称脊膜瘤。

(二)病变

1.肉眼  ①肿瘤位于脑外，附着在硬脑膜上；②可侵入颅骨，常压迫脑实质；③少数继发囊性变。

2.镜下

I级  包括①内皮型；②纤维型；③过渡型；④砂粒型；⑤血管瘤型；⑥微囊型；⑦分泌型；⑧化生型。

II级  包括①非典型型；②透明细胞型；③脊索瘤样型。

III级  包括①乳头型；②间变型；③横纹肌样型；④脑膜弥漫性肉瘤病(极少)。

第九节  生殖细胞肿瘤

1.源于松果体区和鞍区生殖细胞，包括：①生殖细胞瘤；②胚胎癌；③绒癌；④内胚窦瘤(卵黄囊瘤)；⑤畸胎瘤类等。

2.多发生于儿童和年轻人。

3.病变。

第十节 其他肿瘤

一、源于胚胎残余的肿瘤

最常见为颅咽管瘤和脊索瘤。

(一)颅咽管瘤  来源于颅咽管残余的鳞状上皮，位于颅底蝶鞍区。

1.临床要点  ①多见于青少年(常小于20岁)；②常蝶鞍扩大、遭破坏；③压迫视神经交叉，致视力和视野改变；④压迫丘脑下部，致内分泌功能失调和发育障碍；⑤长入第三脑室内，致颅内压增高，脑积水；⑥破坏垂体前叶或后叶，可分为引发垂体侏儒或尿崩症。

2.病变

⑴肉眼：肿瘤多继发囊性变和钙化，或部分实性。

⑵镜下：①囊壁成于被覆层鳞状上皮的结缔组织，囊内为粉染胶样物质；②实性区成于复层鳞状上皮团块或条索；复层鳞状上皮团：中央可角化，边缘围以柱状上皮，形似造釉细胞瘤；③可呈乳头状上皮瘤样结构。

(二)脊索瘤  来源于胚胎残存的脊索组织，低度恶性。

1.临床要点  ①多位于颅底斜坡和骶尾部；②主要在硬膜外的骨组织内侵袭性生长，破坏骨质，累及颅神经根和脊神经。

2.病变

⑴肉眼：肿瘤呈灰白色，分叶，半透明胶冻状。

⑵镜下：①大量黏液基质；②脊索液滴状细胞。

二、错构瘤

包括：①结节性硬化；②多发性神经纤维瘤病；③Hippel-Lindau病；④Sturge-Weber综合征；⑤神经皮肤黑色素细胞增生症；⑥丘脑下部的错构瘤；⑦颗粒细胞瘤(迷芽瘤)；⑧灰质异位；⑨异位胶质瘤等。

第十一节 颅内血管肿瘤和瘤样病变

一、血管，母细胞瘤

(一)临床要点  ①多见于35-45岁的成年人；②好发于小脑(颅后窝内)，也见于脑干和脊髓。

(二)病变

1.肉眼  肿瘤实性或囊性。大囊肿含黄色液体，可见附壁性瘤结。

2.镜下  成于许多毛细血管和吞噬脂质的间质细胞。

二、脑膜血管外周细胞瘤

低度恶性。手术切除后易复发。瘤细胞密集，易见核分裂象，含有大量鹿角状血管。

三、颅内血管瘤样病变

较常见者包括：①颅内动静脉畸形(AVM)；②海绵状血管瘤、静脉性畸形；③毛细血管扩张症；④Sturge-Weber综合征等。

第十二节 囊肿

1.常见类型  ①表皮样囊肿；②皮样囊肿。

2.其他类型  ①第三脑室胶样囊肿；②神经上皮性囊肿；③松果体囊肿；④透明隔囊肿；⑤脊管内前肠源性囊肿；⑥蛛网膜下腔内蛛网膜囊肿等。

第十三节 淋巴瘤

1.脑原发性淋巴瘤  来源于脑内小血管周围的多分化潜能细胞，有的病例与免疫功能缺陷有关。几乎都是弥漫型B细胞性非霍奇金淋巴瘤，少数为T细胞淋巴瘤。

2.颅外淋巴瘤的颅内播散。

第十四节  继发性肿瘤

(一)颅内继发瘤的来源  ①颅外恶性肿瘤的血道转移(转移瘤，占9.8%，主要为转移癌)；②颅脑毗邻部位恶性肿瘤的直接侵入(侵入瘤，占2%)。

(二)颅内转移瘤的特点

1.患者多是40-65岁。

2.占全部脑瘤的10%左右。

3.来源于肺癌(最多见)、乳腺癌、消化道癌、皮肤黑色素瘤、肾癌和子宫恶性肿瘤(主要是绒癌)。

4.肺癌可有26%-46%转移至脑，乳癌为15%-20%，黑色素瘤和绒癌为40%-92%，肾癌为10%-25%，白血病和恶性淋巴瘤转移至脑的几率也较高。

5.80%-86%的颅内转移瘤位于大脑半球内。

(三)病变

1.肉眼 ①常为多发性病灶(>60%病例)，可为单灶性(30%-40%病例)；②少数呈软脑膜弥漫浸润(癌性脑膜炎)；③多呈结节状，近中心部常继发坏死，瘤周脑组织水肿(因此颅内压增高特别明显)；④转移性绒癌、肺癌和白血病浸润可有明显出血。

2.镜下  呈现原发瘤形态或是与其相似。

可根据转移瘤组织学形态，结合患者临床资料，提供推测原发瘤部位的线索。