尽管具有表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者大多对EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）反应良好，仍有20%-30%的患者对EGFR-TKIs原发性耐药。随着二次活检的广泛应用，一些获得性耐药机制已经明确，但原发性耐药的分子机制还不清楚，似乎比获得性耐药复杂得多。

EGFR-TKIs原发性耐药定义为具有EGFR敏感突变的腺癌在接受TKIs治疗＜90天内发生疾病进展，而没有客观反应的证据。既往研究表明，TKIs原发性耐药可能和同时存在EGFR非敏感突变（如de novo T790M），BIM基因缺失多态性，PTEN缺失，同时存在c-MET扩增、Kras突变、PIK3CA突变或ALK重排等其他基因异常，IκB表达降低等有关。但这些研究大多病例数少，缺乏对照，结论也相互矛盾。北京肿瘤医院的王洁教授团队在JTO上发表文章，使用二代测序（NGS）的方法分别对原发性耐药和敏感患者组织进行检测以探索原发性耐药机制。

研究共纳入415名具有EGFR敏感突变接受TKIs治疗的腺癌患者，其中20.2%（84/415）具有原发性耐药。对11例原发性耐药和11例敏感患者组织学标本行483个癌症相关基因的NGS检测。

结果发现，原发性耐药患者具有特异的体细胞变异。分析体细胞至少存在于两个治疗前组织样本和耐药组特异的单核苷酸变异（SNVs）/插入-缺失（InDels）（高频体细胞变异），发现除了常见EGFR和TP53突变，耐药组包括的特异性SNVs/InDels包括：RNF43（Wnt信号通路负性调控因子）；MTOR和RICTOR（细胞周期阻滞和DNA损伤相关）；DSCAM（免疫球蛋白超家族细胞粘附蛋白）。除此之外，还发现两例TGFBR1突变和1例NF1突变

之后在8个耐药患者和TCGA数据库中33例EGFR突变的肺腺癌患者中比较这6个突变（RNF43，MTOR，RICTOR，DSCAM，TGFB1和NF1），验证了RNF43，MTOR和RICTOR在耐药患者中的发生率显著更高。

EGFR的基因内突变也是可能耐药机制。研究检测到原发性耐药组中20外显子的T790M，19外显子的L747S和20外显子插入突变和敏感突变共存在。并在耐药组检测到EGFR染色体结构重排，而此结构重排在敏感突变患者中未发现。

此外，还在原发性耐药组检测到TMPRSS2-ALPL1融合基因，MET扩增和HER2拷贝数增加，PTEN缺失，MYC扩增，另外MYC拷贝数增加在原发性耐药患者中显著高于敏感组。而BIM缺失多态性在耐药组和敏感组各检出1例。

综上，在11例原发性耐药标本中45%（5/11）具有已知耐药机制，包括2例MET扩增，1例T790M突变，1例T790M突变合并PTEN缺失，1例Her-2扩增。另外54%耐药患者中检出可能的机制包括：1例TGFBR1突变，1例EGFR结构重排，1例EGFR结构重排和TGFBR1突变，1例MTOR突变，1例TMPRSS2融合基因，1例同时具有EGFR L861Q突变，MYC扩增和BIM缺失。其中27.3%（3/11）为多重耐药机制。表明原发性耐药的高度异质性。

研究还分析了体细胞的突变形式，发现原发性耐药组C：G→T：A转化的频率显著高于敏感组，并在非CpG区域（Cp（A/C/T）→T）中更频繁。

1名患者提供了治疗前后样本可明确TKI治疗前后的分子动态变化。检测发现TKI治疗后，TP53，TGFBR1和WNK3等位基因频率增加，而EGFR频率下降，可能表明即便对于原发性耐药患者，TKI也能靶向EGFR敏感突变，但在TKI选择压力下其他耐药突变很快积累而使之反应不佳。

根据本研究结果，EGFR-TKIs原发耐药机制具有高异质性，EGFR的突变及其下游通路以及影响肿瘤细胞功能的突变都可能和原发耐药相关，体细胞单核苷酸突变形式也可能和原发耐药相关。研究揭示了很多未见报道的原发性耐药的可能机制，说明扩大基因检测范围的必要性，当然这些异常改变和原发性耐药的确切关系还需要在前瞻性研究中进一步确认。

Zhong J et al. Potential Resistance Mechanisms Revealed by Targeted Sequencing from Lung Adenocarcinoma Patients with Primary Resistance to Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) Tyrosine Kinase Inhibitors (TKIs). J Thorac Oncol. 2017 Dec;12(12):1766-1778.