前列腺癌的病理类型多为腺癌，其他类型的肿瘤少见。美国乔治亚摄政大学 Zachary Klaassen 博士等在本期的 Urology 上报道了一例病理类型更为罕见的前列腺癌——前列腺透明细胞癌。

病例概要

患者男性，42 岁，非裔美国人。因“肉眼血尿，显著腹痛及尿潴留 6 个月“入院。患者于 3 年前出现肉眼血尿并加重，后就诊于其他诊所。CT 示：先天性单左肾，可能存在前列腺脓肿。曾接受过经尿道前列腺切除术（TURP），但随后失访。

病人肥胖，有经尿道前列腺切除术史（TURP）。否认泌尿生殖系统肿瘤的家族史，但叔叔有终末期肾病，母亲患子宫内膜癌，祖母患乳腺癌。有十年吸烟史，否认出境旅游史以及职业性化学毒物接触史。病程中，除心动过速（115 次 / 分）及身高体重指数为 33.5kg/㎡外，患者主要生命体征平稳。

体格检查：下腹胀大，触诊压痛明显，无反跳痛。耻骨上可触及一肿块。泌尿生殖系检查示：阴茎及睾丸正常，未触及肿块。直肠指检示：直肠张力正常，盆腔处触及一较大、质地坚硬的肿块，可移动。实验室检查：代谢功能全套试验、血细胞计数、前列腺特异抗原水平（0.18ng/ml），均正常；C 反应蛋白水平（6.35mg/dL）较高；尿常规示中等血尿，尿培养阴性。

诊断性评价

腹部和骨盆 CT 平扫加增强示：膀胱显著扩大，底部有一 6.9cm 大小的肿块，膀胱壁不规则且增厚，未见明显转移灶（图 1）。膀胱镜检查示：前列腺窝及膀胱有坏死性肿瘤；细胞学检查阴性。3 年前 TURP 手术留下的病理切片示：前列腺透明细胞腺癌。

图 1：腹部和骨盆 CT 平扫及静脉造影对比示：膀胱显著扩大，底部有一 6.9cm 大小的肿块:。

处理

行根治性膀胱前列腺切除术，尿流改道术及双侧骨盆淋巴结清扫。术中发现，膀胱上方有一巨大肿块（图 2A），左侧输尿管膨大（图 2B）。因膀胱与肿块以及直肠之间的外科平面难以暴露，使得后方分离困难。患者围手术期无并发症，术后第五天出院。

最后一次病理诊断示：前列腺透明细胞腺癌 pT4aN0M0（26 个淋巴结阴性），尿道切缘阳性（图 3A，B）。免疫组化检查示：角蛋白 7（阳性），CK20（阴性），前列腺特异抗原（PSA，阴性），PAX8（阳性），癌胚抗原（CEA）- 单克隆（阴性），P63（阴性）。肿瘤组织学检查进一步证实，不加淀粉酶的 PAS 试验染色阴性，加淀粉酶的 PAS 试验染色阳性，即糖原被淀粉酶分解。

图 2：术中可见膀胱上方有一巨大肿块（图 2A）；深度分离可见左侧输尿管，膀胱及膀胱肿块（图 2B）

图 3：病理标本肉眼可见，膀胱肿块和尿道切缘（A）；肿块前后的切片均可见广泛肿瘤坏死（B）

讨论

Kelvin A.Moses 博士指出：

前列腺透明细胞腺癌极罕见，之前仅有 3 例类似报告。2000 年，Pan 等首次报告了一名 47 岁中国男性患者。该患者肉眼血尿伴疼痛 1 年；CT 示前列腺后外侧一囊性包块。诊断为小管囊肿性透明细胞腺癌。

随后，Singh 等报告了一名 73 岁男性。患者有肉眼血尿，并接受过经尿道前列腺切除，后证实为疑似肾脏来源的透明细胞腺癌。而后又接受了膀胱前列腺切除术，证实没有残留透明细胞组织，但确实有一 Gleason 评分为 3+3=6 的前列腺腺癌。

最后，Gualco 等于 2005 年报告了一名 16 岁的男孩。患者右肾发育不全，肉眼血尿。血清肿瘤标记物，包括 PSA、CEA、CA19-9 及人绒毛膜促性腺激素均为阴性。CT 示，膀胱颈与前列腺间见一实心囊性包块。患者接受根治性前列腺切除术，组织学检查证实为透明细胞腺癌，疑似前列腺囊来源。在 18 个月的随访中，患者存活并无复发。

本例患者为右肾发育不全并有前列腺透明细胞腺癌，与 Gualco 等报告相似。胚胎期肾残留于前列腺的假说或可解释该肿瘤的病理发展。该假说认为，在孕期 4-6 周时，输尿管芽侵入将发育为成人肾脏的生后肾原基。

这一过程需要输尿管憩室和生后肾原基间的交互诱导：生后肾原基分泌一种胶质细胞源性神经营养因子，其与表达于输尿管上的 RET-GFRα受体相结合。此外，通过敲除胶质细胞源性神经营养因子和 GFRα1 的基因，可阻止输尿管生长，并推测可能致肾发育不全。

依靠各种组织化学以及免疫组织化学染色检测可更深入了解该肿瘤，以便确诊。第一次 PAS 染色阳性，而随后有淀粉酶的 PAS 染色阴性，可确定肿瘤内部糖原的存在。CK7 阳性染色表明透明细胞腺癌或泌尿道上皮起源。CK20 染色阴性证实透明细胞腺癌，并排除泌尿道上皮肿瘤来源。

PAX8 是一种来自于配对盒基因 8，且位于染色体 2p13 的转录因子，与甲状腺、肾脏以及缪勒管系统的肿瘤有关。在透明细胞腺癌中，PAX8 染色呈强阳性；而在正常膀胱和前列腺上皮呈阴性。PSA 与 CEA 阴性则可分别排除前列腺腺癌和其他胃肠腺癌；p63 染色阴性可排除泌尿道上皮肿瘤以及前列腺鳞状上皮癌。

为完全阐明这种透明细胞癌的克隆起源，需鉴定肿瘤分子表型，如全基因组测序，全外显子测序，脱氧核糖核酸甲基化分析以及转录组测序。这些技术已经证实，与罕见有益亚克隆扩充产生的原发性肾细胞癌相比，转移性肾细胞癌的异质性更低。

本例患者于术后 3 个月行腹部盆腔 CT 扫描检查。CT 示：第一骶椎前方有一 1.6*1.5*1.3cm 的高密度结节。PET 扫描示：盆腔肿块，低度活跃，虽不确定但仍认为是肿瘤复发（补充图 1A，B）。

此外，在先前手术区下方的尿道周边发现一高代谢点，考虑肿瘤复发。鉴于这些影像学发现，患者随后接受了腹膜后盆腔肿瘤切除术及尿道切除术。得到的腹膜后淋巴结样本中，4 个为阴性。而尿道切除术的样本证实为高分级透明细胞腺癌，位于近端尿道，中远端尿道尚未侵犯。

图 4：免疫组化染色：CK7 阳性（A）；CK20 阴性（B）；前列腺特异抗原阴性（C）；PAX8 阳性（D）

总之，本例为一 42 岁的非洲裔美国男性，有下尿路症状和肉眼血尿，诊断为可能起源于胚胎期残留肾的前列腺透明细胞腺癌。后期处理包括密切影像学随访，并可能参照局部进展期或转移性肾透明细胞癌的治疗，使用酪氨酸激酶抑制剂。在类似罕见肿瘤中，发病机制、处理，以及预后等均尚无定论。