视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma  RB）是一种起源于胚胎性神经视网膜的先天性恶性肿瘤。多发生于幼儿，是儿童最常见的眼内肿瘤，也是造成儿童视力丧失的重要原因。  约40%以遗传方式发病，属常染色体显性遗传。视网膜母细胞瘤是治疗效果最好的儿童实体瘤之一，主要治疗手段包括手术和放疗，化疗只在晚期病人中使用，目前治疗水平可使90%的病人长期生存。

[主要症状和体征]

视网膜母细胞瘤临床表现取决于肿瘤的大小，部位以及有无球外侵犯和远处转移。在发达国家患者通常就诊较早，肿瘤多局限在眼球内，因而具有极高的治愈率，保存视力的机会也较多。最常见的临床表现是白瞳症（猫眼反射），斜视和视力减退。当肿瘤增大造成前房角阻塞时，可导致青光眼，出现眼痛和头痛等症状。肿瘤侵犯超出眼球到达眼眶时视力几乎完全丧失，眼球红肿固定，耳前和颈部的淋巴结可以肿大。晚期病人可出现颅内及全身转移。早期病人比较少，由于肿瘤较小，通常在扩瞳后仔细检查才能发现，一般可见视网膜上单个或多个黄白色或灰白色的肿瘤结节。

[诊断]

１．治疗前仔细检查病人，以确定眼球内病变范围以及是否存在眶周侵

犯和远处转移眼底镜是最重要的检查方法，散瞳有助于球内肿瘤的诊断和分期。幼儿通常在镇静或全麻下进行以保证结果可靠。裂隙灯可发现前房和玻璃体的病变。

　　２．现代常用的CT、超声波和核磁共振（MRI）是发现眼球内病变的有效方法，特别是当出现视网膜剥离，玻璃体出血或前房浑浊，眼底镜无法看清眼内情况时，有助于确定肿瘤的大小、位置以及发现转移性病变。

３．对肿瘤可能侵犯的部位如骨髓，骨骼和中枢神经系统应根据需要进行检

查，以确定有无眼眶侵犯和或远处转移。X线和CT可发现眼眶侵犯，中枢神经系统侵犯可通过脑CT和脑脊液检查得到证实，其他如骨骼、骨髓、肝脏、肺、肾的病变根据需要可做CT，ECT和骨髓细胞学的检查。详细分期方法见表3。

表3 视网膜母细胞瘤分期检查方法 

    视网膜母细胞瘤的球内分期法—Reese-Ellsworth分期

    Stage I  预后很好

A.       单个肿瘤，<4DD*，位于赤道或赤道后的视网膜

B.       多个肿瘤，都<4DD，位于赤道或赤道后的视网膜

    Stage II 预后好

       A.  单个肿瘤，4-10DD，位于赤道或赤道后的视网膜

C.       多个肿瘤，4-10DD，位于赤道或赤道后的视网膜

Stage III 预后未定

A.       任何赤道前的肿瘤

B.       单个肿瘤，>10DD, 位于赤道后

Stage IV 预后不好

A.       多个肿瘤，有些>10DD

B.       任何位于锯齿缘前方的肿瘤

Stage V 预后很差

A.       巨大肿瘤侵犯视网膜超过一半

B.       玻璃体种植

    *DD=disc diamiters ，即视神经乳头直径。

[鉴别诊断]

视网膜母细胞瘤诊断过程中，应注意与一些非肿瘤性眼球疾病相鉴别，如

1．青光眼：头痛、视力障碍，眼科检查可以发现眼压升高。散瞳后眼底镜检查可以鉴别。

2．眼内寄生虫病：蛔虫病儿童多见，蛔虫的幼虫在体内移行过程中，可以发生视网膜肉芽肿或葡萄膜炎。

[治疗原则]

视网膜母细胞瘤的治疗以手术和放疗为主，特别是球内局限性病变，通常不需要化疗。治疗方案主要根据肿瘤侵犯仅限于眼球还是已有眼眶侵犯，甚至已有中枢神经系统或其他远处转移的具体情况来制定。若肿瘤局限于眼球内，手术、放疗、光凝和冷冻等局部治疗方法已经足够，生存率可达90%，化疗并不增加生存率。化疗最好在已有眼眶侵犯或远处转移时使用。近几年术前辅助化疗和干细胞移植支持下的大剂量化疗的临床研究，提高了保存眼球和视力的机会，也改善了晚期和复发病人的生存率。

1．外科治疗：手术切除患眼对大多数病人是必要的治疗手段。当肿瘤晚期或其他局部治疗手段失败，无法保存视力时，无论有没有远处转移，都应该切除患眼。如果是双眼病变，即使所保留的视力极为有限，也应尽量保留一侧眼球。 手术时要注意眼眶周围和视神经有无侵犯。视神经的切除应尽可能地长，通常可切除10—15mm。

2．放射治疗：放射治疗是肿瘤局部控制的有效手段，尤其适用于有可能保存视力的病人，是视网膜母细胞瘤主要治疗手段之一。放射野和放射剂量以及保护眼球的方案要根据肿瘤的大小和方位来决定，应由放疗和眼科医师共同制定。放疗计划主要根据Reese-Ellsworth球内分期法来制定。已有眼眶侵犯的病人眼球摘除术后应给予局部放疗。

3．光凝和冷冻都是局部性治疗方法，适用于较小的球内肿瘤的治疗。激光或冷冻剂可以直接破坏肿瘤细胞和肿瘤周围血管，达到控制肿瘤的目的，具有较少的副作用。光凝需直视下对肿瘤周围的血管进行烧灼破坏，只适用于眼球后部的较小的肿瘤（<4 DD），因而较少应用。冷凝治疗对较大的眼内肿瘤（<7 DD）也有很好的疗效。这两种方法通常作为放疗的补充治疗。

4．全身化疗：化疗可以改善球外侵犯病人的生存率，但是对球内早期无此作用，对球内IV和V期的病人辅助化疗的价值还不十分确定，但近几年临床研究表明眼球摘除术后，如有肿瘤穿破巩膜或视神经肿瘤残留，应该进行术后辅助化疗。发生远处转移可用联合化疗方案治疗，常用药物CTX，ADR，VCR，DDP，VP-16，Carboplatin等。对复发和转移病人应用造血干细胞支持下的大剂量化疗，已经提高了病人的生存率（60%）。

眼眶侵犯的病人过去常用COA方案6-8个疗程，再用CTX/VCR和MTX/Arac交替治疗至2年。由于发现VP-16 和卡铂（CE方案）对晚期视网膜母细胞瘤具有较好的疗效， CE方案已经成为辅助化疗和晚期病人化疗甚至是超大剂量化疗方案的重要组成，CE方案与COA方案交替使用，是目前常用化疗方案。对眼球摘除术后眼眶复发，中枢神经系统侵犯或视神经切缘肿瘤残留除了放射治疗外，还可鞘内注射甲氨碟呤和阿糖胞苷。

[处方用药]

方案1： COA方案

注意事项：

1）首个疗程CTX 40mg/kg，第2-8疗程CTX 20mg/kg。

2）第9-20疗程停用ADM，CTX剂量改为 30mg/kg。

3）眶侵犯可以先行术前化疗两个疗程，然后摘除眼球，在第6周时局部放疗40-45GY。发生眼眶侵犯的病人辅助化疗1年。神经切缘有肿瘤残留时，先行放疗40-45GY。

方案2  COA方案/EP方案交替化疗[4]：

注意事项：

1）两个方案交替化疗，每3周一个疗程。

2）球外病变的诱导化疗和术后辅助化疗，眼眶或转移性化疗。

3）首个疗程CTX 40mg/kg，以后改为20mg/kg，停用ADM后，CTX改为30mg/kg。

4）有中枢侵犯时，每周鞘注一次（MTX、Ara-C、DEXA三联，按年龄调整剂量），连续5周，以后每月一次，连续一年。

方案4  CE方案：

注意事项：

1）作为诱导化疗与热疗合用，可以使部分球后病变病的人既保存眼球，又避免外照射。

2）化疗与放疗一样有可能导致第二肿瘤发生时间提前，也有心脏，肝肾，生殖系统毒性，应限在局部治疗失败，复发和晚期病人中使用。

方案5 造血干细胞支持下大剂量化疗治疗晚期（眼眶侵犯、视神经残端肿瘤）和复发视网膜母细胞[3]

    眼眶侵犯、视神经残端肿瘤和复发转移的病人生存率很低，本组收治19例化疗敏感复发和6例预后不良组织学病人（先行眼球摘除及化疗后），经本化疗方案作为巩固治疗，3年无病生存率67.1%，复发主要是中枢转移。视神经残端肿瘤的病人巩固化疗前接受VP-CARBO和CADO方案各两个疗程作为辅助化疗。

[点评]

早期视网膜母细胞瘤的预后主要是针对视力保存，球内分期的早晚与之紧密相关。当肿瘤超出眼球时，预后则是针对生存率，与生存率负相关的因素是眼眶，中枢神经系统和远处转移。球内 I期 的治愈率95%， II期 的治愈率87%，III-V 期的生存率是75%。而眼眶侵犯和远处转移病人的生存率则明显下降。  

[参考文献]

1.Dunkel IJ, Aledo A, Kernan NA, et al. Successful Treatment of Metastatic

Retinoblastoma. Cancer, 2000, 89:2117

2.Francois D, Fatima K, Veronique M, et al. The Role of Chemotherapy in Orbital Involvement of Retinoblastoma. The Experience of a Single Institution with 33 Patients. Cancer ,1994, 74:722

3.Namouni F, Doz F, Tanguy ML, et al. High-dose Chemotherapy with Carboplatin, Etoposide and Cyclophosphamide Followed by a Haematopoietic Stem Cell Rescue in Patients with High-risk Retinoblastoma: a SFOP and SFGM Study.  European Jounal of Cancer, 1997, 33:2368.

4.Enrique S,Guillermo C, Adriana F, et, al. Results of a Stage-Based Protocol for the Treatment of Retinoblastoma. J Clin Oncol ,1996, 14:1532

5.肿瘤学 张天泽，徐光炜 天津科学技术出版社 1996

6.现代肿瘤学 汤钊猷 上海医科大学出版社 1993

7.小儿肿瘤学 佘亚雄 应大明 上海科学技术出版社 1997

8.      常见眼部肿瘤与眼眶病 庞友   李佩莲 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社 1995

9.      临床肿瘤学 （教科书）李同度 主译 安徽科学技术出版社 1995