肾母细胞瘤（Wilm’s Tumor）是一种原发于肾脏的胚胎性恶性肿瘤，发病率占儿童恶性肿瘤的6%，儿童实体瘤的8—10%。3—4岁为发病年龄高峰。男女发病率相近，是儿童最常见的肾脏肿瘤。肾母细胞瘤发病多为散发性，少数以遗传方式发病，属于常染色体显性遗传。病理类型分为预后良好和预后不良两大类。大部分病人属于预后好的病理类型，即典型的肾母细胞瘤，通常具有较好的治疗效果。其他12—15%的病人具有预后不良的组织学类型：包括未分化型（间变型）、透明细胞肉瘤型和横纹肌样肉瘤型。 肾母细胞瘤的治疗主要包括手术，放疗和化疗，采用现代方案治愈率可达85%，是肿瘤综合治疗最成功的范例。美国国家肾母细胞瘤研究组（NWTS）方案，从NWTS-1到 NWTS-4，以及国际儿童肿瘤协作组（SIOP）的工作已经成功为儿童肾母细胞瘤研究出一套完整的治疗方案，治疗方案主要根据病理类型和临床分期确定，包括是否需要术后辅助放疗，辅助化疗方案的选择和维持时间的长短。近几年采用自体造血干细胞支持下的超大剂量化疗治疗高危复发和难治性的肾母细胞瘤已经取得了一定进展。

[主要症状和体征]

多数病人表现为无症状腹部肿块，腹痛和血尿。肿块多位于腹部或季肋部。典型的腹部肿块常常光滑而固定，有时可超过中线。肿瘤多数侵犯一侧肾脏，也可以侵犯双侧，双侧肾脏肿瘤可扪及双侧腹部肿物。病人常无自觉症状，多在洗澡或更换衣服时偶然发现。也有病人发生腹痛，少数病人腹痛可以很严重，甚至表现为急腹症，但多数腹痛轻微。有的病人出现血尿，程度轻重不等，可以是镜下血尿也可以是肉眼血尿。有的病人血压升高，但程度多较轻。晚期病人可能有发热，体重减轻，厌食，贫血，骨痛。少数病人发生高钙血症，低血糖，库兴氏综合征以及红细胞增多症。血行转移是主要转移方式，肺转移最常见，其次为骨骼，肝脏及脑。淋巴结转移较为少见，是预后不良的表现发生肺转移时可出现气促和呼吸困难，骨转移可有骨痛等表现。部分病人可伴先天性异常，如先天性无虹膜症，半身肥大，Beckwith-wiedemann 综合征（内脏增大，巨舌，脐膨出，智力发育迟缓等），泌尿生殖道畸形（马蹄肾、多囊肾、肾发育不良、输尿管重复畸形等）。

[诊断]

1.        常规检查全血细胞计数，肝肾功能，胸部X线片，腹部超声波，静脉肾盂造影。有条件应做胸腹CT扫描和腔静脉造影。

2.        腹部B超，CT和静脉肾盂造影通常可以证实诊断。腹部CT能显示肾内肿瘤，确定肿瘤范围，发现多灶性肿瘤，并能评价对侧肾脏情况。腹部 B超能显示下腔静脉瘤栓和静脉通畅情况。目前腹部CT和 B超基本上代替静脉肾盂造影而成为肾母细胞瘤的常规检查手段。

3.        细针穿刺或外科手术活检以获取病理诊断及对肿瘤进行分类。

4.        透明细胞肉瘤型应做骨的同位素和X线检查，横纹肌样肉瘤型应检查头颅CT。

5.        血及尿的儿茶酚胺以及代谢产物测定有助于鉴别诊断以排除神经母细胞瘤。

6.        肾母细胞瘤治疗依赖于准确的临床病理分期，手术中应仔细探查腹腔，淋巴结活检，肝脏及对侧的肾脏可疑部位活检以便准确分期。分期最常用的是NWTS 分期系统。

7.        NWTS—IV临床病理分期

   I   肿瘤局限于肾内，能完整切除。

II   肿瘤超出肾脏，但仍能完整切除，切缘无肿瘤。

III  腹腔内非血源性残留。

IV  血源性播散。（超出III期范围）

V   双侧肾脏肿瘤。

[鉴别诊断]

肾母细胞瘤是儿童常见三大腹膜后肿瘤，容易与神经母细胞瘤，腹膜后畸胎瘤混淆，应注意鉴别。有时也要注意与儿童腹腔淋巴瘤鉴别。

1．神经母细胞瘤：腹膜后肿瘤，好发于肾上腺和脊柱旁（包括颈、胸、腹和盆腔），早期发生骨骼、骨髓和其他远处转移。有儿茶酚胺分泌增加引起的症状和实验室异常。骨髓穿刺和肿瘤活检可以获取病理或细胞学诊断。

2．腹膜后畸胎瘤：肿瘤具有多功能分化潜能，常由三个胚层来源的各种组织组成，因而具有特殊的影象学表现，如骨骼、牙齿等。与胚胎组织有关的AFP升高，有助于鉴别诊断。与肾母细胞瘤不同肿瘤主要位于脊柱旁，而非来源于肾脏。

3．腹腔淋巴瘤：儿童腹腔淋巴瘤可以表现为巨大腹腔肿块，晚期也可以侵犯肾脏，但并非原发于肾脏，腹腔CT和MRI可以很好地区别两种肿瘤。此外淋巴瘤容易伴有淋巴结和骨髓侵犯。

[治疗原则]

    由于肾母细胞瘤治愈率达到85%，当对病人进行首次治疗时，所以应该根据病人的病理类型和临床分期进行合理的综合治疗，以保证治疗效果。通常应由外科、放疗和化疗科医师共同讨论，以确定最合适的治疗计划。

1．手术是达到根治的重要手段，无论有无远处转移都应切除原发肿瘤。能手术切除的肿瘤首先手术治疗。若肿瘤太大超越中线与周围组织粘连不能切除时，应先采用化疗[通常应用长春新碱（VCR）和更生霉素（AMD）2—3周]，待肿瘤缩小后再做手术。手术时应注意保留足够的肾脏功能，特别是双侧肾脏都有肿瘤浸润。

2．瘤床放疗能有效地控制局部复发，是综合治疗的重要组成部分。除了I期和预后好的组织类型的II期病人外，其他病人均应接受瘤床放疗。双侧肾脏肿瘤应根据分期和手术范围审慎使用，确保留有足够的肾脏功能。在确定放射剂量和放射野时，要充分考虑照射对儿童生长发育的影响。

3．肾母细胞瘤是化疗敏感肿瘤，化疗在综合治疗中具有重要作用。辅助化疗不仅能提高治愈率，术前化疗还能减少肿瘤在术中破裂。部分已有转移的晚期病人也可能通过化疗治愈。NWTS方案是根据病理类型和临床分期进行分层治疗。 以下介绍NWTS-3方案，具体治疗计划可参考美国NWTS方案。

[处方用药]

主要介绍NWTS-3方案

1．预后良好的病理类型：

1）．I 期病人术后辅助化疗，更生霉素（AMD）和长春新硷（VCR）联合化疗6个月，不需要瘤床放疗。

2）．II期病人与I期相似，但术后辅助化疗需要15个月。

3）．III期术后需要瘤床放疗，术后辅助化疗15个月，方案中包括阿霉素（ADR）。于术后6天开始。

2．预后良好的病理类型的IV期、预后不良病理类型的I-IV 期：

所有病人都需要瘤床放疗和15个月的术后化疗，化疗方案与III期方案相同。如果预后好而原发瘤仅为I-II期，可不需要瘤床放疗，但可以对IV期的部位进行放疗。

3．其他治疗策略：

1）术前辅助化疗方案：不能手术的病人术前化疗可以选用两药（VCR，AMD）或三药（ VCR，AMD，ADR）联合（如II期或III期术后辅助化疗方案），通常2-4周可以见效。

2）复发和难治肾母细胞瘤的化疗：可以用IFO、VP-16、DDP和以上化疗药物组成联合化疗方案。

方案1．VP-16/Carboplatin联合方案：

方案2 .VP-16单药方案：

3）造血干细胞支持下的超大剂量化疗：法国儿童肿瘤协作组（SFOP）的一项研究，对具有复发高危因素的病人常规方案治疗达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）后，采用造血干细胞支持下的超大剂量化疗，病人预期3年DFS和OS为分别达到50%和60%。研究中认定的高危因素有：IV期、复发或进展；预后不良组织类型复发；早期复发（＜12个月）；2个或多个部位复发；胸、腹腔复发；骨或脑转移等。

注意事项：

1．常见不良反应有消化道反应，预防性给予止吐药，可以有效地减少反应。

2．骨髓抑制（特别是与放疗同时进行）也是常见不良反应，部分病人有肝肾功能损

害。至少每周验血常规一次，每疗程查肝肾功能一次，以便及早发现不良反应，给予及时处理，以保证化疗能有效和安全进行。应用阿霉素时，最好定期检查心脏功能，心血池扫描或者心脏超声波是常用和比较敏感的方法。

3．ADR、AMD、VCR对组织都有很强的刺激性，发生血管外渗应该及时处理，严重

外渗，可能导致组织坏死，和难以愈合的溃疡，绝对禁止肌肉注射。

 [点评]

1．所有病人都需要术后辅助化疗，疗程长短和方案的选择根据不同病理类型确定。不应该随意调整方案和剂量，以免影响疗效。

2．预后不好的病理类型要采用更强烈的化疗方案，甚至采用造血干细胞支持下的超大剂量化疗，这种治疗难度大，具有一定风险，应在有经验的肿瘤专科医院或科室进行。

3．化疗过程中要注意各种不良反应，以便及时处理，必要时调整剂量。

[参考文献]

1．Pein F, Pinkerton R, Tournade MF, et al. Etoposide in relapsed Wilm’s Tumor: A phase II study by the French Society of Pediatric Oncology and the United Kingdom Children’s Cancer study Group. J Clin Oncol 1993,11: 1478

2．Pein F, Tournade MF,  Zucker JM et al. Etoposide and Carboplatin: A high effective combination in relapsed or refractory Wilm’s tumor—A phase II study by SFOP. J clin Oncol 1994, 12: 931

3．Pein F, Michon J, Dominique VC, et, al: High-dose melphalan, etoposide, and carboplatin followed by autologous stem-cell rescue in pediatric higly-risk recurrent Wilm’s tumor: A SFOP study. J clin Oncol 1998, 16: 3295