子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤。近年的发生率有上升之势，特别是工业发达的国家上升更为明显。据1980年的世界统计资料，该癌每年的新发生数为1，488000人，中国每年新发生数为15900人，占女性恶性肿瘤的3％；现在多数认为，子宫内膜癌的发生与体内雌激素水平高有关；子宫内膜癌的病变发展较慢，临床症状出现较早，容易早期发现，多数病例在确诊时病灶仍局限在子宫内，早期患者经根治性手术后，预后较好。

[主要症状和体征]

1.阴道不规则出血：为最主要症状，在老年患者多为绝经后阴道排血性液体或出血，有时可表现为大量阴道出血。生育年龄妇女则多为月经周期混乱，月经量增多，经期延长。合并感染时，可出现臭味、脓血性分泌物。

2.阴道异常分泌物：大多数患者有少量血性或水样分泌物，合并感染时可伴有异味。单纯阴道流液者少见。

3.疼痛：部分病例可出现下腹胀痛或阵发性疼痛，晚期患者也可因肿瘤压迫或侵犯骶神经丛，引起下肢或腰骶部疼痛。

4.子宫内膜癌患者，子宫正常大小者占38.8％，子宫大于正常者61.2％，晚期病例肿瘤可穿破子宫浆肌层，子宫表面形成不平滑或结节感，肿瘤浸润到盆腔时可及宫旁增厚、附件区包块，腹主动脉旁淋巴结转移较大者，可腹部触及实性肿物。部分病例可表现为腹胀、腹水，大网膜转移时可于上、中腹触及饼状包块。宫腔积脓者子宫增大并较软，有压痛并有下腹部疼痛。

[诊断]

1.细胞学涂片检查：宫颈刮片、阴道涂片、及宫颈管吸片行细胞学检查诊断准确率分别为50％、65％及75％，可协助诊断子宫内膜癌。

2.诊断性刮宫：诊断性刮宫是确立诊断子宫内膜癌最可靠的方法，适用于：a.绝经期后不规则阴道出血、流液和原因不明的子宫出血。b.卵巢性索间质肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）。c.子宫内膜增生过长、不典型增生。d.反复阴道涂片发现恶性细胞，宫颈活检阴性。e.有多囊卵巢等不排卵病史的阴道出血患者。f.有不孕病史和长期子宫异常出血而药物治疗不愈者。

3.宫腔镜检查：可在直视下了解子宫内膜情况、肿瘤的部位、范围、类型。能准确获取肿瘤组织，提高确诊率。指导分期和治疗。

4.X光检查：胸部正侧位片检查了解有无肺转移、胸水、肺门淋巴结有无肿大，指导分期并判断疗效。

5.超声检测：通过B超了解子宫大小、子宫内膜增厚情况、肿瘤大小、部位、浸润肌层情况，对盆腹腔，特别是对判断卵巢、肝、脾等实质性器官有无转移有一定的作用，对有无腹水的判断准确。

6. CT：有利于了解子宫病变的大小、位置。周围组织、器官受累程度，盆腔、腹膜后淋巴结转移情况，对分期、选择治疗方案、判断预后等有十分重要的意义，临床价值比B超高。

7.MRI：能较准确地显示肿瘤浸润子宫肌层的深度，显示宫颈受累情况，有资料报道对子宫内膜癌的分期、肌层浸润深度、宫颈受累诊断的准确率分别为83－92％，74－87％，85－90％。对怀疑有脑转移者MRI能协助诊断并判断治疗效果。

[分期]  子宫内膜癌的手术-病理分期(FIGO,1989)

 Ⅰ期:Ⅰa 病变局限于子宫内膜

      Ⅰb 病变浸润小于1/2肌层

      Ⅰc 病变浸润大于1/2肌层

 Ⅱ期:Ⅱa 病变只浸润到宫颈腺体

      Ⅱb 病变浸润宫颈间质

 Ⅲ期 Ⅲa 病变侵犯子宫浆膜和/或附件和/或腹腔细胞学阳性

      Ⅲb 阴道转移

      Ⅲc 转移至盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结

 Ⅳ期 Ⅳa 病变累及膀胱和/或肠粘膜

      Ⅳb 远处转移包括腹腔外和/或腹股沟淋巴结

[鉴别诊断]

1.子宫功能性出血：子宫功能性出血是常见的妇科疾病之一，易与子宫内膜癌相混淆，都以阴道出血为主诉，妇检也无明显区别，需取子宫内膜组织检查鉴别。在临床上凡阴道不规则出血病例，医生均应考虑并通过诊断性刮宫排除子宫内膜癌后，再按子宫功能性出血治疗。

2.子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤：多为不规则阴道出血，有时为大量出血，可发生于绝经后多年的妇女，需行诊断性刮宫助诊，宫腔镜诊断率更高，也可伴发子宫内膜癌。

3.子宫内膜炎：子宫内膜炎表现为阴道不规则出血、阴道流液，可伴有下腹持续性疼痛或痉挛性疼痛，经抗菌素治疗后好转，但每例患者治疗前均应排除子宫内膜癌。

4.子宫颈肿瘤：宫颈息肉、乳头状瘤、尖锐湿疣、宫颈癌等均有不规则阴道出血，阴道流液，作常规妇科检查及组织活检可帮助诊断。

5.子宫肉瘤：有不规则阴道出血或流液，子宫多明显增大，质地软，诊断性刮宫阳性率低，术前诊断率30－39％。

[治疗原则]

Ia期病人应 行次广泛全宫切除术；Ib－IV期凡能手术切除者首选次广泛全宫切除加盆腔淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋巴结活检术治疗。患者有手术禁忌症（如高血压、心脏病、严重糖尿病）或III、IV期不可能手术切除者、行放射治疗或/和加化疗。组织学分化差、子宫内膜透明细胞癌、浆液性乳头状癌、治疗后复发及转移者加行局部和全身辅助化疗。所有患者需加用大剂量孕激素治疗3年。

[处方用药]

方案1     环磷酰胺(CTX)+ 阿霉素(ADM)+ 卡铂(Carboplatin)

 方案2     阿霉素(ADM)+ 顺铂(DDP)

   方案3   环磷酰胺(CTX)+ 顺铂(DDP)

方案4     泰素(Paclitaxel)

方案5  用于曾经行盆腔放疗的患者

   方案6  用于曾经行盆腔放疗的患者

6.激素治疗：可选用下列任何一种高效黄体酮治疗，持续3年。

     甲孕酮         500mg     qd     po

     甲羟孕酮       160mg     qd     po

     甲地孕酮       250mg     bid    po

     甲孕酮         100mg     tid     po   

[点评]

子宫内膜癌主要靠手术治疗，90％患者可以单纯手术治愈，目前化疗在治疗子宫内膜癌的作用仍欠理想。ADM＋DDP方案被认为是治疗晚期或复发性子宫内膜癌的标准方案。另有多个学者报道Paclitaxel单药治疗的有效率达32－36％。值得临床试用。

[参考文献]

1.Woo HL,Swenerton KD,Hoskins PJ.Taxol is active in platinum-resistant adenocarcinoma.  Am J Clin Oncol 1996;19(3):290-291

2.Ball HG,Blessing JA,lentz SS,et al. A phase II trial of Taxol in advanced and recurrent adenocarcinoma of the endometrium:a Gynecologic oncology Group study.Proc Soc Gynecol Oncol 1995;56:120.42a