卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，据统计在全世界约有140000人患卵巢癌，占女性所有肿瘤的4％以上。在发达国家，卵巢恶性肿瘤的发病率和死亡率均位于前列，发病率占第三位，仅次于子宫颈癌和子宫内膜癌。而死亡率已超过宫颈癌和子宫内膜癌，居第一位。卵巢恶性肿瘤组织学类型复杂，以上皮性肿瘤和生殖细胞肿瘤多见。嗜腹盆腔转移，卵巢癌肿瘤细胞减灭术及化疗为基本治疗措施。随着化疗方案的改进，生殖细胞肿瘤疗效得到明显提高。

[主要症状和体征]

卵巢癌早期通常无症状，或仅有轻度非特异性消化道症状。患者最多见的主诉为食欲不振、腹胀不适。一般无腹痛或仅有隐痛，当肿瘤发生扭转、破裂、出血和感染时，可出现较明显的腹痛。此外，一些患者可有不规则阴道流血，多为具分泌雌激素功能的颗粒细胞瘤和泡膜细胞瘤的症状。

卵巢肿瘤位于盆腔时，在子宫一侧或双侧可扪及肿物，侵犯周围组织肿物则固定，有时在子宫直肠窝可触及散在的结节或融合成团块状的硬实结节。肿瘤增大进入腹腔时，于腹部可触及实性或囊实性肿块。合并腹水时体检腹部移动性浊音阳性，大量腹水时全腹叩诊浊音，同时有大网膜转移时可及浮球感或饼状感。肿瘤远处转移征：如肝、脾肿大，锁骨上淋巴结肿大。出现胸水时，可有胸痛、咳嗽、呼吸困难。

[诊断]

1.Ｂ型超声波检查：腹部B超是诊断卵巢癌的基本、有效方法，能发现妇检时不能扪清的卵巢小肿块；能分辨出肿瘤的囊实性及囊内有无乳头，有助于判断肿瘤的良恶性；能探及腹水及较大的腹盆内播散病灶，特别对肝、脾和肾等实质性器官转移灶的诊断较有帮助。阴道Ｂ超分辨力更高，且阴道探头距盆腔器官较近，能更清楚观察卵巢的大小、形态及与周围组织的关系。 

2.Ｘ线检查：胸部正侧位片检查可了解肺部有无病灶及胸水；腹部平片可见囊性畸胎瘤内钙化灶；胃肠钡餐和钡灌肠检查有助于排除胃肠道的原发肿瘤及了解胃肠道有无受侵。泌尿道造影检查可发现膀胱和输尿管受压或被侵犯的情况。

3.CT和MRI检查：是目前较先进的影像学检查手段。能检出Ｂ超难以发现的小病灶，且分辨率高，故准确性高。此外，CT和MRI能清楚显示肿瘤与周围组织器官的关系，腹、盆腔淋巴结的情况、肝、脾、肾等实质器官有无转移，对肿瘤的诊断、分期、疗效的判断有较大的帮助。

4．肿瘤标记物检测：卵巢肿瘤种类繁多，目前应用较多的肿瘤标记物如下，临床上必须结合其他检查结果才能做出诊断。

1）  甲胎蛋白(AFP)：在卵巢恶性生殖细胞肿瘤，如内胚窦瘤和胚胎癌可出现阳性，但应排除原发性肝癌、肝炎和妊娠等可出现AFP阳性的情况。AFP测定还可作为治疗后病情监测的一个指标。

2）绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-HCG)：β-HCG阳性见于含有绒癌成份的卵巢生殖细胞肿瘤如：胚胎癌和原发性绒癌的敏感的肿瘤标记物。

3）CA₁₂₅测定：CA₁₂₅是上皮性卵巢癌的相关抗原，卵巢上皮癌的阳性率可达82～94%。可用于上皮性卵巢癌的诊断、治疗效果的判断及病情监测指标。

此外，性索间质肿瘤和一些上皮性卵巢肿瘤的血清雌二醇和孕酮水平可增高；一些生殖细胞肿瘤和上皮性肿瘤癌胚抗原(CEA)升高；CA₁₉₉检测对粘液性腺癌和透明细胞癌有较高敏感性，这些标记物的测定可作为诊断的参考。

 5.细胞学检查：对卵巢癌有胸腹水患者行细胞学检查，多可找到腺癌细胞，该检查对卵巢癌的术前诊断分期至关重要。

 6.腹腔镜检查：腹腔镜有助于卵巢癌的早期诊断。当妇检和Ｂ超检查或血CA₁₂₅检查疑为卵巢癌的盆块；大量腹水难以鉴别为结核、肝硬化和卵巢癌时,可通过腹腔镜取材活检明确诊断。另有助于卵巢原发癌或转移癌的鉴别及卵巢癌的正确分期等。   

[分期(FIGO)]

     Ⅰ期  病变局限于卵巢

     Ⅰa  病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤、无腹水

     Ⅰb  病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤、无腹水

     Ⅰc  Ⅰa 或Ⅰb 期病变已穿出卵巢表面或包膜破裂,或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞

    Ⅱ期  病变累及一或双侧卵巢，伴盆腔转移

     Ⅱa  病变扩展或转移至子宫或卵管

     Ⅱb  病变扩展至其他盆腔组织

     Ⅱc  Ⅱa或Ⅱb期病变，肿瘤已穿出卵巢表面或包膜破裂,或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞

     Ⅲ期  病变累及一或双卵巢；伴盆腔以外种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移，肝浅表转移属于Ⅲ期

     Ⅲa  病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，但腹腔腹膜面有镜下种植

     Ⅲb  腹腔腹膜种植瘤直径<50px，淋巴结阴性

    Ⅲc  腹腔腹膜种植瘤直径>50px，或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移

Ⅳ期  远处转移，胸水存在时需找到恶性细胞；肝转移需累及实质

[鉴别诊断]

卵巢恶性肿瘤缺乏特异性表现，易与一些疾病混淆：

⒈卵巢良性肿瘤：良性肿瘤呈膨胀性生长，体积可很大，肿物表面光滑，大多数为囊性，囊壁薄，无腹水。血CA₁₂₅值<35U/ml。确诊需手术切除肿瘤进行病理检查。

⒉盆腔炎性肿物：包括卵巢和盆腔脓肿、输卵管积脓等。患者可有发热和下腹痛病史，肿块固定，结节感，与周围组织粘连。血清CA₁₂₅值正常或稍高。抗炎治疗后肿物可能缩小，确诊也需剖腹探查。

⒊腹腔结核：可产生腹块或盆块，多伴有腹水、消瘦、低热等。检查腹部有特征性的柔韧感，腹水细胞学检查和抗酸菌检有助于此病诊断，必要时行腹腔镜和剖腹探查，术中即使见到典型结核病变，仍需行冰冻病理检查。

⒋子宫内膜异位症：常累及卵巢，并在子宫直肠窝种植。并随月经周期反复出血机化，病灶不断增大、变硬，与周围组织粘连，可形成与卵巢癌非常相似的病灶。这些患者多较年轻，有或无痛经史。血CA125值轻度增高，一般不超过100U/ml。可通过腹腔镜和剖腹手术而确诊。

[治疗原则]

凡临床估计肿瘤能切除者首选手术治疗，尽可能彻底切除原发灶和所有的转移灶，即满意的卵巢恶性肿瘤细胞减灭术，术后辅与全身化疗及腹腔、动脉内化疗。对有大量腹水及因肿瘤固定暂时不能手术切除者可先行2－3疗程诱导化疗，待腹水基本吸收或肿瘤缩小到可手术时行肿瘤细胞减灭术，术后再加用化疗。根据不同的组织学类型选择不同的化疗方案。

[处方用药]

1.上皮性、性索间质性卵巢癌：

方案1   环磷酰胺(CTX)+顺铂(DDP)

注意事项：

1.化疗第1-3 天需水化利尿，平均补液3000ml- 4000 ml / 天, 保持尿量 > 2500 ml / 天。

2.顺铂应加入高渗盐水中静脉滴注，输注速度不宜大于50 mg / 小时。

3.该方案的主要毒性反应为：恶心呕吐，粘膜反应，骨髓抑制。

方案2    环磷酰胺(CTX)+博莱霉素(BLM)+卡铂(Carboplatin)

注意事项：

1.该方案的主要毒性反应为：恶心呕吐，粘膜反应，发热和骨髓抑制。

2.应用博来霉素前，需加用非甾体抗炎药预防发热。

3.博来霉素应用时要注意其肺毒性。  

4.腹腔化疗行单针穿刺，小心避开肠腔，如注入肠腔应根据腹泻量推算被排泄药物并补足化疗药物，注入腹腔液体量不少于2000ml。

方案3  环磷酰胺(CTX)+博莱霉素(BLM)+卡铂(Carboplantin)+ 六甲咪胺(HMM)

方案4  泰素( Paclitaxel)+顺铂(DDP)

方案5    泰素(Paclitaxel)+卡铂(Carboplatin)

  方案6  泰素(Paclitaxel)+阿霉素(ADM)

注意事项：

1.该方案的主要毒性反应为：恶心呕吐，粘膜反应，心脏毒性，骨髓抑制，过敏反应和手足麻木。

2. 阿霉素应用时要注意其累积剂量（≤450mg/m²）。

3.用紫杉醇需配合专用输液管，注射期间，特别是对以往有心脏病的患者，最好进行心电监护；因其助溶剂蓖麻油可导致过敏反应，在用紫杉醇前30分钟，地塞米松20mg iv ，苯海拉明40mg im ，甲氢米呱 400mg iv ，如果应用上述措施后，仍有严重的 过敏反应如喉头痉挛等，则不宜再用紫杉醇。

方案7   泰素蒂(Docetaxel)+顺铂(DDP)

  注意事项：

1.该方案的主要毒性反应为：骨髓抑制比较明显，所有病人均出现不同程度WBC下降，其中发热性中性粒细胞下降达 16% ，需要造血细胞集落刺激因子(G-CSF/ GM-CSF )支持；此外，还有恶心呕吐，过敏反应和水钠潴留。

2.泰素蒂治疗前1天和应用后3天，需服用地塞米松 6mg，bid 。

[评点]

卵巢上皮性肿瘤对化疗较敏感，其辅助化疗首选含铂类药物的联合方案，国内常用CTX+DDP、CBP方案。近年Palitaxel+DDP用于III、IV期卵巢癌辅助化疗有效率可达73％，CR51％。在国外DDP＋Palitaxel已逐渐成为上皮性卵巢癌的一线标准治疗方案。另外， Docetaxel+DDP方案治疗55例初治III、IV期患者，38例可评价疗效，结果缓解率73.6％(28/38)，CR42.1%(16/38)，其中4例为病理学完全缓解。主要毒性为WHO III＋IV WBC下降，占28.2%，Docetaxel+DDP方案是目前较好的方案之一。对于敏感复发卵巢癌（即化疗停用>6个月），目前仍首选铂类加紫杉醇方案，根据Rose等报道，采用Carboplatin+Palitaxel治疗敏感复发卵巢癌，缓解率仍高达90％，CR率70％。对铂类耐药的病例用ADM＋Palitaxel化疗也取得较好的疗效。对DDP和Palitaxel耐药的患者，目前无标准治疗方案，应鼓励患者试用新药，有报道试用Topotecan，口服VP－16，Gemcitabine，脂质体ADM和Nevalbine等，缓解率和缓解期均较差。

        腹腔化疗目前在卵巢癌仍属较常用的方法，与静脉相比，其临床价值仍未最后确定，一般认为对腹腔残留较小病灶患者腹腔化疗效果比较确切，同时腹腔用DDP化疗消化道反应和骨髓毒性比较轻。

2.卵巢恶性生殖细胞肿瘤：

  方案1   长春新碱(VCR)+博莱霉素(BLM)+卡铂(Carboplatin)

  方案2        足叶乙甙(VP-16)+博莱霉素(BLM)+卡铂(Carboplatin)

   方案3   长春新碱(VCR)+ 放线菌素D (ACD－D)+环磷酰胺(CTX)

方案4   POMB-ACE-PAV序贯化疗

注意事项

1.用药程序：A、A、B、C、D、B…….

2.CF解救于MTX开始用药24小时开始应用。

3.应用每组方案之间应适当休息。

[点评]

卵巢肿瘤化疗应及时(手术中即开始化疗)、足量。生殖细胞肿瘤应首选VBP或BEP方案。Germa等1992年报道对33例卵巢恶性生殖细胞肿瘤中的28例术后应用POMB－ACE－PAV方案序贯化疗，随访10－133个月，中位数66个月，97％的患者无瘤生存。

[参考文献]

1.MeGuire WP,Hoskins WJ, Brady MF,et al.cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and stage IV ovarian cancer.N Engl J Med 1996;334;1.

2.Schwarts PE,Chambers SK,Chamber JT,et al.Ovarian germ cell malignancies:the yale university experience. Gynecol Oncol,1992,45; 26.

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