膀胱癌是泌尿系统及男性生殖系统恶性肿瘤中最常见的一种。可发生在膀胱内任何部位，以三角区、两侧壁、后壁为最好发区。男女患病比例2.2~4.8:1,

40岁以下患者较少，多数病人大于50岁。膀胱癌主要转移途径：淋巴系统、血行和局部浸润扩散，淋巴结、肝、骨、肺是常见转移部位。治疗根据浅表性及浸润性膀胱癌两种而方案各异。浅表性膀胱癌治疗以手术治疗及膀胱内灌注治疗为主，浸润性膀胱癌治疗包括手术、化疗、灌注及姑息放疗等。预后主要与解剖学分期、肿瘤细胞分级等有关。

[主要症状和体征]

80％以上病人出现无痛性肉眼血尿或镜下血尿。早期病人如伴有尿路感染或肿瘤发生于三角区可出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征否则属预后不良表现。晚期病人可出现下腹肿块，尿潴留，肾功能不全,贫血，恶液质等症状，如发生远处转移或邻近器官侵犯而出现相应症状体征。

[诊断]

1．常规项目：尿常规，尿细胞学，膀胱镜，B超，IVP，CT，血常规，血生化，凝血功能。

（1）    细胞学：阳性率不高，对分化差的肿瘤较敏感，假阳性率1~12%，对分化好的肿瘤有假阴性。可作为筛选手段。

（2）    静脉尿路造影及逆行尿路造影：尿路上皮肿瘤可多器官发病（肾盂癌及输尿管癌50%以上是多器官发病，膀胱癌大多数局限在膀胱内），故检查应涉及整个泌尿道。上述两项检查可显示泌尿道肿瘤的充盈缺损，但应注意排除显像阴性的结石。

（3）    B超：作为常规筛查手段，阳性率不高。

（4）    CT：对于浸润性膀胱癌，可显示膀胱壁浸润深度及增厚变形，局部淋巴结转移，对膀胱癌诊断分期极为重要，但对于辨别浸润性病变的特异性有限。

（5）    膀胱镜：结合钳取活检，是诊断的基础，凡怀疑是膀胱癌的病人均应施行。可直接观察肿瘤的大小、数量、部位、形态等特征，结合活检阳性率较高。

2．选择项目：经直肠或阴道下腹部双合诊，逆行尿路造影，MRI，流式细胞术，光敏技术，胸片或CT，核素骨扫描。

（1）    流式细胞术：测单个细胞的DNA、DNA异倍体细胞数量及增殖能力，可借此评估膀胱癌的生物学特性。

（2）    经直肠或阴道下腹部双合诊：临床检查有无可触及的肿块，膀胱壁是否规则，肿块与周围组织的关系。对于临床诊断有所帮助。

（3）    MRI：作用类似于CT，对于显示肿瘤向肌层浸润的范围及深度可能优于CT。同样存在分辨浸润病变性质不理想的问题。

（4）    光敏技术：血卟啉衍生物光敏诊断，利于早期膀胱癌诊断，可提高诊断阳性率，特别是膀胱镜难以确定的肿瘤和原位癌。但操作复杂而不方便。

（5）    胸X一ray片或CT，核素骨扫描：主要用于远处转移的诊断。

3．病理类型：90％以上是移行上皮细胞癌，其余3—8％鳞状上皮癌，2％腺癌以及末分化癌。70％以上是浅表性癌，20—30％是浸润性癌，但有相当部分浅表性膀胱癌可反复复发或转化成浸润性膀胱癌。病理分级G0一G4。

4．分期

按UICC  TNM分期。

T   肿瘤原发灶

Tx  原发肿瘤未能发现

To  无原发灶证据

Ta  非浸润性乳头状癌

Tl  肿瘤侵犯粘膜下结缔组织

T2  肿瘤侵犯肌层

   T2a  浅肌层受侵犯（侵犯深度<1/2肌层厚度）

   T2b  深肌层受侵犯（侵犯深度>l/2肌层深度）

T3  肿瘤侵犯膀胱周围组织

   T3a  微小病灶，镜下可见

   T3b  肉眼可见肿瘤侵犯

T4  肿瘤侵犯任何下列器官：前列腺，子宫，阴道，盆壁，腹膜

   T4a  肿瘤侵犯前列腺或子宫、阴道

   T4b  肿瘤侵犯腹膜或盆壁

  N   区域淋巴结

Nx  未能发现淋巴结转移

No  无淋巴结转移

N1  单个淋巴结转移，最大径<=50px

N2  单个淋巴结转移，最大径>50px，但<125px，或多个淋巴结转移最大合径<125px

N3  淋巴结转移最大径>125px

  M   远处转移

Mo  无远处转移

M1  有远处转移

   分期：

[鉴别诊断]：

需与肾、膀胱结核，膀胱炎，前列腺增生，前列腺癌，肾炎，宫颈癌等相鉴别。

1．肾结核、膀胱结核：继发于全身结核，多见于中青年，常表现为终末血尿，长期进行性加重的尿路刺激征，伴全身中毒症状如潮热、消瘦、盗汗、血沉增快等。目前发病已较少，通过尿沉渣找抗酸杆菌、尿培养、PPD皮试等可做鉴别。

2．尿石症：好发于中青年，临床表现血尿一般较轻，常伴有病侧疼痛，少见膀胱刺激征。膀胱结石可有尿线中断、排尿终末疼痛加重、血尿滴沥等表现。BUS、IVP、膀胱镜等有助于鉴别。

3．膀胱炎：多见于已婚女性，血尿突然发生，伴明显膀胱剌激征，血尿呈终末加重，且多数在膀胱刺激征以后出现。经消炎治疗后症状迅速消失。

4．前列腺增生：见于老年男性，表现为排尿梗阻，易出现血尿(尤其是合并膀胱结石者)，有时可与癌症同时存在。BUS、前列腺指检、CT等可做鉴别。

5．前列腺癌：见于老年男性，晚期肿瘤侵入膀胱可引起梗阻及血尿症状。直肠指检、BUS、血前列腺特异性抗原等利于鉴别。

6．子宫颈癌：肿瘤侵入膀胱者并不少见，多数先有阴道流血症状，膀胱镜检查似膀胱浸润癌。阴道检查即可鉴别。

[治疗原则]

根据浅表性及浸润性两种不同方案治疗各异。

1．浅表性膀胱癌

（1）经尿道膀胱癌切除术(TUR)，此外还有电灼、激光等切除术。适用于肿瘤分级低(G1、G2)，侵犯不超过浅肌层(T is，Ta，T1)。5年生存率80~90％。

（2）膀胱灌注治疗： 目的在于预防术后病人复发，清除残余肿瘤或原位癌。    适用于明确病变但不能切除，不能接受手术，肿瘤高分级，多次复发，多发病变，肿瘤不能完全切除，原位癌。主要使用化疗药物，免疫制剂。

2．浸润性膀胱癌

主要手段是膀胱全切加区域淋巴结清扫术，并行尿道改道或膀胱重建。适用于高分级肿瘤，侵犯肌层、淋巴管以及原发肿瘤附近和远处存在原位癌。

部分膀胱切除术适用于原发肿瘤为单发，肿瘤距膀胱2厘米以上且邻近粘膜不存在不典型增生，或经尿道不易切除和憩室内肿瘤。

3．复发和转移癌的治疗

（1）    争取再次手术；

（2）    转移至肺、肝的孤立、小的局限病灶可考虑手术切除；

（3）    无法手术切除的晚期病人选用化疗、姑息放疗、灌注等治疗。

4．放射治疗：目前认为放疗疗效不理想。术前放疗实际价值不大。主要用于晚期骨转移及肿瘤浸润造成的剧烈疼痛，或发生在持重的脊柱或股骨的转移。

5．化疗：单药治疗有效的药物：DDP，MTX，ADR，VLB，CTX，5-Fu等，其中DDP、MTX疗效较好。新药IFO、Paclitaxel也表现出较好的单药抗瘤活性。大量临床资料表明联合化疗疗效优于单药。

6．随访：术后4个月、8个月查尿细胞学，膀胱镜检查在4个月、12个月时进行，如均正常，则以后每6个月查尿细胞学，每年查1次膀胱镜。

[处方用药]

3．1膀胱灌注

点评：

其它化疗药如CTX，MTX，BLM，DDP，5－Fu等用于膀胱灌注效果不佳。卡介苗灌注疗效优于其它三种，可使进展发生率明显下降，而且完全缓解率明显高于化疗药组，原位癌使用卡介苗较合理。

注意事项：

1．膀胱炎是丝裂霉素C、阿霉素灌注最主要副反应，而且丝裂霉素C可使膀

   胱容量减小，并能引起过敏反应等。两者吸收均少，全身反应小。

2．噻替哌灌注时吸收较多，部分病人出现骨髓毒性如白细胞、血小板下降，故

   使用时应监测血常规。

3．卡介苗灌注亦常见膀胱炎，部分病人有发热、畏寒、盗汗、皮疹、关节痛

   等症状。如有膀胱炎或插管损伤尿路出血，则全身吸收结核杆菌感染的危

   险性将增加。必要使用(单用或联用)INH、RFP、EMB等抗结核药。

2．化疗

方案1  CISCA或CAP       

水化：顺铂使用前静脉点滴补液(糖、盐均可)1000～l 500m1，顺铂滴完后另外输液1000—l 500ml，可加用20％甘露醇l 25～250ml快速点滴，补液结束前推注呋噻米(Lasix)20～40mg，保证全天尿量在2000～2500m1以上。或分次使用顺铂，如下：(不需大量水化)

        3％盐水(或生理盐水)    250ml

        顺铂                  20～25mg/ m²     静脉滴注 第l~4或5天

注意事项：

（1）    主要毒副反应：恶心，呕吐，骨髓抑制，脱发等。

（2）    对于合并心脏病的病人禁用阿霉素，同时亦不能耐受大剂量顺铂的水化过程。

（3）    大量顺铂引起恶心、呕吐等消化道反应较重，且可造成肾功能损害，所以肾功能差、孤立肾病人慎用。

（4）    建议化疗前使用5-HT受体拮抗药预防性止呕，亦可联用胃复安，地塞米松、冬眠灵等。对于由顺铂引起的迟发性呕吐亦可使用5-HT受体拮抗剂，胃复安等，地塞米松可取得较好效果，呕吐严重者应注意水、电斛质平衡紊乱及营养支持。

点评：

M.D.Anderson肿瘤中心Stermberg等介绍CISCA方案有效率70％，完全缓解率27—39％，对移行细胞癌或移行细胞癌混杂鳞癌效果较好，对腺癌或混和有腺癌者疗效差。Logothetis等报道CISCA总有效率46％，平均生存时间9．3个月。

方案2  M—VAC

水化方案与3．2．1相同

注意事项：

（1）    主要毒性反应：骨髓抑制，恶心，呕吐，外周神经炎（肢端麻木感、腹胀等），粘膜损害。

（2）    由于此方案骨髓抑制明显，建议化疗后预防性使用粒细胞集落刺激因子，一般在化疗后第6天开始，可连续使用5-l0天。

（3）    合并水肿、胸、腹腔积液的病人可能出现氨甲喋呤排出延迟，造成毒性增加。

（4）    余注意事项同CISCA方案。

点评：

Sloan-ketering研究所Yagoda等报道M-VAC方案对移行上皮细胞癌有效率69%，完全缓解率37％。Logothetis等报道总有效率65％，生存期18.4个月。Loehrer等报道完全缓解率13％，总有效率34％，平均生存期12.4个月。比较M-VAC与CISCA及顺铂单药的临床试验显示前者优于后两者。

方案3  CMV

  水化方案同3．2．1

点评：

适用于不能使用阿霉素的病人。Harker等报道完全缓解率28％，中位生存期11个月。

方案4  PC

注意事项：

（1）    主要毒副反应：过敏、骨关节、肌肉酸痛、骨髓抑制。

（2）    由于泰素制剂的助溶剂含有制敏成份，故使用前应预防性使用抗过敏药，可联用地塞米松、西米替丁、非那根或苯海拉明等。

（3）    由于此方案骨髓抑制明显，应预防性使用G-CSF。方法同M-VAC方案。

（4）    对于治疗后骨、肌肉酸痛明显者，使用消炎止痛药有较好效果。

（5）    静滴泰素过程中监测血压、心率、心律。

（6）    泰素配制及输液应使用专用输液管和金属针头。

（7）    泰素在联合化疗方案中的剂量应减少至135-175mg/m2为宜。

（8）    卡铂剂量如不能按照AUC（药时曲线下面积）计算，可按300mg/m²剂量来制定。

（9）    卡铂配制禁用含氯的溶液，一般使用葡萄糖溶液。

点评：

一组36例转移性膀胱癌II期临床试验显示总有效率51.5%，中位生存期9.5个月。               

方案5  ITC

    水化方案同3．2．1

注意事项：

（1）    主要毒副反应：骨髓抑制，尿路剌激征（出血性膀胱炎），恶心，呕吐，过敏反应，骨关节、肌肉酸痛。

（2）    如果异环磷酰胺经使用美司那后仍出现明显膀胱炎，可追加美司那用量，增加补液量并硷化尿液。如出血性膀胱炎严重，可便用止血药治疗。

（3）    泰素联合运用应适当降低用量至135-175mg/m2。

（4）    余注意事项同泰素单药及CISCA方案。

点评：

Bajorin等1998年报道29例进展性膀胱移行上皮癌按ITC治疗， 23例有效，（79%，其中6例完全缓解，17例部分缓解），有效持续时间15~24+个月。我国泰素常用剂量135~175mg/ m²。

方案6    FAP

注意事项：

（1）    主要毒副反应：寒战，发热，流感样症状，恶心，呕吐，腹泻，粘膜炎，骨髓抑制。

（2）    使用消炎止痛药可治疗α-干扰素引起的肌肉关节酸痛、发热等副反应。

（3）    余注意事项同CISCA方案。

点评：

多个临床研究显示5-Fu十IFN-α具有较高抗瘤活性(指膀胱移行上皮癌)。一组28例顽固性膀胱癌病人按FAP治疗，总有效率61％，完全缓解率7％，另一组30例复治病人，总有效率30％，中位有效时间5.2个月。

其它II期临床试验显示泰素，泰素帝及健择单药有较高抗瘤活性。

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