肾癌即肾细胞癌，亦称Grawitz肿瘤，肾腺瘤，指起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，是原发于肾脏的最常见的实质性肿瘤（肾转移瘤发生率高于肾癌发病率）。国内外统计其占全身肿瘤0.3~4%，高发年龄50~70岁，小于40岁发病者极少见，男女比例2~3：1，发病率城市高于乡村。肾癌好发于单侧肾上、下极,单侧多发亦有,同时双侧起病比例较小。播散途径以血道转移和局部浸润多见，亦有淋巴转移，肺、骨是常见转移部位。治疗以手术为主，免疫治疗对肾癌有效，化疗、放疗、激素治疗作为辅助手段。静脉癌栓、淋巴结转移、侵犯邻近器官，远处转移，DNA倍体及伴有全身症状等常提示预后不良。

[主要症状和体征]

血尿，腹部（或腰部）肿块，疼痛是三大主症。血尿多数呈间歇性无痛性全程血尿或镜下血尿，疼痛主要表现为持续性.腰部疼痛，少数病人（约10%）可在上腹部或腰部触及肿块。三症齐全者多属晚期病人。另有1/4~1/3病人无临床表现，仅在体检，检查B超，X-ray，CT时意外发现。

 其它症状包括：1/3病人出现肾外症状如：贫血，消瘦，低热，食欲下降，可逆性肝功能异常，神经肌肉病变，淀粉样变性；部分病人出现内分泌紊乱症状：红细胞增多，高血压，高钙血症，肠道功能紊乱；远处转移或周围侵犯引起的相应表现。

[诊   断]

一、常规项目：尿常规，尿细胞学，B超，CT，血常规，血生化，凝血功能。

1．细胞学：除非分化差的肿瘤侵及肾盂，否则阳性率低。

2．超：简便、无创，但灵敏度不高，作为筛查手毁。鉴别囊性和实性包块准确性可达90%以上，部分病人可显示肾包膜、肾周脂肪、局部淋巴结受侵犯情况，亦可能显示肾静脉和下腔静脉癌栓，肝脏转移情况，有助于诊断和分期。

3．CT：可以发现0.5~25px以上的实质占位病变，对于分辨肿瘤的大小、性质、部位、边界、出血、坏死、侵犯、转移范围分期，决定治疗方案极为重要。

二、选择项目：腹部平片，逆行肾盂照影，静脉肾盂照影，腹主—肾动脉造影，MRI.，核素检查，流式细胞术，B超（或CT）引导肾穿刺。

1.      X线照片：腹部平片：约1O%的患者可见肾周钙化，少数可显示肾脏轮廓；静脉肾盂造影及逆行肾孟造影：有助于发现肾内占位性病变，鉴别肾细胞癌与肾盂癌，但灵敏性及特异性均不高，现已较少用于肾癌诊断；下腔静脉照影：显示血管癌栓的部位，大小及与血管壁的关系；腹主动脉肾脏照影：显示富血管的肿瘤。

2.      MRI：显示肿瘤侵犯，静脉癌栓优于CT，且可三维均可成象。

3.      核素检查：显示肾形态，功能状态，病灶放射充盈情况，但灵敏度低，对于直径<50px病灶不能显示。

4.      流式细胞术：测单个细胞DNA含量、异倍体细胞数量和增殖能力，有助于预后判断。

三、病理类型：基本类型：透明细胞型，颗粒细胞型，肉瘤样梭形细胞型，多数是混合型。

分期：按UICC TNM分期。

    T  原发肿瘤

      T_X  未检到原发肿瘤 

      T₀  未发现原发肿瘤

         T₁   肿瘤≤2.5CM，局限在肾内

      T₂  肿瘤>2.5CM，局限在肾内

      T₃  肿瘤侵入大静脉或肾上腺，未超出肾周筋膜

      T_3A 肿瘤侵入肾上腺而未超出筋膜

      T_3B 肿瘤侵入肾静脉或/和下腔静脉

      T₄  肿瘤侵犯超出筋膜

   N  局部淋巴结

      N_X  局部淋巴结不能检出

      N₀  局部淋巴结无转移

      N₁  单个淋巴结转移≤2CM

      N₂  单个淋巴结转移>2CM但<5CM，或多个淋巴结转移无>5CM者

      N₃  淋巴结转移>5CM

   M  远处转移

      M_X  远处转移未能检出

      M₀  无远处转移

      M₁  有远处转移

四、预后不良因素：静脉主干内存在癌栓，局部或区域淋巴结转移，肿瘤穿破   Gerteta筋膜，侵犯邻近器官，远处转移，DNA倍体。出现全身症状如：发热、血沉快、贫血、肝功能异尚常、消瘦等常提示预后不良。

[鉴别诊断]

应与肾囊肿，肾梗塞，肾结石（尤其是阴性结石），肾转移瘤，肾结核，肾盂肾炎，良性肿瘤相鉴别。

1．转移性肿瘤：肿瘤可由邻近脏器浸润或远处器官恶性肿瘤转移造成：如肾上腺癌、后腹膜肉瘤、胰腺癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病等,发病率高于原发性肾癌，肾脏本身除血尿外，多无其它自觉症状，但有原发病引起的临床表现，影像学，细胞学，病理学检查有助于鉴别。

2．良性肿瘤：包括肾腺瘤，错构瘤，血管瘤，纤维瘤，脂肪瘤等，部分病人可有血尿，大部分病人无自觉症状，仅在体检时偶然发现。影像表现多数边界清晰，一般不进行性增大，必要时行穿刺细胞学检查。因部分良性肿瘤如腺瘤等有恶性变可能，所以应定期随访。

3．肾结核：是结核杆菌由肺等原发病灶经血行传播所致，常于感染结核多年后发病。多见于青壮年，表现出尿频，尿急，尿痛等尿路刺激症状，亦可有无痛性血尿，脓尿（合并尿路感染），伴结核全身中毒症状。尿沉渣找抗酸杆菌，尿培养，结核菌素皮试，X线片，CT等可资鉴别。

4．肾结石：多见于20－40岁，有典型肾绞痛，间歇性血尿，尿闭等症状，亦有部分病人无症状，通过B超，腹部X片，静脉肾盂造影，逆行肾盂造影能作鉴别。但应注意肿瘤与显象阴性结石相鉴别。

5．肾囊肿：多发于40岁以上成人，发生率随年龄而增长。大部分病人无自觉症状，多在影像学检查时偶然发现。B超，CT鉴别囊，实性病变准确率达90％以上，但应注意鉴别良，恶性囊肿。

[治疗原则]

1．目前肾癌治疗以手术为主，根治性肾切除加区域淋巴结清扫术是最基本术   式，T_1-3或者N₁，N₂可以手术，有远处时转移一般不做手术。Ⅰ～Ⅱ期病人5年生存率50-80%。对于不能耐受根治术或晚期病人症状重者（为缓解症状）可行单纯肾切除术。少数病人的复发灶或单发转移灶可考虑手术切除。部分肾切除术用于孤立肾，双侧肾癌或姑息、减状手术。

2．放射治疗：临床研究并未证实术前、后放疗对生存率有何益处，目前一般 

   作为姑息治疗手段，如：引起严重骨痛的骨转移灶的放疗。

3．化学治疗：肾癌对常规细胞毒药物耐药，单药有效率低于15%，仅 VLB

   在部分报道中有效率达成20%。近期一些Ⅱ期临床试验资料显示新型细胞毒

   药物CBP，IFO，Paclitaxel等治疗肾癌并无实际价值。化疗主要用于Ⅳ期病

   人试验性方案，或与免疫治疗联用。不推荐术前、后常规化疗。

4．激素治疗:目前认为激素治疗对生存率无益处。主要用于Ⅳ期病人,可与免疫治疗和/或化疗联用。

5．免疫治疗：大量临床研究显示免疫治疗对肾癌有效，少数晚期病人治

   疗后尚可达到长期存活。主要药物：白细胞介素2（IL-2），α－干扰素

  （IFN－α）。IL－2加LAK细胞治疗能否提高疗效仍存争议。其它免疫治

   疗：肿瘤坏死因子（TNF）、TIL细胞、基因治疗较有希望。

[处方用药]

1.免疫治疗：

IL-2和IFN-α治疗肾癌的剂量和用法在各地差异很大，国外有大剂量静脉推注IL-2方案：2.6～7.2×10⁵U/kg，每8小时1次，连续5天；或7.2×10^５.U/kg,每8小时1次,连续5天，因高昂的费用以及较高的治疗风险而未在我国广泛使用。目前多采用低、中剂量皮下注射或肌注，治疗副反应较小。

方案1          

方案2 

注意事项：

（1）    IL-2和IFN-α存在剂量限制毒性。主要副反应：流感样症状如：寒战，发热，疲乏，头晕，厌食，肌痛，恶心、呕吐、腹泻等，可用消炎止痛药预防或对症处理，但多数是自限性反应，未经治疗可自行恢复。

（2）    偶有抑郁，呼吸困难，肝功能损害，白细胞下降，血小板下降、外周神经炎、关节痛、高血压、低血压、精神错乱、脱发、过敏反应及水钠潴留。必要时应及时停药，紧急处理。严重心、肝、肾功能不良，骨髓抑制者禁用。

（3）    使用时应监测血象、肝肾功能。

（4）    贮存不可冷冻，配制时不能剧烈振荡。

点评：

临床资料显示IL-2单药客观有效率15~20%，有效持续时间6~10个月；IFN-α有效率10~15%。有效病人主要是原发灶已切除，转移灶限于肺或淋巴结，病灶不大，全身状况好的。联用IL-2和IFN-α有效率类似于IL-2单用，但完全缓解率，有效持续时间有所提高。

2．内分泌治疗                                                         

   三苯氧胺       10mg         口服    每日2次

   安宫黄体酮     100~200mg    口服    每日3次

   醋酸甲地孕酮   160mg        口服    每日1次

   强的松龙       20mg         口服    每日2次

   丙酸睾丸酮     100mg        肌注    每周2次

点评：

内分泌治疗单药有效率仅2~5％，对生存率无益处。ER、PR表达与疗效无关。可与免疫或化疗联用，能否提高疗效存在争议。

注意事项：

主要副反应：部分妇女出现不规则阴道出血，子宫内膜增生，可有恶心、呕吐、水钠潴留、体重增加、肝功能异常等表现。心、肝、肾功能不全者禁用。

3．化疗：

临床尚无证据支持联合化疗可提高疗效，一般认为化疗单药和联合使用有效率均低于15％。长春花硷是较为有效的药物。Yagoda曾复习1983~1989年2000多例临床治疗情况，发现化疗总有效率低于9％。目前化疗主要是与免疫治疗联用。

方案1.  IIF

点评：

Atzpodien-J等1993年报道35例进展晚期病人按IIF治疗，4例完全缓解（CR,11.4%），13例部分缓解(PR,37.1%)，中位有效持续时间7＋月；Hofmockel-G等1997年报道30例病人治疗，2例CR，9例PR，10例疾病稳定，总客观有效率37％，中位有效时间8个月（3~18个月）。

方案2.  IIV

每3周重复

注意事项：

联合方案主要毒性反应：厌食，恶心，呕吐，寒战，抑郁，体力状态下降，脱发，低血压，外周神经炎，血液毒性（白细胞，血小板，红细胞下降），一般Ⅰ～Ⅱ⁰毒性，少数病人出现典型长春花硷毒性症状。

点评：

Pectasides-D等1998年报道31例先前未接受生化治疗的进展性肾癌病人接受IIV治疗，4例CR（12.9%），8例PR(25.8%)，总有效率38.7%，中位有效时间6.5个月。

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