胰腺癌是消化道常见肿瘤之一，近年来世界上大多数国家发病率呈上升趋势。胰腺癌的发生部位一般以胰头部最多见，占60%；其次是体尾癌，占30%；全胰较少，占10%。组织学类型以导管细胞癌最多见，约占90%。由于胰腺癌临床症状缺乏特异性，以至难以获得早期诊断，大部分患者确诊时已属晚期。手术是治疗胰腺癌的主要方法，但相当多病人就诊时已无法行根治术，是目前预后最差的癌肿之一。

[主要症状和体征]

    胰腺癌的临床症状，取决于癌肿的生长部位，周围器官是否受累及有无并发症出现。胰头癌相对较早出现症状，而体尾癌早期症状甚少。

1.      腹痛  是胰腺癌最常见的症状，约60%以上病人为首发症状。胰腺癌腹痛的位置较深，部位不甚精确，以上腹部最多见。

2.      黄疸  主要见于胰头癌病例。部分病人可以黄疸为首发症状。胰腺癌病人的黄疸属梗阻性黄疸，由癌肿阻塞或压迫胆总管下段所致。除出现明显黄疸外，患者还可出现皮肤瘙痒、贫血及出血倾向等。

3.      消瘦  体重减轻是胰腺癌病人的常见症状。胰腺癌病人消瘦的特征是发展速度快。

4.      消化道症状  食欲不振、消化不良、恶性呕吐、腹泻便秘交替或便秘等症状时有发生，但不具特异性。

5.      肝肿大   约50%的病人可有肝肿大，其原因以淤胆为主，偶为门脉高压或癌肿转移所致。

6.      胆囊肿大  胰腺癌出现肝外阻塞性黄疸时，有时可扪及肿大胆囊。

7.      腹部肿块  胰腺位置较深，胰腺癌病人一般不易触及腹部肿块。一旦触及肿块，无论原发灶或转移灶多表明病程已属晚期。

8.      此外，部分患者可出现血栓性静脉炎、症状性糖尿及病精神症状。

[诊断]

  目前大多数胰腺癌的诊断是依赖其临床表现（腹痛、黄疸、体重下降、腹块等）、腹部B超或CT及血清CA19-9测定等检查。如CT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可进一步通过经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、内腔镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮胰腺肿物穿刺活检(FNA)等检查以明确诊断。分期上由于TNM分期不能准确反映患者的治疗及预后，临床上较少应用。患者的治疗及预后取决于是否可以手术切除、局部晚期不可手术切除及发生远处转移。因此，临床上胰腺癌病人通常可分为三种类型：可手术切除的胰腺癌、局部晚期不可手术切除的胰腺癌和已发生远处转移的胰腺癌。

[鉴别诊断]

   以腹痛、上腹不适为主要临床表现的胰腺癌，须与慢性胃部疾病、慢性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、肝炎、Vater壶服部癌等鉴别。胰腺癌患者病情发展快，全身影响大，短期内患者明显消瘦，辅助影像学及实验室检查，大多可鉴别。必要时行PTC、ERCP、FNA等检查以明确诊断。

 [治疗原则]

   胰腺癌的治疗以手术为主，但相当多病人就诊时已无法行根治术。胰头癌的手术切除率在15%左右，胰体尾癌的切除率更低，在5%左右。

1.可手术切除的胰腺癌：局限性非转移性胰头癌，胰十二指肠切除术后长期生存率达20%，中数生存15~19月。单纯手术病人局部复发高达85%，随后肝转移发生率达50%~70%。对这部分患者，应采用以外科手术为主及术后放化疗的综合治疗。美国胃肠肿瘤协作组的一项随机对照研究认为术后辅助放疗加化疗优于单纯辅助放疗。5FU连续静脉灌注或5FU加生化调节剂CF联合放疗已被证实为安全有效的术后辅助治疗方法。                                                        

2.局部晚期不可手术的胰腺癌：中数生存仅6~10月。以5Fu为基础的化疗加放疗与单纯放疗或化疗相比，已证实可提高有生存率。

3.已发生远处转移的胰腺癌：生存期仅3~6个月，晚期胰腺癌患者常因出现严重的体重下降、疼痛、体力状态差及黄疸而无法耐受化疗。但对于体力状态较好的患者可采用全身化疗以期延长生存期及提高生活质量。

1)单药化疗：对晚期胰腺癌进行的许多单药化疗研究已证实有效率很低而且对病人的生存期和生活质量影响极小。曾研究过的药物包括5FU、丝裂霉素、阿霉素、异环磷酰胺等单药有效率大多不超过20%（见下表）。其中5Fu仍然是目前治疗胰腺癌最常用的药物，但5Fu的最佳给药剂量及给药方法均未肯定。新型的5Fu类似物Tomudex被认为对胸苷酸合成酶有更强的抑制作用，但对胰腺癌的临床试验结果却未能令人满意，42例患者中只有2例取得了客观疗效。5Fu的生化调节剂醛氢叶酸（CF）在肠癌的化疗中取得成功，但大多数研究结果表明在胰腺癌的化疗中CF与5Fu联合化疗不比5Fu单药化疗更有效。其他的生化调节剂如a-干扰素或a-干扰素与CF联合也未证实对胰腺癌有效^[7]。近年来研制的新药中除泰素帝（Taxoter）和健择（Gemcitabine）外，大多数亦无活性。值得注意的是新药健择，一种嘧啶类抗代谢物，阿糖胞苷类似物，对多种实体肿瘤如非小细胞肺癌等有效。在采用健择治疗44例晚期胰腺癌患者进行的多中心临床试验中，5例客观有效，还有明显主观症状改善而缺乏客观疗效的病人^[8]。在随后进行的健择与5Fu的比较研究发现对既往未治疗的晚期患者，6月、9月、12月的生存率，健择优于5Fu，而且以前用过5Fu治疗的病人经健择治疗，症状仍可明显改善（疼痛减轻、体重增加、体力状况改善）。值得注意的是，CT是目前评价胰腺癌化疗疗效最常用的方法，但由于影像学上胰腺局部肿瘤有时难与胃、十二指肠、小肠区分，加上胰腺癌常发生坏死、水肿等，因而，CT有时难客观评价治疗疗效。有学者认为，症状改善 、生活质量提高应与有效率、生存率一起视为胰腺癌疗效评价的重要指标。         

表1. 单药治疗胰腺癌疗效

2)联合化疗：尚无公认的标准联合化疗方案，目前常使用的联合化疗方案亦未证实比单药更有效。常使用的有FAM方案等。

3)目前推荐临床应用的一线方案：美国东部肿瘤协作组推荐PS（0-2级）转移性胰腺癌患者采用健择治疗。

[处方用药]

（一）局部晚期或术后辅助化疗方案

方案1：

方案2

方案3：5-FU+CF

方案4：

注意事项：

5FU单药尤其是加用生化调节剂CF时，主要的剂量限制性毒性是腹泻及口腔粘膜溃疡。与胰腺放疗同时应用，腹泻的发生率更高。

使用该治疗方案时，应密切观察患者大便情况，必要时应停药和予对症处理。同时注意观察口腔粘膜、血象、肝肾功能等。另外，为防止静脉炎的发生，应采用深静脉插管化疗。       

[点评]

以上方案常作为可手术切除的胰腺癌的辅助治疗及局部晚期不可手术的胰腺癌的化放疗联合方案。化放疗联合应用时，放疗结束后，继续使用5FU单药或5FU生化调节方案6个月。  

（二）晚期胰腺癌的联合化疗方案：

方案1：FAM方案：

注意事项：

1.      该方案的主要剂量限制性毒性为骨髓抑制，用药期间应定期检查血常规。必要时予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）支持。

2.由于应用了阿霉素，可出现心律失常、心功能衰竭、心肌病变等毒性反应等，应密切观察心脏毒性，定期检查心电图，必要时行心血池核素扫描。

3.该方案可出现明显的恶心、呕吐等消化道症状。化疗前宜预防应用5羟色氨-3受体拮抗剂止吐药如恩丹西酮（枢复宁）或格尼西酮（康泉）等，以减轻胃肠道反应。

[点评]：目前对FAM方案在晚期胰腺癌中的价值仍有争议。该方案由Smith等首次报道，共收治39例患者，27例可评价疗效，37%（10例）患者获部分缓解。在以后的美国癌症和白血病协作组进行的一项FAM和SMF方案的多中心随机对照临床研究中，FAM方案有效率仅14%，未能重复最初结果。但有一项小样本的随机研究结果认为接受FAM方案化疗的患者与不治疗患者相比，前者可延长中位生存期 ^[13]。

（三）目前一线化疗方案：美国东部肿瘤协作组推荐转移性胰腺癌的治疗方案

注意事项：

1. 该方案的毒副反应较轻，主要有中度骨髓抑制（白细胞下降、贫血），用药期间应定期检查血常规。

2. 其他常见的不良反应有轻中度恶心、流感样症状、脱发、一过性皮疹等，出现时予相应的对症处理。

[点评]：在美国进行的一项健择治疗胰腺癌的研究中，对3023例局部晚期或转移性胰腺癌的研究结果与早期进行的注册试验结果一致，982例可评价疗效的患者CR14例（1.4%），PR104例（10.6%），总缓解率12.0%。第4周期结束时，疾病相关症状改善者占18.4%。可作生存评估者2380例，中位生存期4.8个月，一年生存率15%，认为健择能明显改善晚期胰腺癌患者的肿瘤相关症状和延长患者生存期。因此，目前该方案被美国东部肿瘤协作组推荐为治疗PS0-2级转移性胰腺癌患者的一线治疗方案。如果使用健择无效，可加用5FU每周方案或5FU生化调节（CF）方案或MMC20mg/m²，静脉推注4-6周重复一次。由于目前晚期胰腺癌仍缺乏有效的治疗方案，应鼓励患者参与研究性化疗。

[参考文献]

1. Staley CA, Cleary KR, Abbruzzese JZ,et al.Need for standardized pathologic staging of pancreaticoduodenectomy specimens .Pancreas 1996,12:373.

2. Gastrointestinal Tumor Study Group. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer.Cancer.1987,59:2006.

3. Gastrointestinal Tumor Study Group. A multi-institutional comparative trial of radiation therapy alone and in combination with 5-fluorouracil for locally unresectable pancreatic carcinoma .Ann Surg 1979,189:205.

4. Pazdur R, Meropol NJ, Casper E,  et al. Phase II trial of  ZD1694

(TOMUDEX)  in patients  with advanced  pancreatic  cancer. Invest  New  Drugs 1996,13:355.

5.Crown J, Casper ES, Botet J, et al. Lack of efficacy of high dose      leucovorin  and  fluorouracil  in  patients  with advanced  pancreatic   adenocarcinoma. J Clin Oncol 1991,9:1682

6. DeCarpio JA, Mayer RJ, Gonin R, et al. Fluorouracil and high dose      leucovorin   in   previously   untreated   patients   with    advanced  adenocarcinoma of the  pancreas: results of  a phase II trial.  J Clin  Oncol 1991,9:2128.

7. Scheithauer  W, Pfeffel F, Komek  G, et al.  A phase II  trial of      PALA in  combination with  5-fluorouracil, leucovorin and  recombinant alpha-2B interferon in advanced adenocarcinoma of the pancreas. Cancer 1992,70:1864.

8.Casper ES,Green MR, Kelssen DP,et al.  Phase II trial of gemcitabine (2’,2-difluorodeoxycytidine )in patients with adenocarcinoma of the pancreas. Invest New drugs 1994,12:29.

9.Moore M,Andersen J,Barris H,et al. A randomized trail of gemcitabine versus 5-Fu as first line therapy in advanced pancreatic cancer[Abstract].Proc Am Soc Clin Oncol.1995,14:199.

10.Rothenberg ML, Burris HA III,Andersen JS,et al.Gemcitabine: effective palliative therapy for pancreas cancer patients falling 5-Fu.[Abstract ].Proc Am Soc Clin Oncol.1995,14:198.

11..Smith FP,Hoth DF,Levin B,et al.5-Fluorouracil,adriamycin and mitomycin-C(FAM) chemotherapy for advanced adenocarcinoma of the pancreas.Cancer.1980,46:2014.

12.Oster MW,Gray R,Panasci L,et al: Chemotherapy for advanced pancreatic cancer :a comparison of 5-fluorouracil,adriamycin,and mitomycin (FAM)with 5-fluorouracil,streptozotocin,and mitomycin(FSM).Cancer 1986,57;29.

13.Palmer KR,Kerr M,Knowles G,et al.Chemotherapy prolongs survival in inoperable pancreatic carcinoma.Br J Surg.1994,81:882.

14. Storniolo AM, Enas NH, Brown  CA, et al. An investigational new drug treatment program for patients with gemcitabine: results for over 3000 patients with pancreatic carcinoma. Cancer. 1999,85(6):1261