胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，我国的统计数字表明，胃癌的发生率及死亡率在第一或第二位，但从世界范围来看，胃癌的发生率有下降的趋势，如芬兰的胃癌死亡率自1950年～1979年下降了73.4％，美国下降了66.7％，日本下降了20％。胃癌的发生有一定的地区差异。发病的因素与饮食习惯、幽门螺杆菌、遗传易感性等相关。

[主要症状和体征]

胃癌在早期往往无特异性的症状，包括上腹部疼痛或不适、饱胀感、恶心呕吐，厌食及食欲减退、消瘦等，这些症状常常与胃炎、胃溃疡等慢性胃部的疾病的症状无明显的差异，往往不易引起患者及医生的注意而误诊，病情进展则会使得上述症状加重，且易引起呕血、黑便、及转移病灶的症状。

早期胃癌往往无明显的体征，上腹部的深压痛有时是唯一的值得注意的体征。而在晚期则出现上腹部肿物、脐部肿物、锁骨上淋巴结肿大、肝肿大及腹水等体征。幽门部肿物引起梗阻，可有相应的体征。

[诊断]

1．X线检查：X线检查仍然是诊断胃癌的重要方法之一，上消化道钡餐只能发现一些胃原发灶较大的病人，或病灶不大而浸润至十二指肠、食道部位的患者。而对于早期胃癌的诊断，其价值很小。胃双重对比造影法诊断率高，有文献报道准确率达70％～80％，由于其可以清晰的显示胃粘膜的细微结构，这对于早期胃癌的诊断有很重要的价值。这种方法已逐步代替了传统的胃钡餐造影法。目前，对于怀疑有胃癌的患者，常规进行双重对比造影法检查是必须的，而对于检查为阴性结果的病人，不能放弃进一步的检查，如胃镜检查。

2．胃镜检查：是确诊胃癌最重要的手段，可以进行病理或细胞学检查而最终确诊。对于部分早期的病人，病灶很小，结合染色方法或单克隆抗体方法，可以提高发现率，这种方法对于发现多原发灶亦有帮助。

3．B超检查：可以判定胃癌的转移状况，包括肝、胰腺、胆道、腹腔淋巴结有否转移。通过超声内镜检查，可以了解胃癌浸润的深度及邻近的淋巴结有否转移，其准确率为80％，为手术方式的选择及残断有无癌浸润有很好的指导意义。

4．CT或MRI检查：CT或MRI仍然是发现肝、肺、腹腔淋巴结转移的最佳手段，尤其是当B超检查发现有占位性病变时，更需要进一步进行CT或MRI检查。

5．实验室检查：血常规，粪便潜血试验，胃液分析，肝肾功能检查，CEA，CA19－9，AFP等。对于胃癌患者，约有三分之一的病人有贫血。

6．其他检查：如果出现远处转移，如锁骨上淋巴结转移，可以进行淋巴结活检或穿刺细胞学检查，最新的检查手段如PET，对于胃癌的诊断及分期均有帮助，结合免疫组化、单克隆技术及流式细胞仪，对于胃癌的诊断及预后的判断均有帮助。

 对于胃癌的诊断，最为困难的是早期诊断，因为病人在此时期无特异性的临床症状、体征，这要求临床医生应该具有较高的警惕性，结合病人的病史、特别是对胃癌高危人群，必须进行详细的体格检查及必须的辅助检查来进行诊断，对于部分病人通过常规的良性胃部疾病治疗无效或症状加重的病人进行随诊。

[分期]

T——原发肿瘤

TX：原发肿瘤不能测定

T0：无原发肿瘤证据

Tis：原位癌

T1：肿瘤仅侵及粘膜或粘膜下层

T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下层

T3：肿瘤穿透浆膜层

T4：肿瘤侵及邻近器官

N——区域淋巴结

NX：淋巴结不能评价

N0：无淋巴结转移

N1：第1～6站的淋巴结转移

N2：7～15站的淋巴结转移

N3：超出15站以上的淋巴结转移

M——远处转移

MX：远处转移不能评价

M0：无远处转移

M1：有远处转移

临床分期：

   0期：     Tis       N0     M0

   IA期：    T1       N0     M0

   IB期：    T1       N1     M0

             T2       N0     M0

   II期：    T1       N2     M0

             T2       N1     M0

T3       N0     M0

IIIA期： T2       N2     M0

             T3       N1      M0

T4       N0      M0

IIIB期： T3       N2      M0

IV期：  T4       N1      M0

         T4       N2      M0

         T1       N3      M0

         T2      N3      M0

         T3      N3      M0

        任何T   任何N   M1

[鉴别诊断]

溃疡：胃癌在其早期往往症状与胃溃疡的症状无明显区别，所以其易被误诊为胃溃疡或慢性胃炎。胃溃疡的X线表现为龛影向腔外突出，直径在50px之内，口部光滑整齐，周围粘膜呈辐射状。而胃癌的X线表现为龛影较大，位于腔内，伴有压痕及裂隙征，胃粘膜皱壁破坏，局部胃壁僵硬，必要时需进行胃镜检查已利于明确诊断。

[治疗原则]

胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗，对于根治手术后的辅助化疗，从目前的文献来看，多数的研究结果并未显示辅助化疗可以改善病人的生存期，所以，对于手术后的辅助化疗，仍然停留在继续进行大宗病例的对照研究中，西方国家，大多数不进行常规的辅助化疗，而东方国家，有选择性的进行辅助化疗。总的原则为：对于I、II期的病人，进行胃癌根治术，如有区域淋巴结或肿瘤侵犯至肌层、浆膜层，可以考虑进行术后辅助化疗（亦可以不进行辅助化疗）。对于III期病人，亦应尽量争取进行根治术，如不能完全切除，则行姑息性切除。术中可进行局部放疗，术后进行化疗。晚期、转移性胃癌进行化疗，必要时可进行姑息性手术。

[处方用药]

单药有效率在胃癌中的有效率较低，约为15％～30％，包括ADM、MMC、DDP、VP-16、5-FU、DDP以及新药CPT－11、TOPOTECAN、紫杉类药物，总体来看，新的药物有效率有所提高。单药应用在临床中不受推荐，因为有效率低，完全缓解率更低及不能延长生存期。联合化疗方案在临床中有很多种，较为常用及临床受到广泛推荐的方案如下：

方案1.   DDP＋5－FU方案

注意事项：

⑴ 该方案的不良反应主要为胃肠道毒性，包括恶心、呕吐及口腔，肠道粘膜的损伤，必须应用止吐药物，如5－HT3受体拮抗剂。

⑵ 顺铂有较强的肾毒性，在大剂量一次性应用时，一定要注意进行水化，每天约3000ml液体，连续三天，亦需要应用速尿进行利尿。本方案亦可以将DDP分成五天应用，这种用法不需要水化。

⑶ 5－FU在临床应用中，个体耐受性的差异较大，如过病人在第一疗程的口腔粘膜炎及腹泻明显者，下一疗程的5－FU需减量。

⑷ 该方案是近年来在日本等国常用的方案，其有效率约为40％～50％，总的来说，该方案的不良反应较轻。

方案2.   ELF

注意事项：

⑴该方案的不良反应主要为胃肠道毒性，包括恶心、呕吐及口腔，肠道粘膜的损伤，及骨髓抑制。

⑵5－FU在CF的生化调节下，细胞毒作用加强，所以特别注意其毒性，在临床应用中，个体耐受性的差异较大，如过病人在第一疗程的口腔粘膜炎及腹泻明显者，下一疗程的5－FU需减量。

⑶ 该方案最初报道是应用在年龄较大的病人，因为其不良反应较轻，有效率报道在30％～50％。

方案3  FAMTX

注意事项：

⑴ 该方案的不良反应主要为骨髓抑制，肝肾毒性及胃肠道毒性。

⑵ 大剂量MTX的应用，必须注意三点：水化，碱化及应用CF进行解救。水化为从应用MTX的前一天开始，每日补液3000ml~5000ml，保证每日的尿量在3000ml以上；碱化为每日补充NaHCO3, 至每次尿液的PH值在7以上。解救的应用见方案中列出。对于大剂量MTX的应用，最好能够进行MTX血药浓度的监测，所以建议这一方案的应用要在有一定规模的医院进行。

⑶ 这一方案是近年来比较受广泛进行临床研究的方案，多个对照研究显示，其有效率高于FAM方案，最高的有效率报道为59％。

方案4. EAP

注意事项：⑴ 该方案的不良反应主要为骨髓抑制，及胃肠道毒性。其中最为左重要的是骨髓抑制，粒细胞缺乏及血小板下降的发生率较高，感染的发生率亦较高，所以，这一方案的应用必须是病人的一般状况较好才能耐受，文献推荐，这一方案的应用最好是常规应用G－CSF或GM－CSF来进行预防粒细胞缺乏的发生。近年，因为

   ⑵这一方案的有效率较高，有文献报道达60％，但其毒性相当大，临床应用已有所减少。

       ⑶ 此方案不适合年龄较大者及PS状态较差的病人。

方案5. ECF

注意事项：

⑴ 该方案的不良反应亦主要为骨髓抑制，及胃肠道毒性。其中最为左重要的是骨髓抑制，所以，这一方案的应用必须是病人的一般状况较好才能耐受，文献推荐，这一方案最好是常规应用G－CSF或GM－CSF来进行预防粒细胞缺乏的发生。

⑵ 这一方案的有效率高，约50％～60％。初步的文献报道似乎高于FAM，FAMTX，ELF等方案，再者，该方案的治疗期较短，而生存期似乎高于其他几个方案。

[点评]

上述方案中，DDP+5FU是一个常用的方案，其耐受性较好，而EAD方案的有效率是文献报道中最高的，但是其骨髓抑制严重。上述方案的应用，对于晚期、移性的病人均不是根治性的，有效的的病例，可以应用该方案至6～8疗程，而对于无效的病人，或原方案化疗失效的病人，可以考虑改换为药物不同的第二个方案，。当然，在治疗过程中，必须注意病人的PS状态变化，即如果病人的PS状态明显下降，不能勉强继续化疗。

目前，新的药物上市，如紫杉醇，草酸铂，CPT－11等，对胃癌有较高的疗效，有多个临床试验在研究这些药物联合其它药物组成方案治疗胃癌的有效率，部分资料显示有效率较高，所以亦有报道，将这些药物组成的方案作为一线治疗方案，亦有报道作为二线方案在临床进行应用。

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