小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer， SCLC）小细胞肺癌占所有肺癌的20-25%，其生物学行为与非小细胞肺癌明显不同，临床特点是恶性程度高，容易转移，对化疗和放疗敏感。治疗原则也不同于非小细胞肺癌，需采取以化学治疗为主的综合治疗。

[主要症状和体症]

小细胞肺癌（SCLC）的临床症状同非小细胞肺癌（NSCLC）基本相同，但其临床特点在下列方面有所不同：1临床过程和疾病的自然病程明显快于非小细胞肺癌（NSCLC）。许多病人在疾病的早期就出现远处转移，根据文献报道，当小细胞肺癌（SCLC）被诊断时，70%-90%病人已有淋巴结转移和/或远处转移，其中最多见的是纵隔淋巴结转移，其次是肝、骨、脑等。因此，目前认为小细胞肺癌（SCLC）是一种全身性的疾病。大部分患者症状及病情发展较快，在短期内死于肿瘤进展。对不治疗的病人平均中位生存期为12至15周，晚期病人平均中位生存期为6至9周；2在病理组织学上，小细胞肺癌（SCLC）是由支气管粘膜基底层的Kulchistky细胞恶变而来，肿瘤细胞有较明显的神经内分泌的分化趋向。因此，在临床上肿瘤伴随综合症（Paraneoplastic Syndromes）的发生率较高。3与非小细胞肺癌（NSCLC）不同，小细胞肺癌（SCLC）的肿瘤细胞分化较低，倍增时间较短，因此对化疗和放射治疗均非常敏感。在治疗方面以化疗联合局部放射治疗为主。

[诊断]

小细胞肺癌（SCLC）的诊断同非小细胞肺癌（NSCLC）一样需要病理组织学或细胞学的证据。因为小细胞肺癌（SCLC）具有迅速转移的倾向，常见的转移部位包括脑、肝、骨髓、骨、中枢神经系统。因此要确定一个完整的分期应检查血细胞计数、肝功能、脑、胸、腹部CT、骨扫描、骨髓穿刺和活检。根据上述检查结果通常将小细胞肺癌（SCLC）病人分为局限期和广泛期两类。局限期定义为能被一个放射野所包围的病灶，常局限于一侧胸腔和局部淋巴结（包括纵隔和同侧锁上淋巴结）；广泛期常指病灶扩散至上述区域以外。通常只有那些准备做胸部放、化疗综合治疗或者是参加临床研究或者是了解其检查结果有助于判断预后的病人才需要进行上述的全面检查。对于其他不准备做综合治疗和不参加临床试验的病人，一旦在确定其为广泛期病变后通常不再继续分期。

[鉴别诊断]

请参考非小细胞肺癌（NSCLC）。

[预后]

同非小细胞肺癌（NSCLC）一样，小细胞肺癌（SCLC）主要预后因素包括分期、活动状态（PS）和肿瘤负荷。肝转移也提示预后差。如果是由于病人的恶性肿瘤导致的初始PS评分低，那么这些症状将在治疗后迅速消失，生存质量也会得到改善。但是如果是由于非恶性肿瘤原因引起的重要器官功能损害，通常会造成病人不能耐受化疗。

[治疗原则]

由于小细胞肺癌（SCLC）无论从组织来源、生物学特征、临床表现、对治疗的反映和预后等方面，都与非小细胞肺癌（NSCLC）有明显的差异，因此，在治疗上也有其独特之处。化学治疗是该病的主要治疗手段之一。临床上使用多药联合化疗的疗效达70%左右。对于局限期的小细胞肺癌（SCLC）目前的标准治疗为化疗+放疗。已有两个meta分析结果表明：化疗+放疗与单纯化疗相比可明显改善病人的局部症状控制和生存期。化疗和放疗联合的方式有多种（同时、序贯和夹心方法）。随机试验显示对于局限期小细胞肺癌（SCLC），综合治疗过程中早期给予胸部放疗优于晚期放疗和巩固性胸部放疗。另一个随机临床试验初步分析了每日一次常规分割放疗（180CGy/次；5次/周，持续5周，总量45Gy）与化疗（DDP 60mg/m2/d d1+VP16 120mg/m2/d 共3天）同步治疗的疗效，显示2年生存率为42%。尽管目前尚无法确定化疗和胸部放疗最优的联合方法，一般认为对活动状态（PS）较好的局限期病人（PS<2）应尽早开始放疗（化疗2-3个疗程后）或化疗放疗同步进行。但对活动状态（PS）较差的局限期病人仍应采用先化疗后放疗的方法。对广泛期病人和局限期经化疗仍无法达到部分缓解（PR）病人以单纯化疗为主。此外，对于这类病人姑息性放疗常有助于控制骨转移疼痛或脑转移患者的神经症状。胸部放疗可能有助于控制咯血、上腔静脉综合症、气道阻塞、喉神经受压和其他的局部并发症。

[处方用药]

小细胞肺癌（SCLC）一线治疗（初次治疗）

方案1   鬼臼乙叉甙(VP-16)+顺铂(DDP)方案（EP方案）

注意事项：

1该方案的主要毒副作用为：骨髓抑制、恶心和呕吐。

2该方案中顺铂的用量较大建议参考非小细胞肺癌（NSCLC）化疗的方案2中的有关水化、利尿及止吐等注意事项。

方案2环磷酰胺(CTX)+阿霉素(ADM)+长春新碱(VCR)方案（CAV方案）

注意事项：

1该方案的主要毒副作用为：骨髓抑制、恶心和呕吐、手足麻木等。

2阿酶素、长春新碱有较强的局部刺激作用，因此建议该药应静脉缓慢推注并在推注时注意防止药物外渗。

3阿霉素多次使用时可能引起心脏的损害，建议在每次用药前常规检查心电图（EKG），当阿霉素总剂量超过450mg/M²时应停用阿霉素。

[点评]

在上述小细胞肺癌（SCLC）有效的联合化疗方案中没有哪一个方案在生存期方面明显表现出更强的优势。这些化疗方案在局限期患者的总有效率是75%--90%，完全缓解率是50%；在广泛期患者的总有效率约75%，完全缓解率通常是25%。尽管缓解率较高，但中位生存期在局限期和广泛期患者仍分别为14个月和7-9个月，只有少于20%的患者生存2年以上。因此有许多学者试图通过增加剂量强度、多个方案交替应用、增加化疗的疗程数等多种方法来改善小细胞肺癌（SCLC）的治疗结果：

1 剂量强度：使用集落刺激因子（G-CSF）可以提高化疗的剂量强度，降低患者中性粒细胞减少性发热的发生率和住院及应用抗菌素治疗的天数。最近一个关于小细胞肺癌（SCLC）化疗剂量强度的Meta分析评价了无需骨髓移植支持下的化疗剂量，结果显示剂量强度和疗效之间无相关性。提示通过集落刺激因子支持下维持剂量强度的方法治疗小细胞肺癌（SCLC）临床上并无获益。对接受化疗和胸部放疗综合治疗的患者需谨慎使用集落刺激因子（G-CSF）。SWOG完成的随机研究发现：接受集落刺激因子支持下化疗和胸部照射同步治疗的患者，出现血小板降低的人数明显多于不加生长因子的同步治疗患者。正在进行的一个临床试验是评价应用使超大剂量化疗再辅以造血干细胞支持疗法（如自体骨髓移植）的作用，因其疗效上不能确定故不主张临床上推广。

2 多个方案交替使用和巩固治疗：由Goldie和Coldman创立的数学模型预测：早期、同时应用多种不同机制的化疗药物能提高疗效，因此目前开发出使用多个非交叉耐药的化疗方案交替治疗的方法（如上述方案1与方案2交替使用）。 但尽管有以上数学模型理论的指导，随机试验结果却表明，与标准治疗方案相比，多个方案交替化疗并不能明显改善生存。但是生存期未见改善可能并不代表Goldie-Coldman模型不正确，可能是由于找不到两个无完全交叉耐药的化疗方案。

3 化疗持续时间：大多数随机试验表明，延长化疗时间并不能改善生存。因此，目前对小细胞肺癌（SCLC）的化疗时间多选择4~6个疗程。

小细胞肺癌（SCLC）的二线治疗：

方案1

注意事项：     

1该方案主要毒副作用为骨髓抑制、恶心和呕吐，因此在病人服药期间注意复查血常规。

[点评]

对于复发的小细胞肺癌（SCLC）至今未找到根治性方案，口服VP-16 (50mg /m2/d连续21天)治疗，22例复发SCLC患者的有效率为45%，其中的18例既往接受过VP-16静脉注射治疗，总的中位缓解期仅4个月。VP16 （37.5mg/m2 po d1-d14）+ IFO（1.2g/m2 iv d1-d4）+DDP (20mg/m2 iv d1-d4)化疗18例病人，中位生存期25周，有效率是61%，但有明显的副反应。

方案2

注意事项：     

1该方案主要毒副作用为骨髓抑制，其中又以血小板下降最为明显。如果病人上一个疗程出现III度以上的骨髓抑制的毒副作用时，下一个疗程拓扑替康的剂量应减少25%。

[点评]

Topotecan治疗敏感复发的小细胞肺癌（SCLC）患者（一线治疗后复发时间大于等于2个月），有效率20%-40%，中位生存期22-27周，对耐药复发患者（一线治疗后3个月内出现肿瘤进展）II期临床试验结果显示有效率为3%-11%，中位生存期20周。一个随机研究比较Topotecan (1.5mg/m2/d *5)和CAV方案化疗一线治疗后2个多月出现肿瘤进展或复发的患者，报道的结果是两组在有效率、缓解期和生存期上无差异。

[参考文献]

1．谢大业，蒋国樑，许立功等：肺癌。汤钊猷主编：《现代肿瘤学》上海医科大学出版社，1993：611-642

2．Bunn PA, Crowley J, Kelly K, et al. Chemotherapy with or without granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in the treatment of limited stage small cell lung cancer: a prospective phase III randomized study of the Southwest Oncology Group. J Clin Oncol 1995; 13:1632.

3．Lloyd E. Damon, Alan Venook: Chemotherapy Regimens in Adults. Robert J.Ignoffo, Carol S.Viele, Lloyd E Damon, Alan Venook (editors). Cancer Chemotherapy Pocket Guide. Philadelphia: Lippincott-Raven,1998.

4．Perry MC (editor) The Chemotherapy Source Book. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.

5．Dennis A. Casciato, Barry B. Lowitz: Manual of Clinical Oncology(Third Edition).  Little, Brown and Company Boston New York Toronto London 1995

Schiller JH, et al Topotecan(T) versus(vs) cyclophosphamide(C), doxorubicin(A), and vincristine(V) for the treatment (tx)of patients(pts) with recurrent small cell lung cancer(SCLC):a phase III study. Prco Am Sco Clin Oncol 1996; 14:2345-2352.