肺癌是全世界最常见的恶性肿瘤。据世界卫生组织1985年的统计数字显示，当年的肺癌新病例有89.6万例，占所有癌症的11.8%。近20年的追踪发现，每年的肺癌新病例以大约0.5%的速率在增长，目前已成为严重危害人民生命和健康的常见病。非小细胞肺癌（Non Small Cell Lung Cancer，NSCLC）是指除了小细胞癌以外的所有类型的肺癌，占所有肺癌的75-80%。此类肺癌的治疗多采用以手术治疗为主的治疗方法。大约30-40%的NSCLC病人在诊断时已经出现远处转移病灶，对晚期病人如不做抗肿瘤治疗(BSC)平均生存期为4-5月。

[主要症状和体症]

肺癌的临床表现因原发肿瘤的部位、大小、类型、是否侵犯或压迫邻近器官以及有无转移的不同而异。常见的临床表现有以下几个方面：1）肿瘤所引起的局部和全身症状如：咳嗽、血痰、胸闷胸痛、气促、发热、食欲不振、体重减轻、晚期出现恶病质等。2）肿瘤外侵与转移的症状：上腔静脉阻塞综合征（Superior Vena Cava Obstruction Syndrome）、贺纳氏综合征（Horner's Syndrome）、潘寇氏综合征（Pancoast's Syndrome）、累及喉返神经引起声嘶、脑转移出现头痛、呕吐、偏瘫；骨转移引起相应部位的持续性疼痛等。3）肺癌的伴随症状：肺性肥大性骨关节病（Pulmonary Hypertrophic Osteoarthropathy）、类癌综合征（Cassidy's Syndrome）、男性乳房发育。

    从以上的描述可看出，肺癌的症状学没有特异性，与许多呼吸系统的疾病的临床表现近似。因此，依靠症状学来诊断肺癌，关键在于对肺癌的警惕性。凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状，要高度警惕肺癌存在的可能性。

[诊断]

1、X线检查：目前仍然是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基本方法。常用的X线检查方法包括X线胸部透视、胸部正侧位片、体层照片（病灶体层、肺门体层和斜位体层）。病灶体层能清楚地显示病变的形态、轮廓和密度；肺门体层可显示气管、主支气管和叶支气管有无管腔狭窄、阻塞、压迫等情况，还能显示肺门、隆突下和纵隔淋巴结有无肿大，对肺癌的诊断和治疗方法选择有重要参考价值。需强调的是，肺癌的X线检查，必须是同时行胸部正位片和胸部侧位片检查，有统计提示，加做胸部侧位片，肺癌的检出率增加了7%。

2、CT检查：胸部CT检查目前已成为估计肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法，尤其在肺癌的分期上，更有其无可替代的作用。与X线检查比较，胸部CT检查的优点在于能发现小于1CM和常规胸片难于发现的位于重叠解剖部位的肺部病变，容易判断肺癌与周围组织器官的关系，对肺门尤其是纵隔淋巴结的显示也比常规X线检查要好。

    其它部位包括脑、肝、肾上腺的CT检查，主要的目的是排除肺癌相关部位的远处转移，一般是在临床有怀疑转移时才进行检查。

3、MRI检查：胸部MRI检查的最大特点是较CT更容易鉴别实质性肿块与血管的关系，而且能显示气管支气管和血管的受压、移位与阻塞。但对肺部小结节的检查效果不如CT好。

4、PET检查：正电子发射体层扫描是近年来发展起来的一项新的检查技术，其机理是利用正常细胞和肺癌细胞对荧光去氧葡萄糖（Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose）的代谢不同而有不同的显像。主要用于排除胸内淋巴结和远处转移。但该检查相当昂贵，目前还不能广泛应用。其它的影像学检查还有B超和ECT检查。前者用于疑有肝脏转移，后者用于排除骨转移。

5、肺癌的组织学或细胞学检查：肺癌的确诊必须有组织学或细胞学依据，细胞学检查是目前诊断肺癌的重要方法之一，也是目前最简单、方便的诊断方法。根据标本来源不同可分为痰细胞学检查阳性、胸水癌细胞学检查、经皮细针肺穿刺细胞学检查、锁骨上肿大淋巴结或皮下结节的穿刺涂片细胞学检查。临床医生可根据每个病人不同的情况做不同的选择。

(1)痰找癌细胞：为传统的方法，已大部分被纤支镜取代，在６０－８０％的中央型肺癌及１５－２０％的外周型肺癌病人可通过重复的痰细胞学检查发现阳性结果。

(2)纤支镜检查：除很小的肺癌及大多数外周型肺癌外，均应行检查，２／３病人可有阳性结果，进一步处理在有明确的支气管狭窄情况下是可行的，即通过纤支镜行经支气管活检。

(3)骨穿和骨活检：只有在SCLC局限期病人或明显可切除的NSCLC病人满足下列条件之一时：血清LDH、ALP升高；明显的贫血或血涂片发现不成熟红白细胞、可疑骨扫描结果。

(4)可疑皮下结节：活检指征：在出现其他明显远处转移时。

(5)淋巴结：增大变硬的外周淋巴结，如在出现其他明显远处转移时，可进行活检。如果锁骨上淋巴结不可触及，进行盲目穿刺活检。在<５％的病人可取得阳性结果。

(6)纵隔镜检查指征：

A常规的手术前分期（对纵隔情况只进行影像学方法的评价是不合适的）

B体质差的病人行纵隔镜检查如阳性结果，可降低行不必要的胸腔手术机会。

C有纵隔肿物，但痰细胞学检查，纤支镜检查均阴性的病人。

D淋巴结肿大的评价：在很少情况下，外周型肺癌病人可合并非肿瘤性的纵隔淋巴结肿大。在中央型肺癌，由于阻塞继发感染所致的淋巴结增生并非罕见。纵隔镜检查可使这类病人明确病情，以行手术切除。

(7)经皮肺穿刺细针活检：如果这些技术发现了肺癌且认为是可切除的，在有证据表明有转移时，纵隔镜或胸腔手术是必须的。如果针穿刺活检结果为“肉芽肿”，则癌症可能被漏诊。不论结果如何，病人都不得不耐受这种不必要的创伤性检查。除了可手术病人，作者并不主张行肺穿刺活检来明确诊断，只是在不可手术但纤支镜结果又为阴性时才有必要行这种检查。

[鉴别诊断]

肺癌应与下列疾病鉴别：肺结核、肺炎、肺部良性肿瘤、纵隔肿瘤结核性胸膜炎。

1肺结核：结核球需与周围型肺癌相鉴别。前者多见于年轻患者，影像学上可见到病灶边界清楚，密度较高，有时有钙化点，病变在较长时间内没有变化。粟粒性肺结核需与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别。前者多有发热等全身中毒症状，但呼吸道症状不明显。影像学上病变为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节。

2肺炎：应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急，先出现寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗生素治疗病灶吸收迅速。但当出现反复迁延不愈的局限性肺炎时，应高度怀疑肺癌的存在，痰细胞学检查或纤维支气管镜检查有助于鉴别诊断。

3肺部良性肿瘤：常见的有错构瘤、软骨瘤和瘤样改变的炎性假瘤。这类病变有时很难鉴别诊断，必要时应采取积极的剖胸探查术。

4纵隔肿瘤：尤以纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌相鉴别。淋巴瘤常呈双侧性改变，可有长期低热的症状。纵隔镜检查有较大的鉴别诊断意义。

5结核性胸膜炎：应与癌性胸水相鉴别。胸水细胞学检查是最好的鉴别手段。

[预后因素]

1 疾病的分期（Stage）：分期越早病人的生存率越高。手术能切除的病人的生存率明显优于手术无法切除的病人。Mountain用肺癌国际分期修订研究的5319例肺癌，其各期5年生存率见下表：

表1  5319例肺癌的5年生存率

2 病人的活动状态（Perform Status, PS）评分：直接影响病人生存期，在评价治疗的疗效时，应考虑活动状态（PS）评分的影响。活动状态（PS）评分高的人比活动状态（PS）评分低的人生存期长。

3 癌基因：抑癌基因突变在非小细胞肺癌（NSCLC）是常见的，提示预后差。非小细胞肺癌（NSCLC）有50%病人有P53基因突变，在SCLC病人100%突变。显形癌基因过度表达（c-myc,k-ras,erbB2 ） 较少见。但提示预后差。                                            

[治疗原则]

非小细胞肺癌的治疗需依据病人的身体状况、病理类型和临床（TNM）分期而做全面考虑，通常在能够进行根治性手术治疗的病人（I，II期病人）目前仍然以手术治疗为主，对IIIa或IIIb期病人需进行多学科的综合治疗。IV期病人主要以姑息性治疗为主。

化学治疗在非小细胞肺癌（NSCLC）治疗中的作用主要有以下两方面：1对手术可以切除的病人化疗作为综合治疗的手段之一与手术或放疗联合使用。2对手术无法切除或有手术禁忌症的病人的姑息治疗。对手术可以切除的病人，目前的临床研究结果显示术后辅助化疗并不延长生存期，故不主张。对手术切除可能有残留或纵隔淋巴结有转移但已行最大程度切除的病人来说，联合化疗可减少局部复发机率，但对于生存率影响较少。对手术无法切除的病人，IIIA ,IIIb期病人过去标准方案为放疗，有可靠的证据证明采用放射治疗能缓解症状，放疗的中位生存期为9个月，2年生存率为10-15%，5年生存率为5%。近来研究表明如行化疗加放疗加或不加手术，能明显改善病人的1，2，3年生存率，2年生存率为25-40%。对病人一般情况较好的病人可采用化疗与放疗同步进行的方法，但对一般情况较差的病人则应采用化疗和放疗序贯进行的方法。IV期病人如果活动能力（PS）较好，短期内无明显体重下降（>5%），通常预后较好，可使用含顺铂或卡铂的化疗方案化疗。而病人活动能力较低（PS>2），消瘦明显的对化疗的效果较差，对于这些病人只进行单药治疗或对症支持治疗是合理的。

[处方用药]

方案1顺铂+丝裂霉素+长春碱酰胺（MVP）方案

注意事项：

1该方案的主要毒副作用为：骨髓抑制、恶心和呕吐、手足麻木等。

2丝裂酶素、长春碱酰胺有较强的局部刺激作用，因此建议该药应静脉缓慢推注并在推注时注意防止药物外渗。

3顺铂应加入生理盐水中静脉滴注。

方案2顺铂+鬼臼乙叉甙（EP）方案

注意事项：

1该方案的主要毒副作用为：骨髓抑制、恶心和呕吐。

2方案中顺铂的用量较大，因此要采用水化、利尿措施以保护肾功能。水化：在顺铂使用当天及顺铂使用后第2天、第3天均应给于2000ml以上的静脉补液。顺铂使用当天应先给于1000ml补液后再给顺铂化疗。利尿：顺铂滴注前给于20%的甘露醇250ml静脉点滴，顺铂滴注结束后给于速尿20mg。并纪录24小时的尿量和尿常规。

3由于顺铂剂量较大，止吐方面应注意加强。建议化疗前常规给于5HT3受体拮抗剂的同时加用地塞米松10mgIV，以加强止吐作用，对每天呕吐超过5次的可以增加5HT3受体拮抗剂一次。

方案3顺铂+长春瑞宾（NP）方案

注意事项：

1该方案的主要毒副作用为：骨髓抑制、恶心和呕吐、手足麻木等。

2长春瑞宾有较强的局部刺激作用，因此建议该药应静脉缓慢推注并在推注时注意防止药物外渗。

3该方案中顺铂的用量较大建议参考方案2中的有关水化、利尿及止吐等注意事项。

方案4顺铂+泰素（TP）方案

注意事项：

1该方案的主要毒副作用为：过敏反应、骨髓抑制、恶心和呕吐、手足麻木等。

2泰素应使用专用输液管和金属针头，滴注时间为3小时。在给药开始后每15分钟测量血压一次共4次。如果病人有心肌梗塞的病史，在给药期间和用药后的第一小时应作心电监护。其溶剂蓖麻油可引起人体过敏作用，因此建议该药使用前应预防性使用抗过敏的药物具体治疗前用药如下：地塞米松20mg分别在给药前12和6小时给病人口服，苯海拉明50mg治疗前30分钟时肌肉注射，甲氰咪呱300mg治疗前30分钟时静脉推注。

3该方案中顺铂的用量较大建议参考方案2中的有关水化、利尿及止吐等注意事项。

方案5顺铂+健泽（GP）方案

注意事项：

1该方案的主要毒副作用为：骨髓抑制、恶心和呕吐。

2健泽的滴注时间为30分钟。

3该方案中顺铂的用量较大建议参考方案2中的有关水化、利尿及止吐等注意事项。

方案6顺铂+泰索帝（DP）方案

注意事项：

1该方案的主要毒副作用为：过敏反应、骨髓抑制、恶心和呕吐、液体潴留等。

2用泰索帝前应先询问病人有无过敏史，并查看白细胞及血小板的数据。有过敏史者及白细胞／血小板低下者慎用；在给药前1天口服地塞米松7.5mg，每天2次，连服5天；泰索帝溶于生理盐水或5%葡萄糖液250～500ml中；滴注开始后10min内密切观察血压，心率、呼吸及有无过敏反应；滴注时间为1h左右。

3该方案中顺铂的用量较大建议参考方案2中的有关水化、利尿及止吐等注意事项。

[点评]

肺癌的化疗近年发展相当迅速，特别是90年代以来一批新型的抗肿瘤药物如长春瑞宾、泰素、泰索帝、健泽等的出现，大大改变了过去肺癌化疗疗效低副作用大的缺点。目前，已有多个大宗随机对照研究证明上述新药+铂类化合物为基础的化疗方案（如方案3-6）优于其它含铂类的方案（如方案1-2），有效率提高10-15%，1年生存率提高10%。但因上述新药的价格较高，在临床上的应用受到一定的限制。另外，在上述新药+铂类的化疗方案（方案3-6）中目前为止，没有证据表明某一化疗方案优于其它方案。临床医生在选择化疗方案时应根据病人的具体情况（如：病情、身体状况、经济条件等）考虑。

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