乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。全世界每年约有一百多万妇女患有乳腺癌，目前在我国其发病率逐年增加，已经是危害妇女健康的主要恶性肿瘤。近年来，随着乳腺癌的诊治手段的不断改进, 新的细胞毒性药物及激素制剂以及新的生物治疗方法出现并被研究应用于临床，乳腺癌疗效已有较大提高，比较早期和病灶范围不大的患者已有可能治愈，一些晚期和复发转移的患者通过治疗也有可能长期生存。乳腺癌疗效的提高是建立在多种学科综合治疗的基础上，局部治疗加全身性的激素治疗和化疗可减少25%-50%的死亡率。目前化疗和内分泌治疗在消灭全身的微小转移灶、防治复发和转移以及提高生存率方面的作用愈来愈明显，因而在乳腺癌综合治疗中的地位愈来愈重要。

[主要症状和体症]

1．乳房无痛性肿块：是多数患者就诊的主要症状。就诊时可伴有或不伴有腋窝淋巴结肿大。

2．乳房皮肤改变：可有乳房皮肤水肿、橘皮样变等改变。炎性乳癌患者的乳房皮肤可呈红色或暗红色炎症样改变。开始时较局限，不久可扩大到整个乳房皮肤，同时伴有皮肤水肿，酷似炎症。

3．乳头溢液或外观异常：乳头溢液可以呈水样、血样或脓性。多见于乳腺管内癌或原发于大导管的乳癌。但乳癌患者以乳头溢液为唯一表现者少见，多数伴有乳腺肿块。当乳癌病灶侵犯到乳头或乳晕下区时，乳腺的纤维组织可因肿瘤侵犯而缩短，牵拉乳头，使乳头外观异常，出现回缩、偏歪等。

4．局部转移症状：如腋下淋巴结肿大，并可因腋主要淋巴管被癌细胞阻塞而出现上肢淋巴性水肿。

5．远处转移症状：当存在肺、骨骼、肝、胸膜、或脑转移时，可出现相应的症状，如咳嗽、咯血丝痰；骨痛、病理性骨折；黄疸、乏力；胸痛、胸闷、气促；头痛、肢体无力等。

[诊断]

1．体格检查：可见部分病人乳房皮肤呈桔皮样改变、有酒窝征；可扪及乳房肿块，且肿块位于外上象限者居多，一般为单个病灶，形状不规则，质较硬，边界不清，表面不光滑，活动度差(晚期者则可完全固定)。在存在淋巴结转移的患者还可扪及腋下或锁骨上肿大的淋巴结。

2．影像学检查：乳房钼靶照片和干板照片、超声波检查等可提供乳房肿块的影像学证据。其中，超声显像对乳癌诊断的准确率为80%~85%，但对直径在25px以下者诊断准确率不高，主要用于鉴别直径25px以上的肿块是实性还是囊性。

3．实验室检查：目前尚无足够敏感、特异的血清标记物帮助确诊乳癌。血清癌胚抗原(CEA)、CA15-3的升高对乳癌的诊断仅有参考价值。

4．细胞学及组织学诊断：确诊乳癌需待细胞学或组织学的病理结果证实乳癌细胞的存在。细针吸取细胞学检查是广泛采用的简单易行的确诊方法。切除活检或切取活检的组织病理结果也可确诊。一般认为切除活检优于切取活检，切除活检时还应将肿瘤连同周围少许正常组织一并切除，以减少恶性肿瘤的播散。有条件的医院可行术中快速冰冻切片检查确诊。

5．其它检查： 胸部X片、腹部B超和全身骨ECT检查。前二者用于疑有肺或胸膜转移、肝脏转移者。ECT用于排除骨转移。有头痛症状及神经定位体征者，可行头颅CT检查，以排除乳癌脑转移。

[鉴别诊断]

乳癌应与下列疾病鉴别：乳腺纤维腺瘤、乳腺囊性增生病、大导管内乳头状肿瘤、乳腺淋巴瘤。

1．乳腺纤维腺瘤  多见于年轻妇女，好发于15~35岁，高峰发病年龄为20~25岁。无自觉症状，以无痛性肿块就诊。体查多为圆形或椭圆形的乳房肿块，边界清楚，活动度大，有包膜感，质实而不硬，呈橡皮样。一般不会与皮肤或胸肌粘连。切除活检是鉴别乳癌与纤维腺瘤的确诊方法。

2．乳腺囊性增生病  多见于中年妇女。表现为乳房疼痛，可与月经周期有关。体查发现两侧乳腺弥漫性增厚，呈片状或颗粒状、结节状，增厚区与周围乳腺组织分界不清。有时可有囊肿形成，超声波检查可以明确。必要时应行手术切除活检，以明确诊断。

3．大导管内乳头状瘤  多见于经产妇，40~50岁为多。无自觉症状，以乳头溢液就诊。溢液颜色为血性、浆液血性或浆液性。体查时可于少数患者的乳晕部触及小结节，手指压迫结节，可有乳头溢液。手术切除是确诊及治疗方法。

4．乳腺淋巴瘤  表现为迅速增大的乳房肿块，腋淋巴结可同时受累。体查及影像学检查很难与乳癌区别开来。临床上常常是在手术后或术中冰冻切片时才确诊。其病理切片在显微镜下可见淋巴瘤细胞，而乳腺上皮细胞无恶变。

[治疗原则]

1．乳癌术后的辅助化疗

早期乳癌进行辅助化疗不但可以延长无复发生存期，还可延长总的生存期。

辅助化疗使乳癌复发率减少约1/3。因此，对有指征进行术后辅助治疗的患者应积极治疗。

2．乳癌预后因素包括：腋窝淋巴结阳性数目、肿瘤大小、组织学类型与细胞核分级、ER/PR状况、肿瘤的组织学类型等

3．乳腺癌危险分度

淋巴结阴性的乳腺癌病人危险分度

*介于低危和高危之间为中危

4．乳癌术后辅助治疗的选择：

乳癌术后是否需行辅助治疗，主要依据患者的年龄、月经状况、腋淋巴结有无转移、雌激素（ER）受体情况等而定：

绝经前：腋淋巴结转移（＋）  ER（＋）  化疗+内分泌治疗

                            ER（－）  化疗

腋淋巴结转移（－）  低危：可暂不予辅助治疗

中高危：ER（＋）  化疗+内分泌治疗

        ER（－）  化疗

绝经后：腋淋巴结转移（＋）  ER（＋）   腋LN数目＜4   内分泌治疗

腋LN数目≥4  化疗+内分泌治疗

                            ER（－）   化疗

        腋淋巴结转移（－）  低危：可暂不予辅助治疗

中高危：ER（＋）  内分泌治疗±化疗

        ER（－）  化疗

[注]

A.  ER状况不明者，视为ER（＋）；ER阴性，PR阳性者，按ER（－）决定治疗策略，但在原治疗结束后，可加用内分泌治疗。

B.  腋淋巴结阴性乳癌的其他高危因素：淋巴管或血管受侵犯，S期细胞百分比高，HER-2/neu癌基因或P53抑癌基因过度表达等亦可作为预测乳癌预后不良的独立因素。

[处方用药]

常用辅助化疗方案：

1.  CMF  

[点评]：

1、毒付反应包括：消化道反应；黏膜炎；腹泻；部分脱发

2、主要用于：年老，有心脏病史，一般情况较差，又具备化疗指征，估计不能耐受含ADM者。

2.  FAC    

[点评]：

1、毒付反应包括：消化道反应；黏膜炎；脱发；色素沉着；骨髓毒性；累积性心脏毒性；ADM的最大累积剂量是450~550mg/m2。外漏导致的局部组织灼伤及坏死。

2、主要用于：（1）年轻和一般情况好的患者（2）病变发展迅速；肝脏广泛转移；肺转移；皮肤受侵伴淋巴管转移的乳癌；（3）内分泌治疗无效，或CMF方案化疗无效的乳癌毒性与CAF相同。

3.  CAF   

[点评]： CAF与FAC方案的差别主要在于化疗间期不同。FAC给药方便，为多数临床医生采用；CAF给药间期长，化疗毒性稍小于FAC，用于一般情况稍差者。

4.   AC

[点评]：与FAC的区别在于去除了5-FU，增加了ADM剂量。应用范围与FAC

相同而毒性略轻。为欧美国家临床广泛使用。

5.       AC+Taxol    

[点评]：

1、消化道反应；黏膜炎；脱发；色素沉着；骨髓毒性；累积性心脏毒性；外漏导致的局部组织反应；关节肌肉酸痛；过敏。

2、AC方案与T的序贯使用优于单用AC方案，其无复发生存期与总生存期分别提高22%及21%。

3、Paclitaxel使用前1小时应予预防过敏的药物，包括：地塞米松10~20mg + NS 250ml静滴、苯海拉明50mg 肌注、西米替丁40mg + NS 20ml 静注。

[注意事项]

1.       内分泌治疗不推荐应用于无激素受体蛋白表达的病人。前瞻性研究未能减低复发率及第二乳癌发生率。

2.       对LN数目≥10患者，有必要研究新的治疗途径或辅助化疗方案，但目前干细胞移植支持下的超大剂量化疗仅推荐应用于临床试验。

3.       联合优于单药，4~6周期最佳，增加疗程未能提高疗效，但增加毒性。

4.       用药的剂量必须达标，否则化疗效果大大降低，患者的无复发生存率及总生存率得不到应有的提高。

5.       手术后至少4-5周内应进行辅助化疗，否则会降低辅助治疗的疗效。

6．组织太少不能确定ER状态，应被认为ER (+)，尤其是绝经后妇女

7．最近研究认为，对于局限性的乳癌，不论经期状态，不论腋下淋巴结是否阳性，年龄< 70岁的病人，辅助化疗者可能改善DFS及OS。肿瘤> 25px，不论LN状态，化疗可以受益。

二、转移性或复发乳癌的化疗

[治疗原则]

对于大多数转移性乳癌，标准剂量化疗仅能暂时控制肿瘤生长，不能治愈乳癌。除外实验性研究，转移性乳癌化疗目的在于缓解症状，改善生活质量、延长生存期；如何更好地提高患者生存质量是决定化疗方案与化疗时机的选择的重要因素。化疗指征：（1）ER受体阴性的转移性乳癌。（2）内分泌治疗无效的乳癌。（3）转移病灶发展迅速和无病生存期<2年。（4）其他脏器（如肝脏、肺等）有转移，但皮肤、骨骼除外。转移性乳癌除外以下情况，一般以全身治疗为主：乳癌脑转移、脊髓转移、骨转移并骨折倾向、心包积液伴心功能不全、胸腔积液伴肺不张。

[处方用药]

常用治疗方案：

1．CMF

[点评]：本方案用于内分泌治疗无效；既往未曾接受过辅助化疗者，或曾接受过CMF辅助化疗，但辅助化疗结束后1年以上出现转移者；一般情况较差，估计不能耐受含ADM的化疗方案者。

2．FAC

[点评]：这是多数转移性乳癌的一线化疗方案，用于：（1）CMF辅助化疗期间或辅助化疗停止后6月~12月内复发、转移的乳癌；（2）病变发展迅速；肝脏广泛转移；肺转移；皮肤受侵伴淋巴管转移的乳癌，且一般情况好；（3）内分泌治疗无效，或CMF方案化疗无效的转移性乳癌

3．AC

[点评]：与FAC的区别在于去除了5-FU，增加了ADM剂量。为国外临床广泛使用。

4．Paclitaxel

[点评]：用于辅助化疗结束后6月内复发或出现转移的乳癌；ADM治疗无效，或既往曾接受过含ADM的化疗，ADM累积剂量已达上限值。Paclitaxel 80~100mg/m2 iv drip 每周一次给药方法的疗效正在研究与评价之中。

5．Paclitaxel+ADM （AT）

[点评]：美国ECOG对单用ADM、单用Paclitaxel、ADM与Paclitaxel联合化疗三种方案治疗转移性或复发乳癌的疗效进行了比较：三组的总有效率分别为：单用ADM组36%，单用Paclitaxel组34%，ADM与Paclitaxel联合化疗组47%，且三组患者的生存质量并无统计学差异。AT有可能取代FAC或Paclitaxel单药作为治疗转移性或复发乳癌的一线化疗方案。

6．Docetaxel（Taxotere）

[点评]：用于其他化疗失败的局部晚期（III期）或转移性乳癌的治疗。Docetaxel总有效率28%，1年生存率50%。Docetaxel作为一线方案治疗转移性乳癌的疗效评价正在进行之中。Docetaxel的毒性主要是与心、肾功能无关的水钠储留。

7．Xeloda（Capecitabine）

[点评]：用于ADM或对Paclitaxel均无效，或对Paclitaxel无效又不能继续使用ADM者。Xeloda对耐药性乳癌的总有效率达20%，中位生存期为12.8月。Xeloda的毒性与5-FU持续静脉滴注的毒性相似。但具有给药方便的优点。

8．Herceptin（Trastuzumb）

[点评]：这是一种抗HER2的单克隆抗体，属生物治疗。该药可单用或与其他化疗药物合用。美国FDA已同意该药用于HER2高表达乳癌的治疗：（1）与Paclitaxel联用作为治疗转移性、HER2高表达乳癌的一线化疗方案；（2）单药用于治疗难治性、HER2高表达乳癌。该药单药有效率11.6~16%，与化疗药物合用，可提高化疗疗效。据报道，Herceptin可能增加ADM的心脏毒性。但总的来说，Herceptin毒性小，易于为患者接受。

其他研究性治疗方案：

1. Paclitaxel+Carboplatin

[点评]：美国 NCCTG以Paclitaxel+Carboplatin作为转移性乳癌的一线方案，初步的II期临床试验表明，总有效率高达62%，其中CR率为16%，且患者对此方案毒性的耐受性尚好。中位1年生存率达72%。该方案对患者远期生存质量及血小板的影响尚在评价之中。该方案在临床的大规模推广尚有待进一步观察以及大规模的临床随机试验结果。

2. Paclitaxel+DDP

[点评]：毒副作用有：肌肉关节酸痛；恶心呕吐；骨髓毒性及肾毒性；听神经损害；（为减少肾脏毒性，在DDP使用前后应进行水化；可使用3%氯化钠作DDP的溶剂）

3. NVB+DDP

[点评]：NVB是治疗乳癌有效率高的新药之一。含NVB的化疗方案在乳癌治疗中的作用在评价之中。

NVB与DDP联用的毒副作用有：恶心呕吐；骨髓毒性及肾毒性；听神经损害；静脉炎、外漏导致的局部组织灼伤及坏死。

4. 5-FU 持续静脉点滴

单药  175~250mg/m2/d 中心静脉插管；输液泵持续给药；病情发展或出现毒性反应时停药；毒性反应消失，5- FU减量20%，继续静脉持续给药。

[点评]：毒副作用有：口腔黏膜毒性；手足综合征；中枢神经系统毒性；腹泻；白细胞与血小板减少。有报道对28例既往曾接受过多种化疗方案（包括蒽环类、5-FU）治疗的绝经后乳癌患者采用上述方案化疗，结果总有效率53%中位存活期为4月余。

5. MMC+VLB

点评：毒副作用有骨髓毒性、恶心与呕吐、神经毒性（主要表现为便秘、腹胀）

[注意事项]

1.  转移性乳癌的中位生存期为2年，部分经治疗获得完全缓解的患者可有5年以上的无病生存。在辅助化疗期间或辅助化疗停止后6-12月复发、转移的乳癌预后差，且对原辅助化疗方案常常无效。

2.   Taxane类药物（紫杉醇与泰素帝）可能是目前对乳癌最有效的药物；Vinorelbine也是对乳癌很有效的新药之一；蒽环类药物是治疗乳癌有效的老药了，其在临床的使用受到累积性心脏毒性的限制。

3.  选择化疗方案前必须详细了解患者既往有无辅助化疗史。例如，曾接受AC方案化疗的转移性乳癌，宜首选Paclitaxel化疗，这样可减少与ADM累积剂量相关的心脏毒性的发生率。

4.  含ADM的化疗方案的疗效要大于CMF方案，但却以较大的毒性为代价，主要是脱发，以及可能产生的心脏毒性。接受ADM治疗的患者中，约有1/65发生不可逆转的心功能衰竭。治疗转移性乳癌时，ADM的疗效与药物剂量呈正相关，也就是说，随着ADM剂量强度的增加，化疗总有效率增加。欧洲国家常用表阿霉素取代ADM。表阿霉素具有较小的心脏毒性，但在达到相同骨髓毒性时对乳癌的疗效小于ADM。

5.  改变药物的给药方法可能改变乳癌对同一种药物的治疗效果。最典型的就是5-FU。CMF或CAF化疗失败的乳癌对48h持续静脉给药的5-FU可能有效。

6.  尚无证据表明化疗获得CR或PR后，延长化疗对患者有益。通常在病灶完全消失，或病灶稳定，大小不再变化后，再进行一个疗程的巩固化疗就停止治疗。以后定期随访，待病情有发展时再考虑化疗。但如果转移病灶稳定，相关症状仍存在，进一步的化疗可减轻症状，则应继续化疗。也有观点认为，在那些化疗毒副反应小的患者，可持续原方案化疗直到病情发展时。总之，在这方面的研究数据出来之前，医生应视个体情况制定个体化的化疗持续时间。

7.  在G-CSF支持下，增加常规化疗方案的化疗药物剂量或缩短给药间期的高剂量强度化疗并不能提高乳癌患者的远期生存率，而毒性大大增加，目前多不主张使用。

8.       干细胞或骨髓移植支持下的超大剂量化疗 尽管这种治疗可取得较高的治疗有效率，但目前尚无证据表明超大剂量化疗可改善转移性乳癌的生存期。对超大剂量化疗在乳癌化疗中的作用有待进一步观察。

三、新辅助化疗

新辅助化疗是指在施行手术或放疗之前应用的全身性化疗，也称为早期化疗。其理论依据：（1）常采用根治术后放、化疗的方法，使化疗在诊断明确后推迟1-4个月左右，这种延迟致使肿瘤负荷增加5个倍增时间，增加了产生耐药的突变细胞的危险性，有可能对术后综合治疗产生不利影响。（2）由于亚临床微转移灶的存在是局部进展期乳腺癌患者痊愈的最大障碍，因此有效地杀灭这些病灶是提高乳腺癌患者生存率的重要途径。（3）动物实验发现原发肿瘤的切除会使转移灶的生长加速，而早期化疗可减慢这种增长。

美国Fisher领导的NSABP，于1987年开始了一项有关I、II期新辅助化疗的前瞻性随机对照研究(B-18实验)。其新辅助化疗组(术前化疗组)术前应用阿霉素和环磷酰胺(AC)4个疗程后行全乳房切除术，或肿块切除加放疗。对照组(术后化疗组)行全乳房切除术加腋窝清扫或肿块切除加腋窝清扫加放疗，术后再用4个疗程的AC化疗。至1994年，NSABP研究显示，  549名新辅助化疗者中，有80％达到完全缓解或部分缓解，共81％的患者可行保留乳房术式，而对照组则为57％。

新辅助化疗应用之前，患者常规作细针穿刺细胞学检查(FNAC)，明确诊断后再行化疗。在众多的临床研究中，化疗方案没有统—。常用的是FAC方案，通常化疗3~4疗程。

四. 乳腺癌的内分泌治疗

1．乳腺癌病人选择内分泌治疗的选择标准为：ER和PgR阳性，辅助化疗DFS间歇期较长（>2年）, 除骨和软组织外无其他内脏转移。

1.      内分泌治疗方法的选择：

1）  绝经前转移性乳腺癌的标准内分泌治疗方法为卵巢切除术，亦可先试用三苯氧胺，无效时再行卵巢切除术。Leuprohde(亮丙瑞林)等LHRH拮抗剂为三线内分泌治疗药物。有观点认为LHRH拮抗剂作为一线治疗的疗效可能优于三苯氧胺和卵巢切除术。

2）  绝经后转移性乳腺癌则首选三苯氧胺治疗。如果三苯氧胺治疗有效后复发或转移，可选用二线或三线内分泌治疗。如果三苯氧胺治疗无效，则应考虑改用化疗。一般视芳香化酶抑制剂为绝经后转移性乳腺癌的二线治疗，孕酮类药物为三线治疗。

                          转移性乳腺癌的激素治疗

治疗顺序             绝经前妇女                      绝经后妇女

 一线             抗雌激素或卵巢切除              抗雌激素   （化学、手术或放射）

 二线             抗雌激素无效者行卵巢切除           芳香族拮抗剂

                  卵巢切除术后者行抗雌激素治疗

 三线              LH-RH拮抗剂或孕激素          LH-RH拮抗剂或孕激素

 四线              雄激素                        雄激素或雌激素                               

[处方用药]

2.                                                               雌激素拮抗剂

1.  三苯氧胺（Tamoxifen）

(其他名:他莫昔芬，，简称TAM)

用法：口服  每次10mg 每天两次

2.  托瑞米芬(Toremifene)

（其他名：法乐通，Fareston）

用法：口服60mg、每日1次

[点评]：

（1）雌激素拮抗剂的作用机理是与雌二醇在癌细胞内争夺雌激素受体，减少癌细胞内雌激素受体含量，从而阻止受体复合物的促细胞生长作用。

（2）不良反应有：①胃肠道反应：食欲不振、恶心、．呕吐、腹泻。②生殖系统：月经失调、闭经、阴道出血、外阴瘙痒。③皮肤：颜面潮红、皮疹、脱发。④神经精神症状：头痛、眩晕、抑郁。⑤血象：偶有WBC与PLT减少。⑥个别人有肝功能异常。⑦长期大量使用可能增加静脉血栓形成及子宫内膜癌的发病率。⑨对胎儿有影响，妊娠、哺乳期妇女禁用。

（3）三苯氧胺为第一代抗雌激素类药物，用于乳癌术后辅助治疗时，需口服5年；治疗转移性乳癌时，则可长期服用直至肿瘤进展时停药。托瑞米芬为新一代抗雌激素类药物，其作用机制与三苯氧胺相似，但雌激素样作用比三苯氧胺弱，故不良反应较轻微。

二.  芳香化酶抑制剂

1.  氨基导眠能（Aminoglutethimide）

其他名：氨鲁米特，氨苯哌酮，简称AG

用法：口服、每次250mg、一日2次，1—2周后无明显不良反应，可增加剂量，每次250mg，每日3～4次，但每日剂量不要超过1g。口服8周后改为维持量，每次250mg，1日2次。

因氨基导眠能可能使肾上腺可的松分泌减少，故用药同时应口服氢化可的松，开始每次20mg，1日4次，1—2周后，减量为每次20mg，1日2次。

2.  福美司坦(Formestane)

其他名：Lentaron  兰他隆、福美坦、CGP32349。简称FMT。

用法：每次250mg，以生理盐水4ml稀释后作深部肌肉注射，每2周1次。

3.  来曲唑(1etrozole)

   用法：口服，每次2.5mg，每日1次

4.  Anastrozo1e

其他名：瑞宁得，Arimidex

用法：口服，每次lmg，每日1次

[点评]：芳香化酶抑制剂主要作用是抑制芳香化酶，从而抑制肾上腺分泌的雄烯二酮和外周血液中的雄烯二酮转变为雌激素，从而切断绝经后妇女雌激素的主要来源，可谓药物肾上腺切除。芳香化酶抑制物是对绝经后或卵巢去势后的晚期乳腺癌内分泌治疗的有效药物，常用于对TAM曾有效的晚期乳癌的二线（绝经后）或三线（绝经前）内分泌治疗。其中，AG为第l代芳香化酶抑制剂，该药特别适用于骨转移患者，但有一定不良反应，且需同时服用氢化考的松。Formestane为第2代芳香化酶抑制剂。瑞宁得为第3代芳香化酶抑制剂。第1、2代芳香化酶抑制剂对芳香化酶的抑制作用并非完全特异的，对肾上腺皮质激素及醛固酮的合成也有一定抑制作用，而瑞宁得有高度选择性，不影响肾上腺皮质激素及醛固酮的合成，因而副作用较小，且对芳香化酶的抑制作用更强。

三.  黄体生成素释放激素(LHRH)拮抗剂

包括：诺雷德Zoladex，抑那通Enantone，戈舍瑞林Goserelin，亮丙瑞林Leuprolide

用法：每次3.6mg或3.75mg，于上腹部皮下注射，每4周1次，连续3～6次为一疗程。有效病人可再给数月。

[点评]：此药通过竞争结合了垂体LH-RH的大部分受体，而使LH，FSH的生成和释放呈一过性增强，但这种刺激的持续，会导致受体的吞噬、分解增多，受体数减少，垂体细胞的反应下降，LH和FSH的分泌能力降低，因而抑制了卵巢雌激素的生成。用于治疗绝经前晚期乳腺癌，能降低血中雌二醇水平，使血中雌二醇和孕激素水平在药后3～4周下降，使之闭经，其作用相当于卵巢去势手术，其有效率也相似，但无手术的危险性和心理的恐惧性。该药物可以单独应用，也可以与其他内分泌治疗药物联合应用。

四.  孕酮类药物

1.  甲孕酮(medroxyprogesteroneacetate，MPA)

其他名：安宫黄体酮，乙酸甲羟孕酮，普维拉Provera，Farlutal，麦普安，简称MPA

用法：口服，每次500mg（普维拉则每次100mg）每天二次。3～6月为一疗程。

2.  甲地孕酮(megestrolacetate，MA)

其他名：商品名美可治Megace、佳迪 

用法：口服，每次160mg，每天一次

[点评]：孕酮类药物主要用于卵巢切除后或绝经后患者。其主要机理是通过孕激素反馈性作用，抑制下丘脑的促性腺素释放激素(GnRH)，抑制促卵泡激素(FSH)及黄体生成素(LH)分泌，最终减少卵巢雌激素分泌。

甲地孕酮的药代动力学、适应证及疗效与MPA大致相同，不良反应及注意事项也与MPA类似。本品每片160mg，生物效用大致与MPAl000mg相同，每天只需给药一次即可，具有给药方便的特点。

此外，此类药物尚有增进食欲、改善病人一般状况的作用。

[注意事项]

1.  AG不适用于绝经前患者，因其不能显著降低这类患者的雌激素水平。仅适用于绝经后的激素受体阳性者。由于有晕眩、共济失调等较多的副作用，目前基本上已被抑制芳香化酶特异性较强、副作用较轻的兰他隆(1entaron，formestane)等药取代。AG的不良反应有：嗜睡、困倦、乏力、头晕等中枢神经抑制作用，一般4周左右逐渐消失。皮疹常发生在用药后10～15日，持续约5天，多可自行消退。少数病人有食欲不振、恶心、呕吐和腹泻。偶可出现白细胞减少、血小板减少和甲状腺功能减退。

使用本品时注意：①妊娠或哺乳期妇女禁用。②香豆素类抗凝药、口服降糖药和地塞米松等药可增加AG的代谢速度，合用时应注意观察。③有糖尿病者应密切观察或减少氢化可的松的用量。④用药期间应定期检查血象和血浆电解质。⑤不宜与TAM合用，因不增疗效，而副作用增加。

福美司坦主要的副作用为面部潮红、皮肤瘙痒和烧灼感；少数患者可发生消化道反应恶心、呕吐，偶有下肢水肿、潮热、肌紧张及喉痛等。此外，尚可出现头晕、头痛、脱发、皮疹、体重增加、腹泻、月经失调、停经、阴道出血、骨痛、肿瘤处疼痛。长期大量使用可出现视力障碍，偶有白细胞和血小板减少。  ①绝经前及哺乳期妇女不宜用，对胎儿有影响，妊娠妇女禁用。②血象和肝功能异常者应慎用。

瑞宁得最常见的副作用为无力、恶心、呕吐、头痛、潮热和腹泻。

3.  LH-RH拮抗剂

治疗初期有的病人可有一过性症状加重，如骨疼痛加剧等，多见于治疗第1周内；本品常引起面部发热、潮红、阴道干燥、多汗、头痛、性欲低下，亦可由于雌激素过低而出现骨质疏松。少数有恶心、呕吐，皮疹，搔痒，体重增加多毛和耳鸣、男性乳房肿胀等。如果与TAM联合应用，可减少上述不良副反应。妊娠及哺乳期妇女禁用；高龄和有压迫症状的病人应慎用。

4.  甲孕酮与甲地孕酮

   不良反应有：可引起乳房疼痛、溢乳、阴道出血、闭经、月经失调、宫颈糜烂、宫颈分泌异常及深部静脉血栓。也有肾上腺皮质醇作用，满月脸、类柯兴(Cushingoid)综合征，体重改变和雄激素样作用，手颤、出汗、夜间小腿疼痛，偶尔有阻塞性黄胆的报道。禁用于下列情况：血栓性静脉炎，血栓栓塞性疾病，严重的肝功能损害，因骨转移产生的高钙血症，月经过多、妊娠和已知对甲孕酮过敏者。另外，正在接受治疗的糖尿病及高血压病人，需要小心使用。

注意事项：

1） 无论何种年龄的病人，如果病变发展迅速、肝脏广泛转移、肺转移、DFS<2年、既往内分泌治疗无效者均应考虑化疗。

2） 内分泌治疗主要包括外科和药物内分泌治疗。外科内分泌治疗在目前有时被采用的仅为双侧卵巢切除术(又称去势手术)，而以往的双侧肾上腺切除和脑垂体切除术已基本被弃用。

3） 目前多数观点认为，同时进行内分泌治疗与化疗对患者弊大于益，主张ER阳性患者完成正规化疗后，再序贯加用内分泌治疗。