[主要症状和体征]

喉癌的症状随肿瘤部位、病期不同而不同

1. 声门上区癌：早期可无症状或有咽部不适，随着病情发展，可出现不同程度咽痛，如继续发展，肿瘤溃烂，可咳嗽伴有脓血痰，继续恶化，出现声嘶，甚至吞咽困难和呼吸困难。声门上区癌常有颈深上淋巴结转移

2. 声门区癌：早期出现声嘶 ，进行性加重，容易喉鸣和吸气性呼吸困难，晚期可出现喉痛，咯血等，声门区癌早期很少出现颈部淋巴结转移，只有当肿瘤向上或向下浸润超出声门区时，转移机会才增加。

3. 声门下区癌：早期症状不明显，当肿瘤增大和溃烂时出现咳嗽，痰血等，肿瘤侵犯声带时，则有声嘶；肿瘤堵塞气道时，则有呼吸困难。     

4. 跨声门型癌：癌肿原发于喉室，可向深层浸润和向上或向下扩展侵及真假声带，出现声嘶，随后出现吞咽困难和呼吸困难。   

[诊断]

1．常规临床检查：主要检查喉外形和颈部淋巴结情况。

2．间接喉镜检查：时目前喉癌最常用和最重要的检查方法之一，当肿瘤浸润导致喉结构变形，或遇上咽喉敏感的病人，间接喉镜检查比较困难；喉各区域肿瘤，可在间接喉镜明视下，钳取组织活检或涂片作细胞学检查。

3. 纤维喉镜检查：为最重要检查方法之一，具有多方面的优点：⑴可确切了解病变的情况；⑵ 可以看清间接喉镜难于看清的部位如前联合，声门下区等；      ⑶ 容易钳取组织活检和作细胞涂片检查；⑷ 可作照片或录像保存资料；⑸ 操作简便,病人容易接受。

4. X 线检查：侧位平片和正位体层摄片可观察肿瘤的部位、范围、呼吸道情况,甲状软骨有无破坏及颈前软组织阴影有无增厚。钡剂造影则可了解下咽及食道入口情况，以确定有无喉外侵犯。

5.  CT和MR检查：CT可较清晰显示肿瘤的边界、部位、范围、淋巴结受累情况，有利于提高临床TNM分期的准确性；MRI其作用与CT相似，其优点包括可作各种平面的扫描，同时对软组织的分辨率比CT高。

6. 组织病理学检查：是喉癌的定性诊断检查包括脱离细胞学检查和活体组织检查，细胞涂片检查操作简单，可在各种喉镜下进行；活检是喉癌的诊断决定性步骤，但要注意避免在溃疡面上或坏死组织上钳取组织。

7 .喉癌TNM分期

   T 

            Tx   原发肿瘤无法评估

            T₀   未发现原发肿瘤

            Tis   原位癌

声门上区

     T₁   肿瘤局限于声门上一个分区，声带活动正常

     T₂   肿瘤侵犯声门上一个分区以上，或侵犯声门区，声带活动正常

     T₃    肿瘤局限于喉内但有声带固定和/ 或侵犯环后区、梨状窝内壁或会厌

前组织

     T₄   肿瘤侵犯甲状软骨和/ 或喉外其他组织，如口咽、颈部软组织声门

声门区

T₁肿瘤限于声带（可能侵犯前或后联合），但活动正常

        T_1a：肿瘤限于一侧声带

    T_2a：肿瘤侵犯两侧声带

T₂：肿瘤扩展到声门上和/或声门下，和/或声带活动受限

T₃：肿瘤限于喉内，有声带固定

T₄：肿瘤侵犯甲状软骨和/或扩展到喉外组织，如口咽、颈部软组织

声门下区

T₁：肿瘤限于声门下

T₂：肿瘤扩展到声门，声带活动正常或受限

T₃：肿瘤限于喉内，声带固定

T₄：肿瘤侵犯环状软骨或甲状软骨和/或肿瘤扩展到喉外其他组织，如扩展到口咽、颈部软组织

N和M   同口腔癌

临床分期

O 期：Tia            N₀                M₀

Ⅰ期： T₁            N₀                M₀     

Ⅱ期： T₂             N₀                M₀

Ⅲ期： T₁             N₁                 M₀

          T₂             N₁                M₀

          T₃             N₀，N₁        M₀

Ⅳ期：T₄             N₀，N₁        M₀

          任何T         N₂，N₃       M₀

          任何T         任何N        M₁

[鉴别诊断]

1.      喉结核：病灶多在披裂间隙，表面常用脓性分泌物覆盖，溃疡表浅，肺部大多有结核病灶存在，可伴有结核中毒症状。

2.      声带小结或息肉：好发于声带前中1/3交界处，表面光滑，灰白色，常有蒂，随呼吸活动。声带小结多为双侧，对称性，大小如米粒，基底充血。

3.      喉乳头状瘤：表现为乳头状突起，可单发或多发，成人乳头状瘤应视为癌前病变。

4.      喉角化症及喉白斑：临床表现为声嘶，喉部不适，间接喉镜可见声带增厚，呈粉红色或白色斑块。病理组织镜下特点为上皮增生和角质层形成，粘膜下炎症细胞浸润，可伴有角化不全和乳头样增生，本病需密切随访观察。

[治疗原则]

在选择喉癌的治疗方法时应考虑肿瘤发生部位，肿瘤的分期，肿瘤的病理类型，患者的年龄和全身情况。喉是发音器官，又是呼吸通道，具有重要的功能，因此，治疗喉癌时既要考虑彻底根治肿瘤，又不得不考虑尽量保存喉的发音功能和病人的生存质量，所有，多学科的综合治疗和功能保存性手术是当今治疗喉癌的主要临床治疗措施，其包括放射治疗、手术治疗、放射和手术治疗以及化疗等。

    放射治疗是治疗喉癌的根治性方法之一，可治愈部分早期病人( T1 )，达到晚期或部分保存喉的功能，但对中，晚期病例( T2,T3 ，T4 ) ,单独放射治疗效果不及手术疗效。因此，应掌握好放疗的适应症。迄今比较公认的适应症有：⑴ 喉癌T1病变；⑵ 病理为低分化癌者 ；⑶ 采用放射与手术综合治疗的病人；⑷ 术后残留或复发；⑸ 晚期姑息治疗。

    手术治疗喉癌具有疗程短，治愈率高，并发症相对较少的优点，仍是现阶段治疗喉癌的最主要的方法，手术后喉功能受到不同程度的影响，特别是全喉切除后完全失音和改变原有正常呼吸通道。近10多年，国内外学者经临床对比研究认为，相当部分病人可用部分喉切除术代替全喉切除术，达到既根治肿瘤又保存发音功能和呼吸功能。

    手术与放射治疗联合应用亦是常用的治疗方法，术前放疗适用于晚期病人，通过放疗后肿瘤缩小，抑制癌细胞的活力，颈淋巴结缩小，或由固定变为能活动，再经过手术切除，可彻底清除病变。放射量以45-50GY/4-5周为宜，放疗结束后3-4周进行手术。

术后放疗一般用在手术切除不彻底，特别是手术切缘仍有癌残留时。术后放疗应手术后2-3周开始为宜。术后时间过长，伤口疤痕化已形成；时间过早，软骨愈合欠佳，这些对放疗均不利。照射量应达到根治量。

保存器官功能的保守治疗方法得到越来越多关注，是近年该领域的重要研究方向，即首先采用化疗加放疗完全控制疾病，复发后再考虑挽救性手术治疗。经进一步临床研究发现在一些情况下，采用化疗加功能保存性手术治疗头颈癌，可产生较理想的的生存和功能保留结果 [ 1 ][ 2 ]  。

[预后]

喉癌治疗效果较好，多数I, I I 期病例的5年生存率达到70 – 80% ,影响预后的主要因素是：

1.        与原发瘤部位有关     多数学者认为喉癌的原发部位与预后有关，一般认为声门区较声门上区预后好；有报告两个部位的5年生存率分别为62％和36％。

2.        与临床分期有关     与其它肿瘤的预后一样，喉癌的预后同样与临床分期有关，早期治疗效果较好；根据我院报道不同期别的5年生存率分别为I期 100％，II期66.7％，III期36.4％ 和IV期28.6%。其他作者亦有类似的报道。

3.        与颈淋巴结转移有关    国内外报道颈部淋巴结转移与喉癌的预后密切相关，我院头颈科报道有无淋巴结转移的5年生存率分别为38.5%和55.6%。

4.        与治疗方法有关      喉癌的预后与治疗方法也有明显的关系，如T1病人，单纯放疗5年生存率75％，手术治疗为97.5%－100％，T2－T4病变放射治疗效果比手术更为色。当然加入诱导化疗，辅助化疗或同时放化疗时，这种预后与治疗手段的关系会发生变化。

[处方用药]

方案1. DDP + 5- Fu   (用法详见鼻咽癌化疗)

作为诱导化疗，先用2－3疗程，达CR和PR病人，加用局部根治性放疗，待复发是再考虑采用挽救性手术；SD和PD病人，则考虑手术治疗。

方案 2 :DDP＋5－Fu +  BLM

[注意事项]

BLM导至发热，可事先用DXM或解热镇痛药预防；本方案毒性反应不大，应用简便，可门诊应用。

方案 3 ：DDP动脉插管灌注化疗

[注意事项]

在动脉灌注DDP的同时，静脉滴注硫代硫酸钠中和DDP以减少全身毒性反应，

[点评]

局部应用DDP，同时加用外照射，可达到相当好的疗效。该方案特别适用于易局部复发的头颈部鳞癌。其它化疗方案参见鼻咽癌治疗章节。

[参考文献]：

1. Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group : Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer . N Eng .J Med 1991;324:1685-1690.

2.曾宗渊  张  诠  许光普    喉癌      实用头颈肿瘤学    曾宗渊  主编     华南理工大学出版社  1996   292-316

3. Wayne M. Koch    Head and Neck surgery in the era of organ preservation therapy  Seminar  in Oncology  2000,27 ( suppl 8 ) 5 -12