鼻咽癌又称“广东癌”（Canton tumor）,是目前人类众多肿瘤中唯一冠于地名称谓的肿瘤，由此可以反映出它在流行病学方面的特殊性。据世界卫生组织的估计，世界上80％左右的鼻咽癌发生在中国，同时具有部分人群的易感现象、家族聚集现象和致病因素相对稳定等特点。目前NPC 的病因仍不清楚，可能与EB病毒感染有关。与其他头颈癌相比，鼻咽癌绝大部分为低分化鳞癌，细胞分化差，恶性度高，易出现远处转移，对放疗和化疗比较敏感。

[主要症状和体征]

根据肿瘤不同的生长部位，大小,类型和有无远处转移以及压迫等，鼻咽癌常有下列表现：（1）鼻咽部原发癌症状：涕血和鼻衄 、鼻塞、耳鸣与听力减退，单侧性持续性头痛等均为最常见的症状; (2) 颅神经损害表现：颅神经多为与病变同侧的外周性损害,常见VI,V,IX,IV和X对颅神经损害,表现为复视、内斜视，甚至眼球半固定状态，伴有眼睑下垂，瞳孔散大，对光及调节反应消失；亦可患侧面部感觉障碍，嘴嚼肌萎缩；软腭患侧下塌，悬雍垂偏向健侧，进食时易发生呛咳；伸舌时舌尖偏向患侧；吞咽障碍,反呛,咽反射消失,声嘶; 舌肌萎缩，听力下降或视力下降等。（3）颈淋巴结转移及远处转移表现     典型表现为颈深上淋巴结合，约80%的病人的最常见的体征,固定并侵犯皮肤；亦可首先出现下颈部和锁骨上窝淋巴结转移；晚期NPC，特别是颈部淋巴结大的病人，易出现肝、骨、肺等脏器的远处转移，产生相应临床表现。

[诊断]

1.CT检查：鼻咽和颅底部CT检查是鼻咽癌最重要的影像学检查手段,CT扫描具有较高的密度分辨率,不仅能显示鼻咽部机构的改变,亦能显示鼻咽癌向周围结构及咽旁浸润的情况,对颅底骨质破坏的观察也比常规X线颅底照片更为清晰和准确。临床应用范围包括：⑴发现临床鼻咽癌隐性病灶；⑵确定病变范围；⑶改善放射治疗设计准确性；⑷放疗后随诊。

2. MRI检查：鼻咽部MRI检查最大的特点是可弥补CT检查的不足，能较早地显示鼻咽癌，更准确显示病灶的部位，大小，范围深度和淋巴结转移灶大小，较好判断鼻咽癌放疗后局部复发抑或纤维化，以及更准确地显示放射性脑病的损伤部位和范围 [1]。

3. 鼻咽癌临床92分期：

T

      T1  局限于鼻咽腔内

      T2  鼻腔、口咽、咽旁间隙SO线以上

      T3  咽旁间隙SO线以下、颅底、翼腭窝单一前组或后组颅神经损害

      T4 前后组颅神经同时受损、副鼻窦、海绵窦、眼眶和颞下窝

N

      N0 未扪及肿大淋巴结

      N1 上颈淋巴结直径< 100px 、活动

      N2 下颈淋巴结肿大，或直径100px~175px

      N3 锁骨上区淋巴结肿大，或直径> 175px

M 

       M0  无远处转移

      M1  有远处转移

分    期

       I        T1N0M0

       I I     T2N0-1M0,T0-2N1M0

       III     T3N0-2M0,T0-3N2M0

       IVa   T4N0-3M0,T0-4N3M0

       I Vb  任何T、任何N、

 3 .血清学检查：中山医科大学肿瘤中心对鼻咽癌高发中心进行的10年大规模的随访检测，研究结果表明EB病毒是鼻咽癌发生的诱因和促癌因素，抗体阳性是病毒在细胞内表达的标志，也是鼻咽粘膜上皮标志，因此，定义为癌前状态。      

    ⑴ EB病毒VCA-IgA  ≥1:80;

⑵ EB病毒 EDAb≥ 50 %

⑶ EB病毒VCA-Ig A,EA-IgA,EDAb 三项中任何两项阳性；

⑷ EB病毒VCA-Ig A,EA-IgA,EDAb 三项中任何单项持续高滴度或滴度持续升高。

 血清EB病毒学检测有助早期诊断，达到以上任何一项者可视为鼻咽的癌

前状态，高危人群每年必须检测一次，必要时行活检 [ 2 ]。

4.PET检查：正电子发射体层扫描PET 近年临床应用的最新的映像学检查手段，其机理是正常细胞和肿瘤细胞对荧光去氧葡萄糖 ( Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose ) 的代谢差异来产生映像学诊断。由于检查费用昂贵和经验的不足，目前主要试用于分期和远处转移的检测。

5.组织学诊断：病理活检是确诊鼻咽癌的最重要的手段。首选 鼻咽部活检，包括经鼻腔法，经口腔法和经鼻咽纤维镜活检，一般情况下一次活检成功率为90%左右，因此，临床上对可疑的病者必要时作多次多点活检。另外可作颈淋巴结活检，当鼻咽部有可疑病灶时，不宜常规先取颈部活检，因颈部活检证实为癌，亦不易确定其原发灶。

[鉴别诊断]

鼻咽癌应与下列常见疾病相鉴别：

1．鼻咽增生性病变      为鼻咽部淋巴组织炎症性增生所致，在鼻咽粘膜或腺样体的基础上产生；多位于鼻咽顶和顶后壁，表现为单一性和双结节；或互相重叠的多结节，直径在0.5-1.0 cm，色泽正常。

2 .  鼻咽坏死性肉芽肿   常见于鼻咽顶或顶前部，肿物表面呈坏死黑色，恶臭难闻。病理活检多为慢性肉芽组织；部分病人为恶性淋巴瘤，部分病人则可能是发展快的鼻咽未分化癌，因肿瘤生长快，表面出现缺血而坏死。

3. 颈部淋巴结炎   颈淋巴结炎在急性期时伴有肿大淋巴结红肿痛热症状，同时合并有急性炎症病灶；慢性淋巴结炎常伴有龉齿，慢性扁桃体炎或咽炎，肿大的颈淋巴结质软，活动，有时有轻压痛。

4 . 淋巴结核   多见年轻人，肿大的深浅层淋巴结质软，可伴有与周围组织粘连成块状，有时有波动感，穿刺可抽出干酪样坏死物质。

 5 .其他颈部癌肿转移   最常见为甲状腺癌颈部淋巴结转移，病灶小而不明显，个数多，病程长达数年，从颈部自上往下转移。此外，有时喉癌、软腭癌、扁桃体和上颌窦癌亦可出现颈部淋巴结转移，均需详细临床检查和病理活检后才能与鼻咽鉴别。

[治疗原则]

鼻咽癌的病理类型中90%以上是低分化鳞癌和未分化癌，放射治疗比较敏感，因此早期病例( T1N0-1,部分T2N0-1 )，放射治疗为根治性标准治疗手段, 如采用外照射加上后装腔内治疗，疗效好，放射反应少。T3-4N0-1病例，局部复发率较高，适合作诱导化疗或放化疗同时进行和超分割放射治疗。T3-4N2-3晚期病例，需采取以化疗为主的综合治疗方法，以达到既控制局部复发率，又减少远处转移率。全身远处转移的M1病例，以化疗为主，达到姑息治疗，提高生存质量，延长生存期的目的 [3 ]。

[处方用药]

方案  1. DDP + 5-Fu [4]

[注意事项]

1 .主要毒性反应为: 恶心呕吐 ，轻度白细胞下降。

2 .本方案应用简单，较适合门诊病人应用.

3 .可用Carboplatin 300 mg/m2 第一天，代替DDP

方案 2 . DDP + 5-Fu  [4 ]

[注意事项]

1 .化疗第1-3 天需水化利尿，平均补液量3000ml- 4000 ml / 天, 保持尿量 > 2500 ml / 天。

2.顺铂应加入高渗盐水中静脉滴注，输注速度不大于50 mg / 小时。

3 .civ即连续静脉灌注，共120 小时。最好用静脉插管灌注，以减轻静脉炎的发生。

4 .该方案的主要毒性反应为：恶心呕吐，骨髓抑制粘膜反应和静脉炎。

方案 3. DDP + 5- Fu / CF [5]

[注意事项]

1 .该方案的主要毒性反应为：恶心呕吐，粘膜反应和骨髓抑制。

2 .放疗后病人粘膜反应较明显，化疗后需注意口腔卫生。

3.该方案应用简单，适合门诊化疗病人。

4 .应注意5-Fu与CF的比例，如果CF剂量固定不变，部分病人可难受5-Fu 500mg/m2, 超过这一剂量消化道毒性反应，特别是口腔炎明显加重。

方案 4 :  BLM + Epirubicin + DDP [6]

[注意事项]

1 .该方案的主要毒性反应为：恶心呕吐，粘膜反应，发热，心脏毒性和骨髓抑制.

1.      应用博来霉素前，需加用非甾体抗炎药预防发热；表阿霉素刺激性较大，射时不能外漏。

2.      表阿霉素和博来霉素应用时要注意其累积剂量。

方案 5  : DDP+IFO+Paclitaxel  [7]

[注意事项]

1 .该方案的主要毒性反应为：恶心呕吐，骨髓抑制，过敏反应和手足麻木。

2. 化疗第1-3 天需水化利尿，平均补液3000ml- 4000 ml / 天, 保持尿量 > 2500 ml / 天，保护肾功能。

3. 顺铂应加入高渗盐水中静脉滴注，输注速度不大于50 mg / 小时。

3.  异环磷酰胺代谢产物可刺激泌尿道，导致血尿，故每天注射后分别于0,4和8小时，用Mesna ( 美斯纳，巯乙磺酸钠) 400mg iv 解救，保护泌尿道。

4.   应用紫杉醇需配合特殊输液管，注射期间，特别是对以往有心脏病的患者，最好进行心电监护；因其助溶剂蓖麻油可导致过敏反应，故建议应用预防性抗过敏药物：在用紫杉醇前30分钟，地塞米松20mgiv ，苯海拉明50mg im ,甲氢米呱 400mg iv ,如果应用上述措施后，仍有严重的过敏反应如喉头痉挛等，则不宜再用紫杉醇。

方案6  Taxotere + DDP   +  5- Tu    ( TPF )     [8]                                                         

[注意事项]

1 .该方案的主要毒性反应为：骨髓抑制比较明显,所有病人均出现不同程度WBC 下降,其中发热性中性粒细胞下降达 16% ，需要造血细胞集落刺激因子(G-CSF/ GM-CSF )支持；口腔炎亦比较常见和严重, 3 + 4 级口腔炎25%，注意加强口腔清洁，特别是放疗后复发的病人。此外，还有恶心呕吐，过敏反应和水钠潴留。

2. 应根据病人具体情况调整药物剂量,特别是曾行放疗和全身情况较差的病人.

3. 泰素蒂治疗前1天和应用后3天，需服用地塞米松 6mg ,bid ，以控制过敏反应和水钠潴留。

[点评]

(1) 在N PC化疗中，目前仍以DDP＋5－Fu和DDP+5Fu / CF为标准治疗方案。可作为放射前的诱导化疗方案，亦可作为放化疗同期进行或放射后辅助化疗的方案。

(2)  有效率以DDP 80-100mg/m2 第1天，5－Fu 1000mg / m2 civ  d1-5 方案较高。治疗初治NPC缓解率 ( CR + PR) 70 % -   90% ,CR 30 % - 50 % .治疗放疗后复发病人效果较差，缓解率 50%  ，CR率 10 %  。

(3)诱导化疗可用上述方案，一般用2－3疗程，再行局部放疗，根据现有临床研究结果，诱导化疗获得CR(完全缓解)者，特别是病理学CR者放疗后效果较佳。诱导化疗可提高晚期鼻咽癌放疗的局部控制率，有可能提高部分病人远期生存率。 一般诱导化疗可能加重一些放射毒性反应，但不会影响鼻咽癌放射治疗的实施 [9]。

(4) 在DDP＋5－Fu和DDP+5Fu / CF等标准方案的基础上，加Palitaxel、Gemcitabine、Docetaxel等组成的新方案，近期疗效有改善，其远期疗效和毒性反应以及临床地位,均有待进一步临床研究结果.

同期放化疗 [10 ]

方案1  : DDP

方案 2 :DDP

方案 3 ：DDP + 5-Fu

*本联合方案亦可在放疗开始前，放疗中期和放疗结束时应用。

[点评]

(1). 同期放化疗是目前化疗和放射的最佳联合模式，主要用于局部晚期，未有远处转移的病例。

(2)  可用单药或联合化疗，作放疗增敏，根据文献报道联合化疗效果较好，可提高局部控制率，减少远处转移率，延长病人无病生存期和总生存期。

(3) 最佳方案，剂量以及与放疗联合应用的具体药物顺序安排仍未最后确定，以DDP＋5－Fu应用报道较多。

(4) 同期放化疗，毒性反应较重，超过2/3病人需要静脉高营养，影响病人的生活质量，相当部分病人因毒性反应而调整化疗剂量、间隔或放疗的剂量；因此，采用同期放化疗治疗NPC，医生和病人应有充分思想准备，应在较有经验的肿瘤中心进行，以免影响治疗效果。

[参考文献]：

1. 吴沛宏，卢丽霞，曾其祥等：CT和MR 在鼻咽癌诊疗中的应用 《鼻咽癌研究》      闵华庆主编     1998年广东科技出版社      157-177

2.      黄腾波，汪慧民，李竟廉等：鼻咽癌高危人群、癌癌前病变的确立. 癌症，1997，16(2) :81-84

3.      洪明晃，闵华庆：鼻咽癌的分层综合治疗     中国肿瘤， 1997 ,6 ( 7 ) :16

4.      管忠震，黄慧强：鼻咽癌    肿瘤化学预防及药物治疗    韩锐主编    1991    北京医科大学中国协和医科大学联合出版社 1991;527-36

5.      何友兼，黄慧强：大剂量醛氢叶酸( HDCF ) ,5-Fu, DDP 联合治疗晚期鼻咽癌的初步报告     癌症  1994 ,13 ( 3 ) :236-9

6.      International Nasopharygeal cancer study group :VUMCAI Trial. Preliminaryresults of a randomized  trial comparing neoadjuvant chemotherapy (Cisplatin ,epirubicin ,bleomycin ) plus radiotherapy VS radiotherapy alone in stage IV ( ≥ N2M0 ) undifferentiated  naopharygeal carcinoma :a positive effect on progression-free survival. Int.J .Radiat Oncol >Biol.Phys ,1996,35:463-469

7.      Fadlo R.Khuri,Dong M. Shin,Bonnie S.Glisson et al :Treatment of patients with recrrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck :current status and future directions    Seminar in Oncology 2000 ,27 ( suppl 8 )  25-33

8.      Marshall R.Posner,A .Dimitrios Colevas, Roy B. Tishler  :The role of induction chemotherapy in the curative treatment of squamous cell cancer of the head and neck   Seminar in Oncology 2000 ,27 ( suppl 8 ) 13-24

9.  Fady B.Geara,Bonnies Glisson,Giuseppe Sanguineti et al :Induction

chemotherapy followed by radiotherapy versus radiotherapy alone in patients

with advanced nasopharyngeal carcinoma.Results of a matched cohort

study  .Cancer 1997,79:1279-86

10. AL-sarruf.M.,LeBlance.M,Giri,P.G.S., et al :Superiority of chemo-radiotherapy (CT-RT) VS radiotherapy (RT ) in patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma (NPC) :Preliminary  results of intergroup (SWOG 8892,ROTG8817,ECOG 2388) randomized study .ASCO,1996 Philadelphia.