脑瘤可分为原发脑肿瘤和转移性脑肿瘤,其总发病率在我国为4-9/ 10万，在成人中，转移性脑肿瘤的发病率比原发性脑瘤高，恶性的颅内肿瘤约占全身肿瘤的1.5%, 居全身恶性肿瘤的第11位;儿童发病率比较高，占全身恶性肿瘤的7%，是仅次于 白血病的第2种恶性肿瘤。目前，国内常见的脑瘤为胶质瘤，脑膜瘤，垂体瘤和转移恶性肿瘤等多见。

[ 主要症状和体征 ]

不同部位脑肿瘤可有不同的临床表现，一般出现颅内压增高的症状：

1．全头性头痛,为持续性，多位于额颞部或包括枕颈部 。疼痛在 用力、咳嗽或打喷嚏时加重。急性颅内压增高的病人头痛非常激烈，常伴有呕吐和躁动。

2．呕吐多为喷射性，可无恶心，与饮食无关，第四脑室的肿瘤更容易引起呕吐，婴幼儿颅后凹肿瘤常见早期呕吐，很容易误诊为胃肠道疾病而延误诊断和治疗。

3．初期眼底静脉扩张，继而出现视乳头水肿，颅内压增高明显和急剧时，还伴有眼底放射状出血。严重而持续颅内压增高者，可导致视神经萎缩，视力障碍，视野向心性缩小，甚至失明；

4．其他症状  尚有头晕，近期记忆力下降，情绪淡漠，颅内压增高严重者脉搏变慢，血压升高，意识模糊，最后进入昏迷状态。

5．脑疝  颅内肿瘤的恶化膨胀，将脑组织向周围阻力小的地方推移，这是脑组织被挤压在狭小的孔道内，而导致局部缺血，出现一系列严重的临床表现。常见的脑疝有小脑幕切迹下疝和枕骨大孔疝，前者常出现瞳孔散大，病侧眼球运动障碍，当同侧瞳孔显著扩大时，对侧瞳孔也扩大，最后双侧瞳孔皆扩大、对光反射消失，去脑强直，血压升高，呼吸障碍，最终死亡。枕骨大孔疝如为急性，可造成呼吸突然停止，接着意识丧失；而慢性者表现为强迫头位，当用力咳嗽或突然改变头位时，可出现突然呼吸停止，应予注意。

[ 诊   断 ]  

1. 颅骨X光平片   长期的颅内高压可使脑回压迹加深，喋鞍扩大，鞍背和前、后床突吸收，婴、幼儿则有骨缝分离，前 ？？   隆起，头围增大。此外，还可发现肿瘤的局部征像，如肿瘤邻近的骨质破坏或增生（如听神经瘤），神经内的钙化（如颅咽管瘤）。

2 .脑血管造影    是颅内肿瘤的一项重要诊断手段，它能显示一些肿瘤的病态血管和肿瘤周围脑血管的改变，并能鉴别血管性疾病，不仅可定位颅内肿瘤，还能定性部分颅内肿瘤。

3. CT检查    CT可清楚地显示各脑室及各脑池的大小、位置、形态和其受压或阻塞的部位，肿瘤密度、轮廓、形态，肿瘤周围的水肿情况，瘤内是否出血、坏死等。

3        4. 磁共振成像（MRI）

不仅能进行轴性断层扫描，还可以进行冠状和 矢状面的扫描，除上述CT的所有性能外，对脑干,小脑，鞍区及椎管内的肿瘤的诊断更具优越性。

4        5. 正电子发射计算机断层扫描 （PET）

   可对放疗后脑坏死与脑肿瘤复发进行鉴别，还可以根据肿瘤的代谢活跃程

度，对肿瘤进行定性，同时亦可为活检提供合适的部位。

临床分期。。。。

[治疗原则]

目前手术和放射是治疗脑瘤的主要方法，化疗作用较为有限，常与手术

或放疗联合使用。降颅压治疗是常用辅助治疗方法。

1.      手术治疗    手术能否切除肿瘤，主要取决于肿瘤的部位、大小及其浸润程度。如胶质细胞后遗症较多。肿块小，低度恶性的星型细胞瘤常可单用手术治愈。转移性脑肿瘤由于浸润程度较轻，手术切除病灶比较容易，但必须在全身肿瘤得到良好控制情况下，CT或MR证实单发转移灶的情况下，手术切除脑转移灶才有较好的临床意义。

2.      放射治疗  主要用于治疗胶质瘤，放射肿瘤剂量应大于5000CGY，头颅 局部肿瘤照射往往不能获得良好控制。手术切除后髓母细胞瘤，需进行全脑加全脊髓低剂量放疗，因为脱落肿瘤细胞可随脑脊液循环转移。转移性脑肿瘤必须选择全颅治疗，放疗后残留单发小于100px的病灶，可考虑加用X刀或r刀治疗。

3.      化学治疗   化疗一般对恶性度较高的脑胶质瘤，包括 多形性胶质母细胞瘤，间变性星状细胞瘤，间变性寡突神经胶质细胞瘤等以及髓母细胞瘤。对转移性脑肿瘤，化疗作用有限。乳腺癌脑转移则属例外，有时对常规乳腺癌化疗方案有效。另外，对于转移性肿瘤脑膜浸润（恶性脑膜炎），联合化疗和鞘内注射抗肿瘤药物，部分病人可有效。

[处方用药]

1.      方案1 :  PCV

  [注意事项]

1 . 该方案的主要毒性反应为：延迟性 骨髓抑制比较明显, 指（趾）尖麻木等外周神经毒性。

2 . 长春新碱剂量最大剂量不超过2mg/次

[ 点  评 ] 与全颅放疗联合应用,PCV效果比单用BCNU好,中位生存期 157 周比 82周 ( P= 0.021 )

2 .方案2：Carmustine ( BCNU )

   或者：

        * BCNU动脉灌注效果比静脉注射差

方案3：CCNU ( Lomustine )  

[ 注意事项]

 （1）亚硝脲类可产生严重延迟骨髓毒性，以及肝毒性、肾毒性和静脉炎等，年龄>60岁病人，最好减量25％。

 （2）治疗期间，必须定期检测外周血像

 （3）治疗后，WBC最低点< 2.0×109/ L，下一疗程的化疗减量应适当减轻。

 （4）亚硝脲类累积剂量大于1200mg /m2 后，易出现严重不可逆性肺纤维化。

 方案4 :DDP +  VM-26

方案5: Procarbazine                     

[点评] 以上方案主要用于恶性胶质瘤, 各方案疗效大致相同, 均可延长病人生存期.

方案6 :DDP + CCNU + VCR

[注意事项]

     该方案毒性较大，特别是全血细胞下降和外周神经毒性，必须严密随访病人。

[点评] 该方案对原始神经外胚层肿瘤效果较好，治疗63 例高危髓母细胞瘤 ( 肿瘤部分切除,转移和脑干侵犯 ) ,5年生产率达 85% .近年,有报告采用超大剂量Carboplatin,Thiotipa 和 VP- 16 治疗髓母细胞瘤,然后采用自体造血细胞移植取得较好的疗效.

[ 颅内高压处理]

1 .Dexamethasone 10mg IV,然后4－10mg/ 6小时，口服维持以得到减轻或消除各种颅内高压的症状；放射治疗结束后，地塞米松可以减量直至停止使用，症状出现时重新使用，较长时间应用皮质激素，建议用制酸药，减少胃刺激，同时注意真菌感染。

2. 如果中等剂量地塞米松效果不佳，可将地塞米松的剂量升至每4－6小时，40mg静脉注射，但时间不宜超过48－72小时，同时加用渗透性利尿剂，甘露醇75-100g(一般临床应用浓度是15－25％) ，20－30分钟内快速注射，每6－8小时重复。但需注意水电解质平衡，异常神经系统表现改善后，应停止利尿。

3. 惊厥的处理   对于颅内恶性肿瘤转移伴有脑水肿的病人，多数医生建议用

苯妥英 300mg/ 天，口服预防或治疗惊厥；若效果不佳，改用卡马西平 20mg.qd 口服，或苯巴比妥 30mg,qid 口服。

参考文献

  1.Dunkel I J .Boyett JM.Yates A et al :high dose carboplatin ,thiotepa and etoposide with autologous stem cell rescue for patients with recurrent medulloblastoma  Children’s Cancer Group   J . Clin Oncol 16: 222 ,1998

 2 .Qin DX ,Ma JL ,Xiao JP et al : Effect of brain irradiation on blood –CSF barrier permeability of chemotherapeutic agents   Am  J Clin Oncol 1997 ;20:263-65