第二节  胸    膜

 胸膜的病理诊断主要有两个目的：一是决定胸水的性质，二是决定胸膜包块的诊断。供病理诊断的标本有三种：胸水、穿刺活检及手术切除的组织。

         一、非肿瘤性病变

（一）胸膜疝

胸膜疝( pleural hernia)主要见于三个部位：以膈后方的胸腹膜孔为最多，左边多于右边，在胸腔内出现含气的肠襻；其次是膈附着的胸骨和肋骨处出现的胸骨旁疝，可使腹膜的疝囊突入心包囊内；少见的部位是胸膜突入肋间隙形成含有肺组织的胸膜疝。

（二）胸膜炎

肺部的任何炎症都可累及胸膜，导致胸膜炎( pleuri-tis)，而当肺的炎症吸收后可遗留下胸膜两层的融合（粘连）、增厚，可达数厘米之厚，其包绕的肺组织可完全正常，仅是肺膨胀受到限制，当剥去增厚的胸膜后，肺功能获得改善。胸腔穿透伤造成血肿后机化则可致胸膜明显增厚，宜在伤后3-5周行剥脱术。镜下为血胂机化，主要是纤维组织，缺乏弹力纤维，说明间皮下的结缔组织未参与机化过程。

（三）结核

结核( tuberculosis)感染途径可有多种，如肺结核的直接累及或血源性感染等。在胸膜纤维性组织中见有结核结节，可有或无干酪样坏死。有的可出现胸腔织液。

（四）风湿病

风湿病( theumatism)偶尔也见于肺和胸膜，导致胸膜炎及胸腔积液。胸膜活检虽无特异性变化，但当围绕纤维素的栅状梭形细胞出现并垂直于胸膜表面时应想到风湿病的可能。胸水中可见上皮样细胞、巨细胞、胆固醇结晶和大量间皮细胞。

（五）子宫内膜异位

胸膜和纵隔可见到子宫内膜异位( endometrosis)，以右侧为多，并伴有腹腔内的子宫内膜异位。可继发出血、坏死，由于出血、坏死可有炎症反应及胆固醇性肉芽肿。

（六）淀粉样物质沉着症

全身淀粉样物质沉着症( amyloidosis)可累及胸膜，穿刺活检可获诊断。

（七）真菌感染

当机体免疫功能低下，或因大量应用免疫抑制剂时可出现胸膜的真菌感染( mycotic  infection)，如隐球菌、曲菌、念珠菌等，可由肺部真菌感染扩散，或血源性播散而来。

（八）石棉沉着症( asbestosis)

石棉是一种水化纤维性硅酸盐．主要用于建筑材料。根据石棉的种类，纤维的大小、接触时间等因素，致病后的表现有所不同。引起胸膜的病变主要是胸膜结节和间皮瘤。

胸膜结节由透明变的纤维组织构成，主要见于壁层胸膜前方及后侧方的肋间处和膈顶。时间长者可钙化。在无石棉接触史中也可见到。长期大量接触石棉的人群中2%~3%（甚至达10%）发生间皮瘤，潜伏期达20年以上。约1/3的间皮瘤无石棉接触史。