众多的外周B细胞非霍奇金淋巴瘤如何按合理的次序排列叙述至今还没有一个理想的方案。按照B细胞的分化／成熟阶段来认识B细胞淋巴瘤当然是最可取的设想，然而有些B细胞淋巴瘤还不清楚相应于它的正常B细胞，如毛细胞白血病及伯基特淋巴瘤。另一些B细胞淋巴瘤的正常对应细胞有所考虑但不完全明确，如淋巴浆细胞淋巴瘤。因此目前还只能按照比较通行的分类叙述。

B细胞发育过程及对应肿瘤发生模式图

  补充知识：正常淋巴结组织学及免疫组化（34图）

1．B小淋巴细胞淋巴瘤／白血病 (Chronic Lymphocytic Leukemia / Small Lymphocytic Lymphoma, CLL-B)      根据病变累及的最先部位（淋巴结、骨髓、末梢血）而采用不同的名称：淋巴瘤或白血病。从淋巴结的病变看，小淋巴细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病( CLL)累及淋巴结是不能区别的，必须结合末梢血象，若末梢血淋巴细胞增高，则为CLL。CLL的诊断标准很不一致，有人认为凡末梢血中淋巴细胞计数> 4000/微升和骨髓中淋巴系细胞>50%，即可诊断为小淋巴细胞白血病。
    B细胞小淋巴细胞淋巴瘤／慢性淋巴细胞白血病，现在认为是来自经受抗原刺激前的Bl细胞所发生，没有任何产生免疫球蛋白的功能，因此在病变中看不到浆细胞样分化，也看不到任何PAS阳性包涵体，血清中不出现单克隆副蛋白血症，而往往免疫球蛋白水平降低。
    【临床要点】  一般均为老年，30岁以下甚为少见。男性较多。如果淋巴结全身性肿大，而且大小相近则CLL的可能性较大。反之，如果某一个或某一组淋巴结肿大，则小淋巴细胞淋巴瘤的可能性更大一些。无论在哪一种情况下，检查末梢血白细胞是必不可少的。约1/4患者临床上无症状，其他则表现为发热、体重下降、肝、脾、淋巴结肿大、因贫血而气短、头晕等。其临床经过也有很大的不同，有的在1年～2年内死亡，有的则可稳定几十年。Rai等（1975年）提出临床分期，随病变器官的累及而定，五期的分期标准及存活时间见表14-5。

表14-5  Rai CLL临床分期及存活时间 （点击看图）

病理表现：淋巴结周围脂肪组织及被膜内可见浸润。淋巴结结构完全破坏，窦和滤泡都不复存在，偶尔还可看见少量残留淋巴组织散在于病变中。残留的淋巴细胞比肿瘤性淋巴细胞小，且染色较深。肿瘤呈完全弥漫，细胞大小一致，核圆，染色质粗，无核仁，胞浆少，核分裂少。有时可见少量体积较大，胞浆较多，染色质较松的“前淋巴细胞”和体积更大，具有核仁（含中等量胞浆的副免疫母细胞。因胞浆染色比免疫母细胞为浅故称“副免疫母细胞”）。此时低倍镜下往往不被注意。假若上述前淋巴细胞和副免疫母细胞聚集成团，则在低倍镜下表现为浅染区域，称为“增生中心”( proliferating center)，或“假滤泡”。“增生中心”只见于这一型淋巴瘤（B-小淋巴细胞淋巴瘤），因此具有很重要的特征性（图14-35）。“增生中心”需要和滤泡性淋巴瘤的滤泡相鉴别。前者为比小淋巴细胞稍大的细胞构成，与周围的小淋巴细胞背景境界不明显，周围的网状纤维也不受压。极少数情况下范围较大，形成在小淋巴细胞的背景中界限清晰的区域，称为成瘤亚型（tumorforming subtype）。
    图14-35 B细胞小淋巴细胞淋巴瘤／
    慢性淋巴细胞白血病
细胞小，排列紧密，弥漫分布，淡染区为“假滤泡”
    很少一部分病例可发生大细胞转化，发展为B免疫母细胞淋巴瘤（所谓Richter综合征），则生存期大大缩短。小淋巴细胞淋巴瘤病变中嗜酸性粒细胞几乎不存在，偶尔可见少数浆细胞，它们是多克隆的反应性成分。那些因其他疾病而行淋巴结活检的亚临床CLL患者和淋巴结肿大不明显的患者，淋巴结只是部分受累，淋巴结结构并没有破坏，窦还开放，只是淋巴索内小淋巴细胞大量充塞时，诊断具有相当的难度。结外的小淋巴细胞淋巴瘤可见于韦氏环、皮肤等。如果累及浆膜腔，因瘤细胞并无明显异形性，故从胸、腹水诊断本瘤相当困难。
    【免疫组化】绝大多数CLL是B细胞，故SIg(+)，但比正常淋巴细胞量要少得多。轻链呈单克隆性，即所谓“轻链限制性”。重链常为μ和δ。

 引注：“B细胞小淋巴细胞淋巴瘤／慢性淋巴细胞白血病，现在认为是来自经受抗原刺激前的Bl细胞所发生，没有任何产生免疫球蛋白的功能，因此在病变中看不到浆细胞样分化，也看不到任何PAS阳性包涵体，血清中不出现单克隆副蛋白血症，而往往免疫球蛋白水平降低。”查看B细胞发育及肿瘤发生模式图

  慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（Chronic Lymphocytic Leukemia / Small Lymphocytic Lymphoma）:

   图例 01  02  03  04  05  

  引注：“假若上述前淋巴细胞和副免疫母细胞聚集成团，则在低倍镜下表现为浅染区域，称为“增生中心”( proliferating center)，或“假滤泡”。“增生中心”只见于这一型淋巴瘤（B-小淋巴细胞淋巴瘤），因此具有很重要的特征性”  参考图例05

   参考资料： 01（pathologyoutlines）

2．淋巴浆细胞或浆样淋巴细胞淋巴瘤（免疫细胞瘤）Lymphoplasmacytic lymphoma：当B小淋巴细胞淋巴瘤细胞中相当数量具有浆样分化时则称为淋巴浆细胞或浆样淋巴细胞淋巴瘤。关于“数量”的要求，Lennert认为每高倍视野至少不少于一个CIg(+)细胞。“浆样分化”包括从小淋巴细胞的核出现少量嗜碱性胞浆，至偏心核中等量胞浆，直至典型浆细胞的一系列“形态谱系”。
    它与B小淋巴细胞淋巴瘤／白血病的区别在于它相当于经受了抗原刺激以后的小B细胞( B2)，而不是未受抗原刺激前的Bl细胞，虽然两者形态相似，但它已经具备了或多或少形成CIg的能力。
【临床要点】  本类型与CLL-B相似多见于老年。单克隆性免疫球蛋白血症见于1/3至1/2的病例，多为IgM，其次为IgG。13. 5%患者出现Coombs阳性溶血性贫血，这在CLL-B则极少见。本瘤发生于结外如：肝、脾、皮肤、眼、消化道、韦氏环、肺等相当常见，但习惯上诊断为低度恶性B细胞黏膜相关淋巴瘤。
    病理表现：淋巴结被一致的小淋巴细胞浸润所取代，正常淋巴结结构不复存在，但是残留个别的反应性滤泡并不少见。如果考虑到它是从B2细胞所发生，则不难理解残留滤泡的存在。
    有的病例浆样分化比较明显，这些细胞的嗜碱性胞浆比较丰富，甚至接近于典型的浆细胞。核内和／或胞浆内PAS(+)球状包涵体和游离的Russell小体是诊断本瘤中有价值的发现，也是与CLL-B鉴别的重要依据，约见于50%的病例。这种包涵体数目一般较少，需要多张切片仔细寻找。个别则数量较多，往往集中分布(图14-36)：通过免疫组化并可证实轻链的单克隆性，以此除外病变中的浆样／浆细胞是反应性成分。
  图14-36  淋巴浆细胞或浆样淋巴细胞
    淋巴瘤（免疫细胞瘤）
有淋巴细胞、浆样细胞和浆细胞组成，可见Russell
    小体，间质有淀粉样物沉积
    在REAL分类中淋巴浆样细胞淋巴瘤仅指不具备任何其他形态特征的B-小淋巴细胞淋巴瘤，相当于大多数Waldenstrom巨球蛋白血症。因为在B-CLL、外套细胞淋巴瘤、生发中心细胞淋巴瘤和边缘带细胞淋巴瘤都可见部分细胞浆样分化，这些肿瘤都应按照它的主要特征分类而不称为“淋巴浆样细胞淋巴瘤”。

 引注：

①“当B小淋巴细胞淋巴瘤细胞中相当数量具有浆样分化时则称为淋巴浆细胞或浆样淋巴细胞淋巴瘤。”

②“每高倍视野至少不少于一个CIg(+)细胞”

③“它与B小淋巴细胞淋巴瘤／白血病的区别在于它相当于经受了抗原刺激以后的小B细胞( B2)，而不是未受抗原刺激前的Bl细胞，虽然两者形态相似，但它已经具备了或多或少形成CIg的能力”

参考资料：01（pathologyoutlines）

 附1: Walderstrom巨球蛋白血症

    本病为淋巴／浆细胞弥漫性地白血病样浸润于骨髓、淋巴结、肝、脾和其他器官。在淋巴结中的表现与淋巴浆细胞或浆样细胞淋巴瘤相同。它不像多发性骨髓瘤那样在骨髓内形成局灶性的肿块，并因吸收骨质而在x线上表现为骨骼的特征性穿凿样改变。同时它也不像白血病在骨髓中弥漫浸润那样致密。根据骨髓所见以及血清中发现的单克隆免疫球蛋白血症（M尖峰）可作出诊断。BenceJone。蛋白尿见于20%~ 30%的病例，但不知什么原因肾的损害比骨髓瘤少得多。本病患者均为老年，七十岁以前非常少见。由于血液中大量大分子异常免疫球蛋白的存在并形成聚合物，因此血液粘稠，所谓“高粘滞综合征”，
带来眼和中枢神经系统的损害等严重的并发症。

Waldenrstrom巨球蛋白血症：

  图例 01   02    03    04     

附2：重链病
    在血和尿中某种重链升高是少见的单克隆球蛋白病，有γ链病、α链病和μ链病三种。其中以α链病为最常见，它常伴随于黏膜相关淋巴瘤。发生于年轻人。有两种临床类型。一种发生于小肠。在肠黏膜和腹腔淋巴结中大量淋巴细胞、浆细胞等重度浸润并引起绒毛萎缩。表现为腹痛、发热、消耗、吸收不良、腹泻、脂肪泻、低血钙，又称“地中海腹腔淋巴瘤”或“免疫增生性小肠病( IP-SID)”。多见于以色列、埃及、沙特阿拉伯及北非等卫生条件低下，营养不良，肠道感染多发地区。早期可用抗生素治愈，但是不少病例后来可以发展成为高恶B细胞淋巴瘤。另一类浸润限于呼吸道，要少得多。
   γ和μ链病的潜在病理基础分别淋巴浆细胞淋巴瘤及慢性淋巴细胞性白血病。

3．浆细胞性淋巴瘤 plasmacytoma   在此仅指原发于淋巴组织及软组织（如鼻窦、上呼吸道、肺等）的“髓外浆细胞瘤”。本瘤比较少见，本质上和骨髓瘤没有区别，诊断时需要通过骨X线及骨髓检查以除外骨髓瘤。血和尿中M蛋白的出现仅见于四分之一病例，即使出现也不象骨髓瘤那样高。大多数孤立性的骨浆细胞瘤后来都发展为多发性骨髓瘤，但骨外的孤立性浆细胞性淋巴瘤演变成多发性骨髓瘤的只有约10%—20%。发病年龄为30 ~70岁。男性较多。
    【病理所见】  主要侵犯颈淋巴结和腋下淋巴结，其他部位都很少见。肿瘤由成熟的和不同分化程度的浆细胞构成。免疫母细胞及小淋巴细胞很少出现。可能有些残存滤泡存在。肿瘤组织中以及血管壁可见淀粉样物质沉着。（图14-37）。
    图14-37浆细胞瘤
大量不成熟的浆细胞，间质毛细血管明显
    【鉴别诊断】  ①反应性浆细胞增生。病变里可见到免疫母细胞、前浆细胞以及浆细胞等多种成分而与本瘤不同。②淋巴结的骨髓瘤转移。原发性者一般分化要比转移性骨髓瘤高，细胞较小，比较规则，而骨髓瘤转移到淋巴结均已趋晚期，因此瘤细胞明显间变。③浆细胞性白血病。往往包膜及周围组织的浸润更明显。
    极少见的一种发生在皮下、软组织等结外部位的“髓外浆细胞瘤”可呈现一种很特殊的形态-相似于“血管瘤”。其镜下表现为大小形状不一的海绵状血管瘤那样的间隙，腔内充满红细胞，肿瘤性浆细胞被覆在腔隙表面，银染色看不到基底膜。这种特殊类型需要与血管瘤鉴别。瘤细胞免疫组化显示各种内皮细胞标记( FactorⅧ、UEA、CD34)均阴性，而免疫球蛋白轻链阳性，并且呈单克隆性。一部分细胞L-26(+)，EMA(+)。其他出现血管增生的上皮和神经内分泌性肿瘤均应除外。

 浆细胞瘤:

   光镜图片： 01  02   03   04  

参考资料：

      01     02（Wikipedia）

参考文献：

 01  A rare case of primary gastric plasmacytoma: An unforeseen surprise

 02 Adenopathy and extensive skin patch overlying a plasmacytoma (AESOP) syndrome

4．滤泡中心细胞淋巴瘤  follicular center cell lymphoma    滤泡中心细胞淋巴瘤，分为滤泡性和弥漫性。滤泡中心细胞根据其主要的细胞成分是小细胞为主，大小细胞混和为主，还是大细胞为主，过去把上述3种称为3种亚型。实际上病变中大细胞的数量在各病例中是连续的，很难确切地划分界线，病理学家之间很难达到重复的结果。REAL分类采用一级，二级和三级来取代亚型的提法，和其他肿瘤的分级也可以一致。根据病变组织结构的特点，可以诊断为“滤泡性”，“滤泡性和弥漫性”（其中有些“弥漫”区域）（图14-38）。
    图14-38滤泡性淋巴瘤
滤泡增多，背靠背，套区消失或不完整，滤泡内无吞噬细胞
    滤泡性淋巴瘤在各国发生率高低不同，美国此型高达非霍奇金淋巴瘤的50%，德国约占25%，意大利只占有13%，在我国可能更低。本型主要发生于老年，20岁以下极为罕见。
    I级（小核裂细胞为主）  滤泡大小、形态比较一致，没有明显的淋巴细胞外套层。滤泡内往往没有吞噬细胞。生发中心无明极、暗极之分，而由清一色的小细胞所构成，瘤细胞比正常淋巴细胞稍大，外形不规则，呈现切迹及线状劈裂，胞浆极少几乎看不到，核分裂极少看到，病变中可散在若干无裂细胞（少于瘤细胞总数的20%），滤泡间可以有瘤细胞，也可能不累及。
    Ⅱ级（小核裂细胞和大细胞混合）  肿瘤性滤泡看不清小细胞或大细胞占明显的优势，大细胞可以是大核裂细胞或无裂细胞。
    Ⅲ级（大细胞为主）  其细胞组成可以是大核裂细胞也可以是无裂细胞，但大无裂细胞占了优势(>50%)，核分裂常常很多，不少病例滤泡构造只是部分性，其他区域已经发展为弥漫性病变。
    随着疾病发展滤泡性改变逐渐模糊（滤泡和弥漫性），最后成为弥漫性改变，只要病变中看到很小一部分滤泡型病变就属于“滤泡性”。
    弥漫性滤泡中心细胞淋巴瘤在REAL分类中提出一种主要为小细胞构成的“小细胞亚型”，作为暂定组的一员。它是不多见的，诊断时要注意取材能够代表病变的 “全部”。因为活检不完整将会遗漏滤泡性区域和病变中可能存在的大细胞部分。

 学习知道：

   ①滤泡性淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤中最常见的一种肿瘤，惰性。

   ②分为“滤泡性”和“滤泡性和弥漫性”。

   ③分3级，Ⅰ到Ⅲ级，恶性逐渐升高。

   ④恶变趋势：

    小细胞为主→大小细胞混合→大细胞为主

         “滤泡”结构为主→“滤泡”“弥散”结构混合→“弥散”结构

       引注：“只要病变中看到很小一部分滤泡型病变就属于“滤泡性””

       ⑤ 肿瘤细胞源于滤泡中心细胞，基因突变（ t(14;18)(q32;q21)）产生的异常线粒体膜蛋白，可阻止细胞凋亡（使长生），可用BCL-2抗体检查该蛋白。

滤泡中心细胞淋巴瘤：

   光镜图例 01（皮肤） 

   滤泡性淋巴瘤图例：

      01  02  03   

 参考资源：

   01（pathologyoutlines）

5．B免疫母细胞淋巴瘤    “免疫母细胞”一词为1962年Demashek等所首先采用，Demashek等人描述“免疫母细胞”是先在滤泡中心再散布到滤泡间区的一种大细胞。后来通过多指标研究证明免疫母细胞有T/B两种[T免疫母细胞淋巴瘤将在非霍奇金T细胞淋巴瘤常见类型中叙述]。由T/B两种属性的免疫母细胞来源的肿瘤在20世纪七十年代以前都称为“网织细胞肉瘤”或“组织细胞性淋巴瘤”。就诊时常常为Ⅲ期或Ⅳ期，不少伴有全身症状。
    病理所见：B一免疫母细胞瘤的细胞体积比大无裂生发中心细胞更大，可达四至五个小淋巴细胞。核圆或卵圆形，核膜下染色质聚集而表现为“核膜增厚”，中心位的核仁十分突出，胞浆宽广呈强嗜碱性（嗜哌若宁性），甚至向浆细胞分化，出现典型的嗜碱性胞浆（图14-39）。
  上述三点成为B一免疫母细胞的显著特点。核分裂象多见，病变内常散在有反应性组织细胞，浆内嗜有退变的瘤细胞碎片。
    图14 -39       B-免疫母细胞瘤
    细胞体积大，核圆或卵圆形，中位核仁，胞浆嗜碱性

6．弥漫性大B细胞淋巴瘤     REAL分类把大裂生发中心细胞淋巴瘤、大无裂生发中心细胞淋巴瘤、B免疫母细胞性淋巴瘤和B-间变性大细胞淋巴瘤归并在一起，统称“弥漫性大B细胞淋巴瘤”，因为对这四种肿瘤在病理诊断中很难达到可重复的一致性，同时在当前治疗上也没有区别。细胞大小的标准以瘤细胞核大于两个小淋巴细胞的核或组织细胞的核为界。（图14-40）。
    图14-40弥漫性大B细胞淋巴瘤
    主要由中心母细胞和免疫母细胞组成

   参考资料:

     01 血管内大B细胞淋巴瘤

7．原发性纵隔大B细胞淋巴瘤：大B细胞淋巴瘤发生在纵隔者临床上具有明显的特点，因此在REAL分类中把它作为一个独立的临床病理单元。
    【临床要点】  多发生于中年，女性较多。因它从胸腺发生并向局部浸润，因此常导致胸肩疼痛、呼吸道受压引起咳嗽和呼吸困难，以及E腔静脉综合征。复发时常发生于肝、胃、肠、肾、卵巢和中枢神经系统等结外部位。
    病理表现：由相似于生发中心母细胞或免疫母细胞等的大细胞构成。有时出现RS细胞样细胞，但CD30弱阳性，而且LCA阳性，不同于霍奇金淋巴瘤。它虽然往往伴有硬化，但预后并不像其他部位的淋巴瘤那样良好。

8．伯基特淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）：本瘤最早在非洲发现，后来世界各地相继有散发报道。主要见于儿童。男女性别比为2~ 3:1。非洲病例多发生于下颌骨及其他颌面骨，其他地区的病例则常见于回盲部、卵巢、肾、腹腔淋巴结等部位，发生于浅淋巴结者比较少。骨髓常常累及，但发生白血病的并不多。对化疗极为敏感，应用少量化疗药物即可使肿瘤缩小，但不久又往往复发。
    病理所见：瘤组织弥漫浸润，成分单一，大小形态一致。瘤细胞核圆或卵圆形，直径相当于反应性组织细胞的核，有三至五个明显的核仁，染色质比较粗糙，核膜较厚。胞浆中等量，HE染色呈双染性。甲基绿一哌若宁染色和Giemsa染色在诊断本瘤时甚为重要，胞浆分别呈强嗜哌若宁性和嗜碱性，并在胞浆中常可见多数脂质小空泡。核分裂易找见。病变中散在有多数巨噬细胞，在低倍镜下呈现为特征性的“天星现象”( starry sky)（图14-41）。在此应该指出“天星现象”并非本瘤所独有，可见于众多瘤细胞增生迅速的肿瘤，如曲核细胞淋巴瘤、免疫母细胞淋巴瘤、大无裂生发中心细胞淋巴瘤等，不过在伯基特淋巴瘤中它是最经典和最恒定的。
  图14-41伯基特淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）
瘤组织弥漫浸润，成分单一，大小形态一致，瘤细胞
    核圆或卵圆形，可见“天星现象”
    【免疫组化】显示B细胞的特点。SIg阳性，主要为IgM。诊断中特别要注意与粒细胞肉瘤鉴别，两者瘤细胞者B中等大，形态也甚相似。病变里如能找到嗜酸性幼稚粒细胞具有重要意义。氯乙醯酯酶( CAE)及LeuM-l( CD15)在粒细胞阳性而伯基特淋巴瘤阴性。
    本瘤具有独特的染色体改变，大多数病例c-my。从第8对染色体易位到了第14对染色体的免疫球蛋白重链区内-t (8; 14)。少数病例c-myc易位到第2对染色体的轻链位点_L-t (8; 2)，或第22对染色体上-t(8；22)。非洲病例的断裂点在14号染色体的重链连接区，提示易位发生于免疫球蛋白基因完成重排之前，属早期B细胞。反之非流行区病例易位发生于免疫球蛋白重链启动区，提示易位发生在B细胞个体发育的后期。大多数非洲病例瘤细胞可检出EBV基因组，在伴发于AIDS者其检出率约为25%～40%。非洲以外和不伴随AIDS的病例EBV阳性率比较低。

9．伯基特样高度恶性B细胞淋巴瘤：   这是一组形态学上介于大B细胞淋巴瘤和典型伯基特淋巴瘤之间的病例。在过去的文献中称它为“非伯基特小无裂细胞淋巴瘤”，REAL分类建议用“伯基特样”取代“非伯基特”，归在暂定组中。它可能不是单一的一种疾病单元。目前认为它与EB病毒感染无关。多发生于成人（平均年龄34岁）。对治疗反应不像伯基特淋巴瘤那样敏感。发生于结外者，尤其胃肠道，虽不如伯基特淋巴瘤，但仍相当多见。病程凶险，常常致命。病理表现与伯基特淋巴瘤相比较其瘤细胞核的大小形状较不一致，可出现多核瘤细胞。一般不出现c-myc重排。

10．外套层细胞淋巴瘤  外套层细胞淋巴瘤(Ma。deCell Lymphoma MCL)不同于1982年Weisenburger所描述的外套层淋巴瘤( Mantle Zone Lymphoma MZL)。，它包括外套层淋巴瘤(1982)和Lukes和Collins分类中的小核裂生发中心细胞淋巴瘤（在Kiel分类中称中心细胞淋巴瘤），以及所谓“中间淋巴细胞淋巴瘤”(I。t。rm。di。t。lymphocytic lymphoma ILL)或Berard所提出的“中度分化淋巴细胞淋巴瘤”( Lymphocytic lymphoma of Intermediate Differentiation IDL)。
    鉴于上述几个不同的名称实际上指的是同一种肿瘤，故在1992年的国际会议上决定统一命名为“外套层细胞淋巴瘤”。31J：现在认为它可能来自一种滤泡外套层的靠里部分的细胞( CD5+，CD23 -)，而不是真正的滤泡中心细胞。
    【临床要点】  本瘤多发生于老年，平均年龄63岁（37~ 82岁）。男性多于女性。就诊时往往已多组淋巴结肿大并累及末梢血和骨髓。治疗难以控制，病程一般生存仅三至五年，母细胞型侵袭性更强，只三年。
    病理所见：本瘤发展过程中可以看到三种组织学型式。最早阶段是Weisenberge所描述的外套层形式：瘤细胞围绕着反应性生发中心生长而形成结节。这种方式比较少见，似乎比较惰性，较其他类型生存期长。第二型最常见，也是最典型的，瘤细胞形成模糊结节和弥漫浸润（图14 -42）。第三型也很少见，瘤细胞弥漫浸润。它呵由上两型转化而来也可自发生起始就以此种形式出现。
  图14-42套细胞淋巴瘤
瘤细胞形成模糊结节和弥漫浸润
    无论何种组织学型式瘤细胞具有两种形态：“淋巴细胞（小细胞）细胞型”及“母细胞（大细胞）型”。小细胞者核形轻度不规则至不规则，后者与小核裂生发中心细胞相同。胞浆少，难以辨认。染色质致密，看不到核仁。核分裂可以找见。在约20%~30%病例瘤细胞呈现为母细胞样，核大，染色质分散疏松。可见核仁。核分裂多见。在病程发展过程中从外套层形式和结节型演变为弥漫型，小细胞型演变为大细胞型者都是常见的。
    在看到残存生发中心的“结节性”的病变，即使“模糊结节”，诊断的难度比较小。“弥漫性”者不容易作 出诊断。病变里如发现散在组织细胞，裸核的滤泡齿突细胞和多数增生而不分支的厚壁毛细血管等三项改变是诊断本瘤的重要线索。瘤细胞常常大量浸润于包膜和小梁中。
    （图14-43）。
    图14-43套细胞淋巴瘤
细胞中偏小，核略不规则，见均质的间质伴浸润
    【免疫组化】  瘤细胞CD5+（区别于滤泡中心细胞淋巴瘤），CD23-(有别于B-CLL)。t(11;  14)(q13；q32)是本瘤的一大特征，见于约95%的病例。编码Cyclin Dl的基因--PRADl (llq13)，即bcl-l，易位到了Ig重链基因(14q32)的邻近而过度表达，导致细胞周期功能失调。Cyclin Dl是正常淋巴细胞所不具有的一种调节细胞周期的蛋白，它的表达对外套细胞淋巴瘤的诊断是具有特征性的，然而免疫组化显示它的染色技术要求甚高(图14-44)。
图14-44套细胞淋巴瘤
    Cyclin Dl核阳性
    外套层细胞淋巴瘤由小细胞构成，容易给人们低恶的印象，但是实际上它却早期累及骨髓，并发病时常处于Ⅲ或Ⅳ期，在1997年一组大数量病例的临床病理研究中出乎意料地发现它的生存曲线属于最低的“第四组”中。所以掌握外套层细胞淋巴瘤的病理诊断十分重要。

 mantle cell lymphoma：

   光镜图例： 01（12图）  02（42图含血液、骨髓）   

11．淋巴结边缘带淋巴瘤 Nodal marginal zone B-cell lymphoma，NMZL：   1985年学者们描述了一种所谓“单核样B细胞淋巴瘤”。后来明确所谓“单核样B细胞”即“边缘带细胞”。它和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤实为同一种肿瘤，故在REAL分类(1994)中把上述两者归在一起，统称“边缘带淋巴瘤”，分为“结内”和“结外”两型。如果同时发现有结内／结外淋巴瘤的话，淋巴结的肿瘤应视为继发性累及。只有结外及脾都不存在淋巴瘤而肿瘤只限于淋巴结时才称为“淋巴结边缘带淋巴瘤”。在被诊断为“淋巴结边缘带淋巴瘤”的病例中约1/3通过详细检查都合并有结外淋巴瘤，因此在作“淋巴结边缘带淋巴瘤”诊断时要谨慎除外。
    【病理所见】  主要细胞组成为具有丰富淡染胞浆，形态特点鲜明的边缘带细胞，散在少量浆样分化的淋巴细胞、浆细胞和中心母细胞。肿瘤从滤泡的边缘带发始，扩展到滤泡间，成为弥漫性浸润。（图14 -45）。
   图14-45淋巴结边缘带淋巴瘤
  边缘带扩大，融合，变得单一
    临床上症状轻微，进展缓慢，相当于惰性淋巴瘤。少数可发展为大B细胞淋巴瘤。

 Nodal marginal zone lymphoma:

    光镜图例： 01（7图）      02 

    05(IHC CD10  BCL-6  HGAL  LMO2 )   06(IHC  CD21)

   比照图片：01（结外MZL）    02(结外MZL)

   参考资料： 01  pathologyoutlines 

                   02   Pubcan.org

   参考文献：

     01   Nodal Marginal Zone B-Cell Lymphoma: A Diagnostic and Therapeutic Dilemma
    

12．脾边缘带淋巴瘤  Splenic marginal zone lymphoma     本瘤尚未被广大病理工作者所认识，常误认为其他B细胞淋巴瘤，但实际上本瘤并不少见。
    【临床表现】  脾肿大，并伴随自家免疫性血小板缺乏症和贫血．约1/3患者还可发现单克隆蛋白血症，但一般并不严重。
    【病理所见】脾呈弥漫性增大，常看不到明显的结节或肿块。病变侵犯脾白髓，大大扩展，通常表现为大片肿瘤性边缘带细胞，其中残存生发中心或不存在生发中心。红髓程度不等地累及，可能看到瘤细胞浸润于窦内。
    脾门淋巴结常常受累，瘤组织取代滤泡，成大片状，生发中心不复存在，“边缘带”构造不再能够辨认。淋巴窦常扩张。骨髓受侵的频率亦很高。肿瘤呈结节状，少数结节其中还可能存在生发中心（图14-46）。
图14-46脾边缘带淋巴瘤
滤泡边缘带扩大，套区破坏
    【鉴别诊断】从脾肿瘤的角度应与外套细胞淋巴瘤及滤泡性淋巴瘤鉴别。外套细胞淋巴瘤Cyclin Dl阳性，滤泡性淋巴瘤CD10呈阳性，而脾边缘带淋巴瘤两者皆阴性。如果血液中出现绒毛状细胞的话则应考虑到慢性淋巴细胞性白血病和毛细胞白血病，除外有赖于免疫组化，并且脾边缘带淋巴瘤CD5，CD43皆阴性。

 splenic marginalzone lymphoma:

   光镜图例： 01（3图）   02

  03   04

   参考资料： 01 （pathologyoutlines）  

                   02  pubcan

13．毛细胞白血病 hairy cell leukemia     本病来自一种分化阶段不明的外周B细胞，故仍沿用根据细胞的形态特征所命名的“毛细胞白血病”的名称。此种白血病甚为少见，约占白血病的2%。男性多于女性(4：1)。平均年龄55岁。隐性发病，慢性经过。脾大病例可占93%，肝大者为40%，淋巴结肿大者仅为30%，而且直至晚期才出现。脾切除对纠正全血细胞减少，延长存活均有显效。外科病理中获得脾的机会比淋巴结多。
    毛细胞直径为10~ 20微米。核呈卵圆形或肾形，染色质较细，核仁小，看不到核分裂和异型性（图14 -47）。胞浆丰富并具有特征性的毛发样突起。B细胞抗原一般均阳性，特别是CDllc强阳性，酒石酸抗拒性酸性磷酸酶( TRAP)往往也阳性。但是，这些都不是特异性的。CD103和DBA44阳性是它与其他种类鉴别时最重要的标志。 

   图14-47毛细胞白血病累及淋巴结

细胞直径为10~ 20微米，核呈卵圆形或肾形，染色 质较细，核仁小，看不到核分裂和异形性

 毛细胞白血病（hairy cell leukemia ）:

    光镜图例： 01 外周血中的毛细胞    

                    02 淋巴结针吸涂片

参考资料：01（pathologyoutlines）