肾上腺皮质分泌三大类激素，每类激素分泌过多，可导致相应的临床综合征，因此肾上腺皮质功能亢进引起的综合征有：

①Cushing综合征（皮质醇增多症），由皮质醇分泌过多引起；

②Conn综合征（原发性醛固酮增多症），由醛固酮分泌过多引起；

③肾上腺生殖器综合征( adrenogenital syndrome)，由性激素分泌过多引起。

 肾上腺皮质结构及主要分泌激素：

球状带---醛固酮

束状带---皮质醇

网状带---性激素

 1．Cushing综合征

可发生在任何年龄，但以中年妇女为多见。男女比例为1:3。

临床特点为长期过多的皮质醇作用的结果。患者呈中心性或躯干性肥胖、满月脸、水牛背、高血压、肌肉无力、皮肤薄易擦伤、皮肤色素增多、腹壁紫纹、闭经、多毛、痤疮、葡萄糖耐量不正常、骨质疏松、心血管病、对感染抵抗力降低和心理性不正常等。
    1932年Harvey Cushing报道此综合征时认为病因是垂体嗜碱细胞腺瘤。以后发现至少有4种情况能引起皮质醇增多症：

①医源性：长期应用糖皮质激素的结果；

②垂体性：垂体分泌过多的ACTH，可由垂体前叶功能性腺瘤或多发微小腺瘤引起，或由垂体促肾上腺皮质细胞增生引起，或是下丘脑-垂体功能失常的结果。垂体性Cushing综合征血内ACTH高，地塞米松（dexamethasone）抑制试验阳性；

③肾上腺性：由于肾上腺功能性肿瘤或增生，分泌大量皮质醇的结果，病人血内ACTH低，地塞米松抑制试验阴性；

④异位性：由垂体以外的肿瘤分泌过多的ACTH引起，最常见的肿瘤有胸腺和肺类癌、肺小细胞癌，其他有恶性的胸腺瘤和胰岛细胞瘤等。异位Cushing综合征血内ACTH高，地塞米松抑制试验阴性。

 【病变】
    (1)垂体：

近年来由于手术技术的改进，发现越来越多的微小腺瘤。

不管是大腺瘤还是微小腺瘤，免疫组化和电镜改变均为促肾上腺皮质细胞腺瘤。偶尔亦有促肾上腺皮质细胞多结节性增生的报道。垂体内非肿瘤性促肾上腺皮质细胞由于过量皮质醇的反馈作用而发生Crooke玻璃样变性。偶尔肿瘤细胞亦可发生这种变性。

Crooke玻璃样变性在光镜下为核周胞浆内玻璃样物沉着。电镜下为成团微丝束。

双侧肾上腺切除后由于皮质醇的反馈抑制作用消失，垂体内可发生腺瘤（亦可能是原来的微小腺瘤逐渐长大）。

这种病人常有广泛的黏膜和皮肤黑色素沉着，称为Nelson综合征。  

（2)肾上腺：

Cushing综合征的肾上腺中75%～85%为双侧肾上腺增生，15%-25%为肾上腺皮质腺瘤或癌。增生中约70%为双侧肾上腺皮质弥漫性增生，30%为皮质结节状（腺瘤样）增生。手术切除的增生的肾上腺每侧重多数<8g，但尸检肾上腺每侧可>10g。双侧重量基本相等。        

  1)肾上腺增生：

双侧弥漫性增生的肾上腺边缘钝圆，黄色。

切面皮质明显增宽，有一条宽而不规则的棕色内带和一边界清楚的黄色脂质帽。

光镜下网状带显著增宽，占皮质的内1/2或更多（相当于肉眼所见的棕色内带）（图9-30），外层为稍增宽的索状带（相当于肉眼所见的黄色脂质帽）。索状带中的透明细胞常较正常大，富含脂质。

Cushing综合征的肾上腺皮质改变与ACTH作用的时间和量有关。在过多的ACTH作用下，与网状带交界处的索状带细胞脂质消失，变成网状带的致密细胞。

在长期大量ACTH作用下整个皮质除灶性分布的正常球状带外全部为一致的致密细胞。Cushing综合征尸检的肾上腺常呈这种改变。
        图9-30  Cushing综合征之肾上腺皮质增生
      皮质网状带湿著增宽，仅近包膜下有少量索状带细脆
     双侧结节状（腺瘤样）增生的肾上腺，其表面和切面均可见大小不等的结节（图9-31），结节直径一般在lcm以下。结节由致密细胞和透明细胞构成，结节周围的肾上腺皮质亦呈增生性改变。尸检的肾上腺其结节均为致密细胞。近年报道的原发性肾上腺皮质微小结节不典型增生( micronodular  dysplasia)是Cushing综合征罕见的病因。结节自主性分泌皮质醇，地塞米松不能抑制。双侧肾上腺含多数无包膜的黄色至黑色的结节，结节由大的嗜酸性或透明细胞构成，结节间的皮质常萎缩。

      图9-31  肾上腺皮质结节状增生及腺瘤
        （Cushing综合征）
      A表面  图中央大的为腺瘤，其余表面有大小不等的结节。B．切面腺瘤及结节切面均呈黄粉色

    由垂体外肿瘤分泌ACTH而引起Cushing综合征的肾上腺增生要比上述增生严重得多。一侧肾上腺的重量常超过12g，甚至更重，切面皮质明显增厚，光镜下由肥大的致密细胞构成，致密细胞排列成长索状一直伸展到包膜下。有时可见脂质帽，但更多见的是散在孤立的大透明细胞小岛散在在致密细胞带中。

 引注：

（1）“在过多的ACTH作用下，与网状带交界处的索状带细胞脂质消失，变成网状带的致密细胞。”

思考：

①“与网状带交界处的索状带细胞脂质消失”，是“枯竭”了吗？为何只发生在紧邻网状带的部分？

②"变成网状带的致密细胞",这里的“变成”是指“形态上”还是“功能上”，亦或完全性的细胞改变？

肾上腺皮质弥漫性增生：图例 01

肾上腺皮质结节状增生：图例01 02

参考资料：01

2)肾上腺皮质腺瘤和癌：

皮质腺瘤重10g~70g。圆形，有包膜。切面黄色有散在棕红色区（图9-32），略呈分叶状。光镜为不同比例的透明细胞和致密细胞混合而成(图9-33)。一般致密细胞较多，偶尔个别腺瘤完全由致密细胞构成。瘤细胞排列成索、巢或腺泡状，核有轻度异型性但无核分裂。电镜下皮质结节状增生的结节和腺瘤形态相同，特点是毛细血管壁与皮质细胞之间有多量胶原纤维，细胞内有成堆光面内质网排列成板层状、直管或漩涡状。线粒体大小形态不一，基质丰富或空泡状，有成堆管状嵴，基底膜增厚。
      腺瘤中如含大量脂褐素则成为黑色腺瘤( black adenoma)，腺瘤旁的肾上腺皮质和对侧肾上腺皮质萎缩。
    肾上腺皮质癌体积一般较大，重量常超过100g，有的甚至达数千克。表面有不完整的包膜，切面灰白或黄色，有出血、坏死、囊性变和钙化。癌细胞异型性明显，核分裂多寡不等。
       图9-32  Cushing综合征之皮质腺瘤
          切面黄色有散在棕红色区
      图9 -33 Cushing综合征之皮质腺瘤
      腺瘤由不同比例的透明细胞和致密细胞构成

 肾上腺皮质腺瘤：

 肉眼观图例： 01 02 

  图例 01（虎的肾上腺）02 03 04 05 

参考资料：01

 2．原发性醛固酮增多症 

 1955年Conn描述1例，其特点为高血压、神经肌肉症状（肌肉无力、麻痹或抽搐）、肾性钾丢失、血内醛固酮增高和肾上腺皮质肿瘤。此皮质肿瘤自主性地分泌醛固酮，导致钠滞留、细胞间液体增多、高血压和血内肾素低。钠滞留的同时钾从肾排出增多，导致低血钾、肾性尿崩症、神经肌肉症状和碱中毒等。化验室检查显低血钾、高血钠、血pH升高，血醛固酮高和血肾素低。病人年龄高峰30~50岁，女比男多。
    原发性醛固酮增多症可由以下原因引起：

①分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤（Conn综合征），占80%～85%；

②双侧肾上腺皮质小结节或大结节性增生（特发性醛固酮增多症），占13%～18%；

③分泌醛固酮的肾上腺皮质癌，占2%；

④可用糖皮质激素抑制的醛固酮增多症( glucocorticoid-suppressible hyperaldosteronism)，少见；

⑤由非内分泌肿瘤如卵巢肿瘤引起的醛固酮增多，少见。       

 ①分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤（Conn综合征）:

 光镜图例 01   

   【病变】
    (1)皮质腺瘤（醛固酮瘤）：为单个，偶尔有双侧单个腺瘤。腺瘤体积小，直径< 2cm，重量<4g。发生在左侧肾上腺者多见。从肾上腺的前面或后面向表面突出，或完全埋于腺体内。突至肾上腺表面的部分有包膜，埋在皮质内部分无包膜但界限清楚。切面全黄色或黄棕色(图9-34)。
    图9-34醛固酮瘤
肿瘤切面金黄色（固定后成黄棕色）
    【光镜】  由透明细胞、致密细胞和一种杂交细胞混合而成（图9-35），但多数以透明细胞为主。杂交细胞较透明细胞小，核浆比例象球状带细胞，胞浆富含脂质。杂交细胞的形态和生化具索状带透明细胞和球状带细胞的特点。瘤细胞排列成短索或腺泡状，间以含毛细血管的纤维组织。核异型性明显但无核分裂。
    【电镜】  瘤细胞胞浆内有不等量的脂滴。线粒体可象正常球状带或索状带透明细胞内的线粒体。致密细胞样的瘤细胞内有多量溶酶体和丰富的光面内质网，基底膜完整。间质胶原纤维增多。

腺瘤邻近的肾上隙皮质和对侧肾上腺的改变文献报道不一，有的观察到索状带萎缩而球状带增生，有的则认为正常。

            图9-35  醛固酮瘤
     由透明细胞、致密细胞和杂交细胞（介于索状
      带细胞和球状带细胞之间的一种细胞）构成   

 皮质腺瘤（醛固酮瘤）：

大体图例- 01 02 03  

    参考资料：01 

光镜图例-01 02 03

参考文献：01 02

  (2)皮质癌：罕见皮质癌体积较大，重500g-2000g不等。有包膜、黄白或灰粉色，有出血坏死（图9-36）。
    【光镜】  癌细胞异型性明显，可有灶性或犬片凝固性坏死（图9-37，9-38）。易侵犯血管和转移至肝、肺、骨和腹膜后等处。
        图9-36醛固酮增多症之皮质癌
      肿瘤重750g，切面大片出血坏死
       图9-37  图9-36之光镜下形态
         癌细胞异型性明显

3．肾上腺性激素分泌过多（肾上腺生殖器综合征）
       肾上腺性激素分泌过多可由于先天性肾上腺增生( congenital adrenal hyperplasia CAH)或由于肾上腺皮质腺瘤或癌引起。
    (1)先天性肾上腺增生：已知至少有8种不同的临床综合征，每一种是由于一种特殊的合成肾上腺皮质激素的酶缺乏引起。这些酶的缺乏使糖皮质激素和／或盐皮质激素合成受阻，导致大量性激素的合成.皮质醇的合成受阻或缺乏反馈作用于垂体，垂体分泌大量ACTH，导致肾上腺皮质增生。先天性肾上腺增生为常染色体隐性遗传。由21-羟化酶缺乏和11-羟化酶缺乏所引起的增生占先天性肾上腺增生的95%-98%。 21-羟化酶部分缺乏主要影响皮质醇的合成，导致雄激素分泌过多。临床表现为单纯的多毛和男性化。 21-羟化酶严重或完全缺乏，则皮质醇和醛固酮合成均受阻，临床除多毛男性化外还伴低血钠、高血钾、脱水和呕吐等。11-羟化酶的缺乏不仅造成雄激素的分泌过多，而且因11-脱氧皮质酮不能转化为皮质酮，使血内11-脱氧皮质酮过多而出现高血压。17-羟化酶缺乏所引起的先天性肾上腺增生很少见。17-羟化酶缺乏使糖皮质激素及性激素合成均受阻，从而造成盐皮质激素合成过多。临床表现象原发性醛固酮增多症；同时由于雄激素缺乏，男性婴儿因性器官分化不良而出现假两性畸形，女性如不治疗则出现性幼稚(sexual infantalism)。 3β-羟类固醇脱氢酶缺乏时三种皮质激素合成均受阻，但由于脱氢表雄烯酮（dehydroepiandrosterone）合成过多，女性病人仍出现男性化。    

 【电镜】  腺瘤和癌均以致密细胞为主，线粒体为圆形，有丰富的光面内质网排列成堆或平板状。有散在的粗面内质网片断和大量溶酶体。细胞膜指状突发达。
   

腺瘤和癌的同侧和对侧肾上腺正常。