恶性前病变

伴非典型性增生的老年性雀斑（伴不同程度黑色素细胞非典型性增生）、各型痣伴非典型性增生以及黑色素细胞非典型性增生又称黑色素细胞交界活性、典型性痣综合征（dysplastic naevus syndrome，又称B-K痣）。 

 (2)恶性肿瘤
      恶性黑色素瘤

其他肿瘤伴有黑色素细胞分化：如脂肪肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤或称Bednar瘤、神经纤维肉瘤、骨肉瘤、化感瘤或腺泡状软组织肉瘤。

   1.黑色素细胞痣( melanocytic nevus）  又称为色素痣（nevus pigmentosus)，是黑色素细胞生后即有或从幼年发病的良性自限性增生，痣细胞分化良好，无异型性。电镜下痣细胞内有不同发育阶段的黑色素小体，免疫组织化学上S-100及HMB-45可阳性，部分病例角蛋白也可阳性。
    黑色素细胞痣根据色素细胞类型、生长特点、特殊部位以及伴同病变等可以分为很多种类，目前还没有很多标准。从临床病理实践的角度，我们推荐对普通型黑色素  细胞痣按色素细胞所处的位置分为皮内痣（dermal nevus）、交界痣(junctional  nevus)和复合痣(compound nevus)；而对一些具有独特形态特征、具有一定临床意义的单独分类列出。

 黑色素细胞痣（melanocytic nevus）:

肉眼观图例01  02

镜下观图例01 

参考资料 01  02  03 04 

  （1)皮内痣（dermal nevus）：

痣 细胞主要在真皮层内，故称为真皮内痣，简称皮内痣,是成人痣中的最常见类型。大体上可以与周围皮肤持平或高出周围呈乳头状或息肉状，通常有毛发附着。显微 镜下痣细胞呈小巢状或条带状位于真皮上部，常围绕附属器周围。细胞密度和色素多少可以变化很大。通常下半部分较上半部分细胞密度小、色素少。

痣细胞按形态可分为如下几型：

①小型痣细胞或淋巴细胞样痣细胞；

②多角形或上皮样型痣细胞：细胞胞浆较宽，浅粉染或红染或双嗜染，单核或芽瓣样双核，核居中或偏位，有小核仁；

③梭形细胞：细胞呈短梭或长梭形，似成纤维细胞；

④多核细胞：细胞较大，或大小不等，一般有2~6个核；

⑤透明性或气球状细胞：细胞较大，胞浆较宽浅染或透明，较大者呈气球状，核较小居中。

另外还有一些过渡型细胞，故痣细胞多种多样。皮内痣的痣细胞大多为小型痣细胞及小型上皮样痣细胞。痣细胞成实性团或索状，也可成腺样或神经纤维瘤样分化。皮内痣发生恶变的情况很罕见。

 皮内痣（dermal nevus）:

     肉眼观图例 01 02 

     镜下观图例 01  02

参考资料： 皮内痣01  02

参考资料： 不典型皮内痣

病例： 深部穿通性痣 图例01

   （2）交界痣( junctional nevus)：

大体上与周围皮肤持平或轻度隆起，呈褐色，无毛发附着。显微镜下，色素性痣细胞呈巢团状（痣细胞巢）位于真皮与表皮交界处的表皮侧。痣细胞大多为上皮样痣细胞。痣细胞可累及毛囊、皮脂腺及汗腺等。掌跖部位的痣几乎全部为交界痣。交界痣可以恶变为恶性黑色素瘤。

单纯性雀斑样痣( simple lentigines)：

又称为幼年性雀斑样痣及单纯性雀斑，简称雀斑痣或雀斑。自幼即有，较小，常为针尖到粟粒大，可为单个但常为多个散在。也可随年龄增大稍增大，极少恶变。组织学上显示为棘层轻度肥厚，表皮脚较规则的轻度延长，基底层特别在表皮脚的基底层黑色素明显增加，黑色素细胞稍增多，但常仍在基底层细胞之间单个增生，不形成团状或巢状增生，黑色素细胞无异型性。一旦3个以上黑色素细胞成灶状聚集就应诊断为交界痣。
    在诊断时要注意与下列疾病鉴别：

① 老年性雀斑或日光性雀斑( senile lentigo or  solar lentigo)：此型雀斑见于老年人日光照射部位，皮损稍大，为黑色、暗棕色或灰色的斑疹或斑片，但常在lcm以下，形状不规则，可多发。组织学上表皮 萎缩与增生混合存在，表皮脚不规则增生，黑色素增多，黑色素细胞也增多，黑色素细胞可稍大，但无明显异型性，不形成灶状。此病称为日光性或老年性黑色素细  胞增生症更确切，因为它实质上不是痣性病变。这型病变有一定恶性潜能。老年性雀斑要与老年斑( senile plaque)区别，后者基本病变与老年性雀斑相似，但无黑色素细胞增生，常有真皮胶原纤维嗜碱性变。

②交界痣：单纯性雀斑虽然有黑色素细胞增生，但增生痣细胞不成巢或团，若表皮基底层有巢状痣细胞增生（3个以上），尽管有上皮脚延长、痣细胞位于表皮脚基底层也应诊断为交界痣。单纯性雀斑极少恶变，但交界痣的恶变潜能较之为高。 

 镜下图例 01 02 03 

 参考资料：01

参考资料 不典型交界痣

复合痣图例01 02（非典型性）03

（3）复合痣（compound nevus）:

具有皮内痣和交界痣两者的特点，即病变同时累及表皮和真皮两部分。通常上半部分特别是表皮内部色素较丰富。随年龄增长表皮内部分细胞数目可减少。真皮内病变周围可有单核细胞浸润。

不同身体部位的黑色素细胞痣具有一定的组织形态学特征。如掌跖部位的痣通常终生保持交界痣的形态。头皮部位的痣常表现出明显的神经分化。外阴部位的痣常较大、形状较不规则、痣细胞巢较不规整，并常伴有黑色素细胞雀斑样增生，因而需注意与恶性黑色素瘤鉴别。  

 复合痣（compound nevus）:

   光镜下图例 01 02 03 04

参考资料 01 

4)梭形细胞／上皮样细胞痣( spindle /epithelioid cellnevus)：

又 称Spitz痣、幼年性黑色素瘤及良性黑色素瘤等，后两者名词容易引起临床医师的误解，建议慎用或不用。典型者发生在青春期前，为颜面部高出皮肤的粉红色  结节，肉眼难以与血管瘤鉴别。组织学上大部分为复合痣，小部分为皮内痣（图19-31）。痣细胞主要为两型较为特殊的痣细胞构成：①梭形痣细胞：细胞成巢、束状或漩涡状排列。常形成与表皮垂直的束状或团状，也可散在于真皮的胶原纤维之间。②上皮样痣细胞： 胞浆宽，形状不规则，核外形也不规则，可见假包涵体，似恶性细胞。上皮样细胞大小不一，与梭形细胞混杂存在，也可单独呈巢状或束状，也可单个存在于胶原纤  维之间似恶性。痣细胞绝大多数无黑色素。真皮层常有水肿、血管扩张以及真皮深层痣细胞较小较成熟，难以找见核分裂像，这些都提示良性黑色素细胞增生。有的 病例在真皮与表皮交界处可见嗜伊红玻璃样物质沉着，这些物质可成球状嗜伊红性小体，认为具有诊断意义。
        图19-31   spitz痣
由梭形痣细胞和上皮样痣细胞混合构成
    spitz痣由于可形成较大结节、成年人发病，细胞团又可侵及表皮内，细胞较大又有一定异型性、组织形态变化多样（可形成促纤维增生型、Paget样、血 管瘤样以及丛状型等）等，较易误诊为恶性黑色素瘤。故在诊断时要注意与恶性黑色素瘤鉴别，目前免疫组化、FISH在这两者中帮助不大，主要依靠综合临床病 理要素，其鉴别要点见表19-3：
    表19-3  Spitz痣与恶性黑色素瘤的鉴别要点
       （表附于本页下端）

大部分Spitz痣在细胞遗传学水平上未发现明显改变，仅约1/4的病例显示有11好染色体异常。同时spitz痣也不具有常发生在恶性黑色素瘤中的BRAF和NRAS基因突变。

绝 大部分Spitz痣呈良性临床经过。切除不完全是可局部复发。罕见的情况小有局部淋巴结转移甚至发生远处转移、致死的报道。这些“恶性Spitz痣”常较  大、较深，深入真皮及皮下组织，分裂像较多且伴有明显炎症。推荐将此类Spitz痣与其他“交界性黑色素细胞增生性病变”归为恶性潜能未定的黑色素细胞肿 瘤（melanocytic tumor of uncertain malignant potential,MELTUMP）。此类病变随访资料尚少，细胞遗传学等结果也不多，甚至有未发现遗传学异常的病例，因而传统组织病理学仍是诊断该类  病变最重要的手段。从临床实践角度讲，不小比例的该类病变有前哨淋巴结转移，因而建议对其活检。

 Spitz痣  图例： 01

梭形细胞痣：

    参考资料 01  02

   不典型梭形细胞痣 01

参考资料：色素上皮样的黑素细胞瘤         不典型色素细胞增生

  （5)蓝痣(  blue  nevus)：

又称良性间叶性黑色素瘤或黑色素纤维瘤。组织学上分为两型：普通型蓝痣及细胞型蓝痣。个别蓝痣可见于宫颈、子宫、阴道及胃肠道等。
    普通型蓝痣( common blue nevus)：常位于头颈及上肢。显微镜下痣细胞主要位于真皮中层及深层，常位于附属器周围，也可侵及皮下脂肪组织，与周围组织界限不清。痣细胞为梭形，  似有分支，似平滑肌或纤维母细胞，细胞内及细胞外有大量黑色素沉着，细胞结构看不清（图19 -32），痣细胞之间有噬黑色素细胞反应，并有一定程度的胶原纤维增生。很相似于皮肤纤维瘤。病灶与表皮之间隔有未受累的条带状真皮组织，通常缺乏交界活  性。
           图19-32普通型蓝痣
图示痣细胞呈长梭形分支状，细胞内有大量黑色素
    细胞型蓝痣( cellular blue nevus)：常见于腰骶部，比普通型蓝痣稍大，大多大于1.5厘米。组织学显示痣细胞主要为梭形平滑肌或成纤维细胞样细胞，或短梭形细胞，成束状或团状 或散在于胶原纤维之间。少数细胞有黑色素，特别是边缘部的痣细胞。．细胞型蓝痣生长稍快，比普通型蓝痣大，较易恶变。
    少数蓝痣细胞可发生良性转移到局部淋巴结被膜下边缘窦内生长。但诊断此种良性转移要非常小心。

必须要符合如下几条：

①皮肤原发蓝痣无恶性指标，

②转移只发生于局部淋巴结，不发生于第一站以远淋巴结内，因为第一站有滤过作用，

③蓝痣细胞只局限于淋巴结的边缘窦，无明显淋巴结实质及被膜浸润性生长，

④淋巴结内蓝痣细胞无明显异型性。

蓝痣 blue nevus:

    镜下图例 01 

蓝痣图例  01 

细胞性蓝痣 光镜图例01 

（6）先天性痣（congenital nevus）

 与获得性痣相比，通常病灶较大，具有累及真皮深层及皮下的趋势，可有单个痣细胞浸润胶原带，痣细胞可累及皮肤附属器、神经和血管。然而两者的组织病理学有很大的重叠，明确诊断需要结合临床病史。先天性痣通常具有ARBF基因突变。

 肉眼观图例：01  02   03镜下图片 01 02

参考资料：01  02（伴不典型增生结节）03

参考文献：节段性神经纤维瘤与巨大先天性痣及恶黑的关系

 (7) 活动性痣（active  nevus)和非典型痣（dysplastic nevus）：活动性痣又称热痣，指伴有明显交界成分和基底部单个痣细胞增生的良性痣，常伴有细胞密度增加和表皮炎细胞浸润。常由于日光暴露、紫外线照  射、怀孕、服用避孕药等因素引起。“非典型性痣”的使用目前尚有争议，定义有待进一步明确。定义严格时指发生在家族遗传性的非典型性痣综合征  （dysplastic nevus syndrome）患者中。宽泛一些时指具有结构和细胞不典型性的痣，一定程度具有活动性痣的特点。临床上病变呈现一定的不典型性，常较大（＞5㎜）、轮 廓不规则、外形多样。常出现在青少年，成年后可继续发展。显微镜下，不典型痣大部分为复合痣。结构不典型性包括表皮真皮交界处痣细胞明显的雀斑样增生，伴  有痣细胞巢形成是其大小、形态不规则，交界处的病变超过皮内部分病变的范围，真皮内嗜酸性和层状纤维组织增生，血管扩张以及局部血管周围淋巴细胞浸润。细 胞的不规则性包括细胞核染色质丰富，核仁明显以及尘埃状黑色素颗粒。非典型性痣罕有复发的报道，临床上应作为良性痣处理，以单纯性切除为宜。

      黑色素细胞病变种类繁杂，形态多样，限于篇幅仅作以上介绍。特别一提的是通常说的混合痣（combined nevus）是指具有两种或两种以上不同形态成分的先天性或获得性痣，最常见的形式是蓝痣和复合痣两者的混合。混合痣仍属良性痣，不必特殊处理。

  气球样细胞痣 图例：01   02

 2．恶性黑色素瘤（maglinant melanoma） 

是一种较常见的恶性度较高的黑色素细胞肿瘤。部分肿瘤由黑色素痣恶变而来，特别是在肢端等易摩擦部位痣易恶变。老年性雀斑、非典型性色素痣综合征、交界痣、巨大色素痣以及富于细胞蓝痣等易恶变，其他普通痣恶变率很低(<0. 1%)。常见于中老年人，但任何年龄均可发病，儿童罕见。可以发生于全身许多器官及组织，但以皮肤最常见，  一般内脏粘膜恶黑预后比皮肤差，躯干部比四肢差。部分病例有家族史，这些病例常有恶性前病变，然后恶变为恶黑。家族性恶性黑色素瘤患者中部分是由于 CDKN2A或CDK4基因突变所致。一些遗传性疾病，如着色性干皮病，有发展为恶性黑色素瘤的倾向。一般为单发结节，少数病例也可多中心发生，其预后取决于最大者的类型和分期，而与数目无关。
    临床病理上将皮肤黑色素瘤分为四种类型：
    (1)恶性雀斑或恶性雀斑性黑色素瘤(lentigo maligna  or lentigo maligna melanoma)：

也称为Hutchinson雀斑，此型约占恶黑的10%左右，发展缓慢，是预后最好的一型，特别在发展为明显浸润型病变前局部切除预后较好。
病理组织学的特点是：瘤细胞主要位于表皮底层，单个或线状或3-5个小巢状增生，细胞较大，有异型性，胞浆较宽常透明。
    (2)表浅扩散型恶性黑色素瘤(superficial  spreading melanoma)：

这 是恶黑中最常见的一型，约占80%。为稍隆起斑状病变，边界不清，病变周常有卫星或斑点状色素病变。病变逐渐扩大。较晚期形成明显结节状或团块。组织学特  点：非浸润区可见原位恶黑病变，真皮浅层弥漫性多少不一的非典型性黑色素细胞增生浸润，肿瘤性黑色素细胞水平性扩展，较晚期也可侵及真皮深层及皮下。
    (3)结节型(nodular melanoma)：

此型约占3%~4%。多见于中老年人。发病年龄较前两类早。可发生于身体任何部位皮肤，病程短，预后较差。肿瘤一般成结节状或息肉状，常有溃疡形成，可以形成无色素性溃疡性结节，这型无原位恶黑期，故肿瘤性黑色素细胞主要在真皮形成结节状浸润。
    (4)肢端雀斑型恶性黑色素瘤(acral lentiginous  malignant melanoma)：

此 型约占8%~10%。多见于黑人和东方人，老年人多见。主要位于肢端，常见于掌跖部，也可见于指趾部，少数也可见于口腔、鼻腔、肛门等皮肤粘膜交界区腹股  沟区等。病变成雀斑样色素性斑，逐渐扩大，也可形成结节。非典型性黑色素细胞在表皮内增生，相似于恶性雀斑性黑色素瘤，但发生部位较为特殊，表皮内肿瘤细 胞形状极不规则，受累表皮常明显增生，真皮乳头增宽水肿。改型预后较结节型好，与表浅扩散型恶黑相似。        

读1：“恶性雀斑”被有些学者认为是“原位性黑色素瘤”，可进一步发展为“恶性雀斑性黑色素瘤”【引1】

读2：临床判断恶黑的“ABCDE”原则：【引2】

A:asymmetry   不对称

B:border irregular  边界不规则

C:color variation  颜色不一

D:diameter generally greater than 6 mm   直径＞6㎜

E:elevation   隆起

恶性黑色素瘤 参考资料01 

早期恶黑的组织病理诊断

 读3：色素细胞不典型性：

比正常色素细胞大，胞浆丰富，核仁明显【引2】

皮肤黑色素瘤四种类型01 

（1） 恶性雀斑或恶性雀斑性黑色素瘤：
     肉眼观图例 01 02  

光镜下图例 01  02

参考资料 01 02  03 

 （2）表浅扩散型恶黑（superficial  spreading melanoma）:

肉眼观图例：01

光镜下图例：01 02  03 04 05

参考资料：01 

（3）结节型（nodular melanoma）

肉眼观图例

镜下观图例: 01 

（4）肢端雀斑型恶黑 01

参考资料 01

参考文献 IMP-3标记鉴别恶黑

 【病理组织学】  黑色素瘤的细胞类型多种多样，至少可见如下几种类型细胞：

①淋巴细胞样细胞。

②上皮样或组织细胞样细胞；

③多核细胞：此型细胞较大，3-5个以上核，核可成丛状，也可成环状、半环状或芽瓣状（图19-35）；

④梭形细胞：似成纤维细胞，但细胞较大，形状稍不规则，常有清楚核仁；

⑤气球样黑色素细胞：细胞较大，圆形，胞浆透明，核小居中；

⑥横纹肌样细胞：胞浆宽深红染，核偏位，胞浆内可有红染横纹肌样小体形成；

⑦黄瘤样细胞：此型细胞胞浆较宽成泡沫状，胞浆内有细颗粒。可能为气球样细胞的一种亚类；

⑧印戒状细胞；

⑨巨大畸形型细胞：肿瘤细胞可大于100微米以上，可为单核或多核，胞浆有多染性，大多红染或较浅；

⑩其他：如腺样上皮细胞、触觉小体样细胞、雪旺细胞样细胞、神经节细胞样细胞以及霍奇金细胞样细胞等。以上各型细胞经常不同数量混合存在，较单一时就构成一些特殊亚型，如小细胞型恶黑、梭形细胞型恶黑、上皮样细胞恶黑、气球样细胞黑色素瘤等。
图19-35  恶性黑色素瘤
图示肿瘤细胞胞浆宽红染
    黑色素瘤细胞可根据细胞内色素多少分为三类：含有丰富色素的黑色素瘤细胞、含少量色素的瘤细胞及不含色素的瘤细胞，这三种类型细胞以不同比例混合存在。有  些病例中肿瘤细胞产生大量的黑色素以致妨碍了对细胞细节的观察，类似于马等动物中的黑色素细胞肿瘤。其生物学行为显示为低度恶性，有局部复发和局部淋巴结 转移的潜能，但远处转移很罕见。有些学者认为该类病变属于上皮样蓝痣，推荐使用“色素性上皮样黑色素细胞瘤”一词。
       黑色素瘤的组织结构也多种多样，可以成肉瘤样、癌样、假腺样、腺样、乳头状、神经节样、血管周细胞瘤样、腺泡状或腺泡状软组织肉瘤样、恶性纤维细胞瘤样以及Spitz痣样等。少数皮肤黑色素瘤可伴有鳞状细胞、基底细胞以及皮肤附属器分化。
    黑色素瘤的间质反应也是多种多样的。常见为纤维间质反应，明显者称为促纤维增生型恶性黑色素瘤。此外常可见以淋巴单核细胞为主的慢性炎症细胞反应、粘液样  变性、骨及软骨化生、破骨细胞样多核巨细胞以及血管和中性粒细胞反应等。值得一提的是，促纤维增生型恶性黑色素瘤侵袭性高而且容易误诊，在临床实践中应引 起重视。显微镜下肿瘤细胞呈梭形，围以大量的纤维性间质。肿瘤细胞可以数量很少，异型性很小，除S-100阳性外，其他黑色素标记物如HMB45、 Melan-A等均阴性，且可以有其他间质标记物如actin的表达，使诊断和鉴别诊断非常困难。近来研究认为KBA62(一种新的抗黑色素小体抗体)在 约50%的促纤维增生性恶性黑色素瘤病例中阳性，提供了一定的帮助。

【免疫组化】 肿瘤细胞Vimenti及S-100几乎100%阳性，但鉴别诊断作用有限。比较特异是单克隆抗体HMB45,它检测的是黑色素小体的特殊蛋白，阳性信号在胞浆内。只要肿瘤细胞内有黑色素小体，尚未形成黑色素也阳性，故黑色素性及非黑色素肿瘤细胞均阳性。但当黑色素细胞分化非常低或有异常分化不形成黑色素小体时则阴性，故黑色素肿瘤内不是所有细胞均阳性。促纤维组织增生性黑色素瘤HMB45标记常为阴性， 而另外一种新的抗黑色素小体抗体KBA.62阳性具有重要作用。标记黑色素细胞的抗体除了HMB45外，近年又有新的抗体，如NK-1、Melan A及HMB50、S-100B、SM5-1、PNL2等。低分子角蛋白CAM5.2或CK、CEA、EMA、AAT以及KP-1（CD68）等在黑色素瘤  内常有不同程度的阳性。

需要指出的是，恶性黑色素瘤（特别是发生转移时）可以发生表型去分化，即失去对S-100、HMB45以及其他黑色素细胞标志物的表达。 

 【电 镜】  电镜检查在黑色素瘤的诊断及鉴别诊断中很有实用价值，特别是在免疫组化黑色素细胞标志物阴性时意义更大。电镜下黑色素瘤细胞的特异性结构是细胞内可见不同  发育阶段的黑色素小体（图19-34），细胞内可有黑色素颗粒，但细胞内有黑色素颗粒不一定是黑色素瘤细胞，要检见产生黑色素的细胞器-黑色素小体，才能 判断为黑色素细胞。
    图19-34  恶性黑色素瘤
电镜示黑色素小体（箭头所示），下方小图为
    黑色素小体的高倍

【分 子遗传学特征】恶性黑色素瘤显示有多种染色体异常，比较有共性的是6q、 8p、 9p和10q上的缺失以及1q、6p、8q、11q、17q和20q上的增添。有意思的是身体不同部位以及不同日光暴露程度的恶性黑色素瘤具有不干的染色 体异常。恶性黑色素瘤中长存在由相关基因体细胞畸变而导致的MAPK和PTEN/AKT信号通路的异常激活。涉及的基因包括KIT（0~40%）、 NRAS(20%)和BRAF(60%)等。最近有学者利用FISH技术发现不同的染色体异常来对恶性黑色素瘤和良性痣进行鉴别，取得了一定进展，但一定  要谨慎，特别是与Spitz痣的鉴别中。

【诊断及鉴别诊断】 恶性黑色素瘤要注意与各种类型的痣以及各种非黑色素性恶性肿瘤（肉瘤、癌或癌肉瘤）鉴别。

下列形态特点有助于恶性黑色素瘤与各种类型的痣的鉴别：

①细胞粘附性差，表皮内黑色素细胞成分界限不清；

②病变边缘处单个黑色素细胞浸润周边组织；

③黑色素细胞单个或巢状浸润表皮基地层和皮肤附属器，呈Paget样形态；

④黑色素细胞的大小、形态多样，出现融合；

⑤黑色素细胞分布、形态结构等不对称；

⑥真皮内的黑色素细胞缺乏成熟表现；

⑦有明显的细胞不典型性和核分裂；

⑧胞浆丰富、染色质分散呈尘埃状；

⑨出现单个细胞坏死以及真皮内以淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润。

目前免疫组化对恶性黑色素瘤与各种类型痣的鉴别无帮助，也没有可信的超微结构和分子遗传学指标。

下列形态特点有助于恶性黑色素瘤与各种非黑色素性恶性肿瘤的鉴别：

①肿瘤细胞组织结构多样，似癌非癌似肉瘤非肉瘤似腺非腺多种结构；

②细胞主要由两型细胞：梭形及上皮样；

③细胞排列较松散、胞浆丰富红染，形成横纹肌样细胞（胞浆宽红染，核偏位胞浆内可有细颗粒：此种细胞常见于三种肿瘤：横纹肌肉瘤、肾内及肾外横纹肌样瘤及恶性黑色素瘤）；

④宽胞浆红染或多染性上皮样或组织细胞样细胞，有豆芽瓣或“八”字样核；

⑤肿瘤细胞核仁清楚，红染，形成假包涵体样结构。

再仔细寻找肿瘤细胞内有无黑色素颗粒。免疫组化染色黑色素细胞的特殊标记抗体阳性是最主要的诊断及鉴别诊断指标。

 【扩散及转移】  黑色素瘤可以水平式、放射状以及垂直性局部浸润性生长扩展，前者为表浅扩散性，较晚侵及深部组织及淋巴管血管等，提示此型肿瘤浸润能力低，故预后较好；后两种生长方式形成结节状向深部生长浸润，易早期侵及深部，故预后较差。
    黑色素瘤可发生淋巴管及血管转移。大多数病例首先发生局部淋巴结转移，继而发生远方淋巴结及器官和组织的转移。此瘤一旦发生淋巴结转移，就容易发生较广泛  血行转移；另外一些恶性黑色素瘤有倾向于早期发生血行转移的能力，不一定先有淋巴道转移，这种黑色素瘤有人称为亲血管性恶性黑色素瘤。在皮肤转移中，较早 期通过血或淋巴道形成主瘤周卫星结节，进一步水平扩散形成表浅扩散型病变。少数病例发生所谓中途转移（in-transit metastases）现象，即在原发肿瘤与局部淋巴结之间发生皮肤及皮下组织的转移。

转移的恶性黑色素瘤可以形成继发的表皮内成分（嗜表皮转移），需要注意与原发病灶鉴别。通常转移者真皮内部分远较表皮内部分宽，而原发灶相反。
    恶性黑色素瘤的预后近些年并没有明显提高，5年存活率大约60%左右。下列是影响预后的重要因素：

①临床病理分期：主要是肿瘤的浸润及转移状况。

② 肿瘤浸润深度，这是无转移肿瘤预后的主要因素。通常可分为5级：I级：局限于表皮内，即原位黑色素瘤。Ⅱ级：侵及真皮乳头层。Ⅲ级：充满真皮乳头层，但止 于乳头层和网状层交界处。Ⅳ级：侵及网状层。V级：侵入皮下组织。有报道I级5年存活率为95%以上，Ⅱ级在90%以上，Ⅲ级为88%，Ⅳ级为66%，而 V级只有15%。因此，诊断时最好注明浸润深度级别。

③肿瘤厚度。

④部位。

⑤临床病理类型：结节型较差，其他三型较好。

⑥分裂像计数：虽然意见尚不一致，但大多数作者认为分裂活性或分裂像计数是预后的一个重要指标。

⑦炎症细胞反应：伴有明显淋巴浆细胞反应者预后较好；但也有相反意见，认为浆细胞浸润多者易发生淋巴结转移。

⑧溃疡形成：表面有溃疡形成者预后较差，甚至有人认为溃疡大小也与预后有关。

⑨有卫星结节形成者易发生淋巴结转移，预后也较差。

⑩并存有良性痣：恶性黑色素瘤并存有良性痣，提示此黑色素瘤可能是痣恶变，而且可能较早，尚未完全破坏原有良性痣，故预后较好。

其他如年龄、性别及妊娠等因素与预后的关系不肯定。其中最重要是临床病理类型、分期及浸润深度等。