（一）宫颈腺体增生
    1．隧道簇( tunnel clusters)   

 多为手术标本中的偶然发现，有时累及宫颈壁深层，肉眼很象肿瘤。临床一般无症状，较多见于30岁以上多产的妇女，有的患者合并妊娠。组织学上宫颈内膜腺体呈管道状扩张，扩张的腺体密集，大小形态相近，呈囊管状小叶性或簇状分布；腺管间仅见少量宫颈间质。虽然腺管扩张常伸延得较深，有时有异型性，但仍保留小叶状结构分布，不浸润间质。

 2．微腺体增生  （microglandular hyperplasia，MGH）

多见于育龄妇女的宫颈管腺上皮。可能与口服避孕药或妊娠有关，但也可见于绝经后妇女，可能与炎症刺激有关。组织学上的特点是宫颈腺体的储备细胞增生。腺体呈团状或丛状增生，增生的腺体大小较一致，腺腔较小，上皮呈矮立方状，常有鳞化和核下空泡。若细胞有灶性轻-中度异型性称不典型微腺体增生，常伴明显的炎症反应。有异型性的MGH易误诊为腺癌。

以下几点可与腺癌鉴别：

①询问有关病史，绝经后妇女诊断MGH要谨慎；

②混有典型微腺体增生结构；无乳头状结构；细胞异型性较轻，无病理核分裂；

③增生腺体局限于黏膜层，无浸润现象；

④临床检查宫颈无明显增厚及变硬现象；

⑤胞浆含黏液而不是糖原，免疫组化CEA阴性。

 3．中肾管增生（mesonephric hyperplasia）

  残留的中肾管为小圆形腺管，上皮为立方或矮柱状，无纤毛，不含黏液或糖原。腺管扩张时腔内有PAS染色阳性的嗜酸性透明物质。残留的中肾管增生时密集成簇或散在弥漫分布，有时增生的腺管形成乳头或网状、裂隙状结构，但无细胞异型性或核分裂；伴有不典型增生时可有异型性和核分裂，需注意与中肾管癌鉴别。后者有肉眼可见的肿物，腺管更密集，核分裂和异型性更突出，有间质浸润。囊性中肾管增生时还需与管状囊性透明细胞癌鉴别，前者细胞异型性不突出，胞浆不含糖原，没有透明细胞癌的实性片状和鞋钉状（hobnail）结构。

 中肾管增生 图例01

中肾管腺癌 图例01  02  病例01

 4．叶状宫颈内膜腺体增生（lobular endocervical glandular hyperplasia,LEGH） 

见于生育年龄妇女，部分病例临床有症状，在大体上形成含大小囊的结节，通常限于宫颈壁内1/2。镜下呈小叶状结构，小叶内为增生的中-小型腺体，中央有一较大的腺体。腺上皮为高柱状黏液上皮，分化好。与微偏离腺癌的区别是保留小叶结构和无浸润性生长。

 5．弥漫层状宫颈内膜腺体增生(diffuse laminar endocervical glandular hyperplasia) 

增生的腺体限于宫颈壁的内1/3层，呈层状{腺管弥漫分布}，与其下的间质分界清楚。腺体弥漫分布，常伴有明显炎症反应和上皮的反应性增生。      

 1．原位腺癌( adenocarcinoma in situ，AIS) 

远较原位鳞癌少见。

形态学定义是：具有恶性细胞特征，但保留正常腺体的位置和结构；有时可有腺腔内小乳头。

实际工作中要严格掌握标准，不要误将早期的分化好的浸润癌误诊为原位癌。

与原位鳞癌一样，活检标本只能作可疑原位癌的诊断，通过子宫全切或宫颈锥切标本充分取材、全面检查方能作宫颈腺体原位癌的诊断。

下列几点可作为宫颈腺体原位癌的组织学诊断指标：

①腺体的轮廓平滑，局限于原有的小叶结构内，相似于乳腺原位癌；

②增生腺体位于内膜内，深度不超过原有的内膜厚度；

③与正常腺上皮同存在于一个腺体结构单位内即同一基底膜内，二者界限截然，无移行（图12 -17 ）；

④增生的腺小叶体积增大，可有明显细胞异型性，但一般无筛状或表面乳头状结构；

⑤无明显间质反应（包括水肿，炎症细胞浸润及纤维化等）。以上几点中最主要的是小叶增生扩大，有明显异型性，但无明确的间质浸润。
          宫颈腺体原位癌组织学上分四型：宫颈腺型、子宫内膜型、肠型及杂类（如浆液性、透明细胞性和腺鳞癌等），前三者较常伴有鳞状上皮内肿瘤。这些不同组织学类型的原位腺癌在形态上各有特点，其临床意义尚有待于进一步探讨。   

 2．微浸润性腺癌（microinvasive adenocarcinoma,MIA）

又称早期浸润腺癌，其定义与早期浸润鳞癌趋于一致，但由于管泡状的宫颈腺体结构特点，其浸润深度的测量的方法目前尚未达成共识，WHO分类中也未明确列出微浸润性腺癌的分型。

形态学上浸润的指征为：

①间质内有明确恶性细胞特点的单个细胞或不完整的腺体碎片；

②周围有间质反应的恶性腺体；

③腺体结构复杂分支或融合的小腺体；

④腺腔内无间质的恶性上皮呈筛状结构充填伴有周围间质反应；

⑤位于正常腺体深层。

实际工作中大约10%-15%的病例在病理上明确微浸润很困难，可以用肿瘤的厚度取代。病变累及活检组织的边缘或病变表面有溃疡形成时不能诊断微浸润。
    图12 -17  宫颈原位腺癌
  与正常腺上皮同存在于一个腺体结构单位内即同一基底膜内，二者界限截然( HE)   

 3．浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma) 

较少见，只占宫颈所有上皮性恶性肿瘤的约5 %。临床主要症状是宫颈出血(>75%)。
    【大体】  可呈结节、息肉状或形成溃疡等，约15%的病例在大体上无明显异常，或仅有宫颈肥厚(图12-18)，稍粗糙等变化。
图12-18  宫颈浸润性腺癌大体上仅有宫颈管壁肥厚( HE)
   【光镜】宫颈腺癌的组织学类型是多种多样的，它可以呈现相似于Mullerian上皮的各型上皮的腺癌。组织学分型主要为粘液上皮型，部分为子宫内膜样型、透明细胞腺癌或腺鳞癌（见表12-5），还有少量罕见的特殊类型如腺样囊性癌、腺样基底细胞癌和微囊性腺癌等。   

 宫颈腺癌图例 01（多图）   02  03  04  05

 参考资料 01

 表12-5  宫颈腺癌的主要组织学    类型(WHO 2003)

黏液性腺癌         Mucinous adenocarcinoma
   子宫内膜样腺癌       Endometrioid adenocarcinoma
     透明细胞腺癌        Clear ceU adenocarcinoma
      微偏离腺癌          Minimal devation adenocarcinoma
 分化好的绒毛腺管状腺癌  Well-differentiated villoglandular    adenocarcinoma
   浆液性腺癌             Serous adenocarcinoma
   中肾管癌                  Mesonephric carcinoma

 【鉴别诊断】  典型的宫颈腺癌诊断并不困难。主要注意与转移到宫颈的腺癌和宫颈腺体的良性病变鉴别。

由于子宫内膜及卵巢癌的组织类型可以与宫颈腺癌相似，故诊断宫颈原发性腺癌，特别是晚期宫颈腺癌时要注意除外转移性腺癌。

组织学上难以与从子宫内膜或卵巢转移来的腺癌鉴别时，免疫组化染色CEA阳性有助于宫颈腺癌的诊断，而ER、 PR和Vimentin阳性有助于子宫内膜癌的诊断；还要依靠大体标本的观察、取材、详细病史及临床上全面检查鉴别。
         组织学上宫颈癌大多为高分化及中分化的腺癌，特别是高分化的黏液腺癌很易漏诊，尤其炎症较明显时易误诊为炎症性增生。

腺癌的以下特点可作为癌与增生的鉴别：

①呈结节状或不规则增生，增生超出原有正常结构单位，即不局限于小叶内，原有的结构消失；

②腺腔大小不一，仔细检查，特别是多切片时常可见不规则索条状或具有较明显异型性、不完整腺腔状结构；

③增生腺体有较深层组织浸润；

④虽然细胞可呈单层，但核常增大，深染，形状不规则，染色质较粗大等，有时可见病理核分裂；

⑤有时可具有异型性核上移，极向紊乱；

⑥有明显炎细胞、水肿及纤维间质等间质反应。不一定每一个视野都有间质反应，但仔细检查都可见上述间质反应。
         在妊娠时宫颈上皮可有明显Ariatella (A-S)反应，细胞核增大，胞浆透明，但以下几点可与宫颈透明细胞腺癌鉴别：

①妊娠发生的A-S反应，虽然核可增大，深染，但无核分裂活性，更无病理核分裂；

②腺体较规则，无明显囊性扩张，也无实性条索状增生；

③无癌性纤维性间质反应；

④无深部组织的浸润等。