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 第一节食  管
  一、食管炎
    （一）慢性非特异性食管炎
    【临床要点】  一般无症状．少数有轻微吞咽隐痛。
极少数人可有吞咽困难。
    【病理变化】  一般分Ⅲ度：①轻度慢性食管炎：表
现为基底细胞增生超过上皮全层的1/6，乳头高度达2/3
以上，上皮层内或乳头内有少量淋巴细胞浸润，乳头充
血、水肿。但有时浸润细胞较多，不及乳头的2/3以上
时，也可诊断。②中度慢性食管炎：除上述条件外，上皮
层内或乳头内有较多炎细胞，固有膜内有成片炎细胞浸
润。③重度慢性食管炎：除上述条件外，上皮层内有很多
炎细胞浸润。固有膜内有纤维化及大量炎细胞浸润，主要
为淋巴细胞及浆细胞，甚至有淋巴滤泡形成。
    【临床意义】  大量实验资料显示，慢性食管炎，尤其
重度食管炎是食管鳞状上皮癌变的基础1i1。因此，抗炎治
疗是必要的。极少数慢性食管炎，可有溃疡形成，状似食
管癌，临床可有咽痛及吞咽障碍，此种情况可手术切除。
    （二）反流性食管炎
    【临床要点】  反流性食管炎（reflux esophagitis），即
胃的内容物（包括胃酸及胃蛋白酶）甚至十二指肠液（包
括胆汁及胰液）经贲门倒流入食管，导致食管炎的发生，
临床可有反酸、烧心、胸骨后疼痛，甚至有吞咽困难等。
    【病理变化】  ①早期反流性食管炎的病理改变是鳞
状上皮增生，上皮内有嗜酸性或中性粒细胞浸润，固有膜
乳头变长。②后期则食管下段形成消化性溃疡，甚至发生
柱状上皮化生，形成Barrett食管。此时基底细胞增厚，
病变可累及黏膜下层，导致纤维组织增生。黏膜表面可呈
息肉状改变，由于纤维组织增生，可导致食管狭窄、短
缩，甚至引起食管裂孔疝。
    【临床意义】  反流性食管炎与Barrett食管的发生有
密切关系，长期病变可导致柱状上皮化生，形成Barrett
食管，这是食管下段腺癌的发病基础，也可称为食管腺癌
的癌前病变之一，同时它也是造成食管裂孑L疝的原因之
一。此病在国外较多，国内较少。
    （三）感染性食管炎
    感染性食管炎( infective  esophagitis)也可称为特异
性食管炎，系指某种微生物感染所致。
    【病原类型】①霉菌性食管炎：其中有条件致病菌，
如白色念珠菌属、曲菌属、藻菌属等；致病霉菌，如组织
胞浆菌、芽生菌属、孢子丝菌属等。②病毒性食管炎：主
要为疱疹病毒性食管炎。疱疹病毒为一种中等大小的
DNA病毒，有70多种。与人食管炎有关的是：单纯疱疹
I和Ⅱ型、EB病毒、巨细胞病毒、HIV病毒及人乳头瘤
病毒等。③细菌性食管炎：其中有条件致病菌及非条件致
病菌，如结核、杂类细菌等均可感染食管。④螺旋体性食
管炎：如梅毒螺旋体等。⑤寄生虫性食管炎：如蛔虫属、
阿米巴、棘球蚴、绦虫属等。
    1．念珠菌性食管炎  多由白色念珠菌引起，是一类
条件致病菌，由于病人患有其他身体异常而导致念珠菌的
食管感染，如应用广谱抗生素、类固醇类药物、化疗药
物、艾滋病及器官移植后免疫功能低下等。
    【临床要点】  临床有急性、亚急性、慢性三类，以
急性食管炎为多。临床可有吞咽梗阻、胸骨后疼痛、食管
狭窄，甚至食管穿孔等症状。亚急性及慢性少见，症状隐
匿，早期多无症状，晚期可致食管狭窄及憩室形成。
    【病理变化】  急性期可有黏膜水肿，含有念珠菌的
假膜，坏死的上皮碎片和炎性渗出物。后期可形成食管壁
的假性憩室。食管组织坏死、糜烂或溃疡形成。HE切片
中念珠菌呈蓝色，卵圆形，芽生状态呈众多长的菌丝。有
时？昆杂在炎性渗出物中，难以确认，借助于霉菌染色
?（如PAS、阿辛蓝及乌洛托品等）可以证实，它常合并其
他细菌感染，有时黏膜鳞状上皮保存完好，霉菌菌丝生长
于上皮以内，晚期可导致食管狭窄。
    2．曲菌和藻菌性食管炎  曲菌和藻菌为罕见的两种
条件致病菌。两者导致的食管炎的临床表现及病理形态相
似。
    【临床要点】  霉菌多由于直接感染或邻近感染组织
的播散，也可由血行而感染。多见于免疫功能低下的病
人，而且常为全身感染之一部分。
    【病理变化】  两种霉菌在组织中均呈分枝的菌丝，
很易累及血管，造成血栓或组织的凝固性坏死，常伴有其
他微生物的感染，采用霉菌染色及组织培养可以证实，但
炎症反应常轻微。
    3．非条件致病菌性霉菌性食管炎包括组织胞浆菌
属、皮炎性芽生菌属、孢子菌属，但它们的食管感染率很
低。
    【临床要点】  多为散发，但在疾病流行区，也见于
免疫功能低下的病人。原发病灶往往在肺，直接或血行累
及食管。
    【病理变化】  ①组织胞浆菌性食管炎：常来自隆突
下淋巴结感染的扩散，产生肉芽肿性炎症。HE染色这类
酵母菌很小，在细胞壁与细胞浆之间有一透明区，易误诊
为囊泡。PAS染色可以确认。结构清楚时在溃疡可见到
它，但霉菌培养十分重要。②芽生菌性食管炎：病理改变
类似皮肤病变，芽生菌体积较大，常在细胞外．局部可见
坏死和肉芽肿性急性炎症，HE有时难见微生物，霉菌培
养很重要。
    4．疱疹病毒性食管炎  多由于带状疱疹病毒引起，
病毒由吞咽进入食管，有时患者患有疱疹性口腔炎。这种
病毒常在涎腺中生存，是一种条件致病菌，常与其他细菌
共同进入。临床多无症状，少数病人有咽下痛或吞咽困
难。婴幼儿常在分娩期感染。
    【病理变化】  疱疹性食管炎可有溃疡形成。镜下检
查溃疡内有中性粒细胞等急性炎性渗出物及肉芽组织形
成，可见上皮内含有嗜酸性或嗜双色性的玻璃样的核内包
涵体，往往成群或成排，可充满核内，也可与核膜之间有
一透明带。含有包涵体的鳞状上皮肿胀或呈多核巨细胞
样，失去相互粘着的特征。包涵体多见于溃疡边缘，偶见
于结缔组织中。免疫组化特异性抗疱疹病毒抗体I型或Ⅱ
型，可确认其感染，采用细胞刷片及病毒培养可增加诊断
之正确性。此病常伴有霉菌或细菌感染，病程长者可造成
食管狭窄。
    5．巨细胞病毒性食管炎为条件致病菌之一，巨细
胞病毒性食管炎常常为全身感染的一部分，来源不明，可
能通过病毒血症或者由唾液而来，而且常为其他致病因子
的继发感染，全身性其他感染伴有食管的巨细胞病毒感染
较常见。
    【病理变化】  食管溃疡形成，溃疡底部有纤维素性
渗出物，中性粒细胞及含有包涵体的肉芽组织，感染的细
胞可为血管内皮细胞及血管外皮细胞，内皮细胞肿胀突入
血管腔内。此外，黏膜平滑肌细胞、成纤维细胞也可受
累。被感染的细胞肿大，包涵体位于胞浆内，为一透明区
所包绕，形成所谓“猫头鹰眼”样的包涵体，常在溃疡
底部。有时受感染的食管组织，见不到特征性的包涵体，
此时采用免疫组化可证实其感染。但必须注意它常伴有其
他微生物感染，如疱疹病毒或念珠菌感染等。
    6．人乳头状瘤病毒性食管炎  它属于病毒性食管炎
之一种，比较常见于食管，尤其我国食管癌高发区更为常
见。
    【病理变化】  ①人乳头状病毒感染( HPV)，最常见
男、女阴部，如官颈、阴道、外阴、阴茎等处，但在食管
癌病因学研究中，发现食管HPV感染率很高。②病理学
检查，可见鳞状上皮呈疣状或乳头状突起，上皮脚延长，
增厚或假上皮瘤样增生，表层细胞常有角化不全，中层细
胞及基底层细胞增生。真皮内毛细血管增生，固有膜内有
不同程度的慢性炎细胞浸润，尤其是淋巴细胞及浆细胞，
偶见中性或嗜酸性粒细胞浸润。③HPV感染，除上述诸
点之外，最重要是表皮内有散在或成群的挖空细胞出现，
主要见于鳞状上皮的中、上层。其主要特点为：细胞体积
增大，核大深染，核形不规则，核膜边缘不整齐，呈毛毛
虫样变化，胞浆内存在着带状或放射状细丝，核周有环状
空晕，挖空细胞往往成群存在。
    【鉴别诊断】  ①糖原性棘细胞增生症：食管黏膜鳞
状上皮增生，尤其中上层细胞，体积较大，胞浆透明，核
小、圆形、规则，可误认成挖空细胞，加上其他非特异性
炎性病变，误诊为HPV感染。其实，它是细胞内糖原丰
富的一种形态，糖原染色可以证实。②食管乳头状瘤：它
在食管也很少见，主要表现为食管黏膜鳞状上皮呈乳头状
增生，乳头内固有膜血管增生，乳头的中轴有多少不等的
淋巴细胞浸润。乳头内中、上层鳞状上皮胞浆丰富，核形
规则，无挖空细胞出现。
    【临床意义】  食管的HPV感染，发生率各家报道有
很大的差异，同样为原位杂交方法，同样在食管癌高发
区，其感染率各家报道有很大差异，由0至86%。因此，
HPV感染与食管癌的关系尚需要进一步研究。
    （四）Barrett食管
    【临床特点】  1950年Barrett首先报道，称为Barrett
食管，它所发生的溃疡，称为食管消化性溃疡。中年较
多。国外报道内镜检出率为lo/e一4%，国内较少。临床
可有反胃、烧心、胸骨后疼痛，可形成Barrett溃疡，因
而偶有吞咽困难。其发病机制有先天与后天两种见解，但
从解剖（尤其婴儿解剖）及临床所见，目前多数人认为
Barrett食管产生与反流性食管炎有关。
    【病理变化】  其本质为食管下段的复层鳞状上皮被
?单层柱状上皮所代替，表现为食管黏膜的胃化生或肠化
生。病理组织学一般分三种类型。①胃底上皮型（完全
胃化生）：整体形态与胃底黏膜上皮类似，包括胃底的E
皮细胞、胃小凹、主细胞、壁细胞。②交界上皮型（不
完全胃化生）：只有胃的柱状上皮，无主细胞，也无壁细
胞。③特殊型柱状上皮型（不完全肠化生）：病变处可见
绒毛状结构，绒毛内腺体紧邻着黏膜肌板。绒毛上皮为高
柱状的黏液分泌细胞，其间夹着杯状细胞，潘氏细胞等，
但无小肠吸收功能，此型恶变率较高。另外，有人还分为
贲门型及未定型等。
    【临床意义】  Barrett食管可造成三种结果：①Barrett
溃疡：其形成与胃溃疡相似，壁龛影大小不一，多为椭圆
形，边缘锐利，其长轴与食管纵轴一致，溃疡可达肌层，
甚至穿入纵隔，引起一系列症状。这种Barrett溃疡多发
生在病变的上段。②Barrett食管狭窄：比较少见，常在慢
性炎症基础上局部纤维组织增生，甚至纤维化达食管壁之
肌层，导致局部食管狭窄。它也常发生在病变上段，有时
与Barrett溃疡并存。临床可有吞咽梗阻、胸骨后疼痛等
症状。③Barrett食管癌变：其发生率各家报道差异很大，
从0%~ 46. 5%，平均Barrett食管的癌变率为13.6%。是
食管下段腺癌的最主要来源（图3-1）。
图3-1  Barrett食管，有癌变
    【鉴别诊断】  尤其活检标本，应注意与下列情况鉴
别：①取自食管下段的真正的胃贲门或胃底黏膜；②食管
黏膜胚胎时纤毛细胞残存；③气管支气管胚胎残留所致的
食管狭窄；④食管的胃黏膜异位症。
    （五）其他类型食管炎
    均比较少见。
    1．嗜酸性食管炎  多为嗜酸性胃肠炎累及食管，嗜
酸性粒细胞可出现在食管的任何一层。黏膜受累时，显示
基底细胞增生，固有膜的血管乳头变长。常见于反流性食
管炎及药物损伤引起食管嗜酸性细胞浸润，偶尔，过敏性
疾患也可有嗜酸性粒细胞累及食管黏膜。
    2．食管Crohn's病是一种肉芽肿性疾病，常为肠道
Crohn's病的一部分。受累食管有散在的溃疡，可造成食
管狭窄或食管瘘，有程度不一的慢性炎细胞浸润，形成非
干酪性坏死的上皮样肉芽肿。组织学检查示非特异性溃
疡，有各类炎细胞浸润，多为淋巴细胞、浆细胞、上皮样
细胞，甚至还可有多核巨细胞，当活检组织取到食管深层
组织时，有上述形态学改变，才可考虑为Crohn's病的可
能性。
    【鉴别诊断】  ①食管结核；②组织胞浆菌病；③芽
生菌病；④异物反应；⑤结节病；⑥食管Behqet's病
等。