五、恶性上皮性肿瘤
    （一）鳞状细胞癌
    喉鳞癌( squamous cell carcinoma)（图4-36~ 42）是上
呼吸道恶性上皮性肿瘤中最多见的。吸烟及酒精与喉鳞癌
关系密切。临床上分为四个区域：①声门区，最多见，占
60%—65%；②声门上区，占30%~ 35%；③跨声门区，5%
以下；④声门下区，不到5%。喉癌转移最多见的是局部淋
巴结，其次是肺，直接侵犯可达甲状腺及颈静脉。
    【大体】  常为lcm—4cm大小，呈灰白、灰红色突出
物，常形成溃疡。声带发生者常有角化。
    【光镜】  组织学上分为高、中、低分化三种，高分
化者，癌组织角化明显，可见细胞间桥；低分化者，癌组
织无角化，细胞较小，细胞间桥不明显，分裂像多见。介
于高、低分化之间为中分化。一般来说，肿瘤越小，分化
越好。当浸润限于浅层时可称为浅表浸润癌。
    放疗后的鳞癌在诊断上有一定困难，因为放疗也可造
成细胞的不典型性。癌灶中可见组织细胞吞噬细胞碎片和
有异物巨细胞反应。
    鳞癌还有以下特殊类型：
    1．伴有肉瘸样间质的癌( carc/noma with sarcomatoid
stroma)  又称梭形细胞鳞癌或癌肉瘤，组织学上以梭形
细胞为主，有异型性，可见核分裂像，有的可见明确的鳞
癌成分，有的间质似恶性纤维组织细胞瘤样。对于此种肿
瘤是肉瘤还是癌肉瘤，还是癌以肉瘤形态表现出来，文献
上一直有争论。可能存在着三种情况：
    图4-36高分化鳞癌
癌组织由分化好的鳞状细胞构成，角化明显
?    图4-37中分化鳞癌
癌组织由鳞状细胞构成，分化中等，癌
    细胞大小不等，角化不明显
  图4-38中分化鳞癌
癌组织由鳞状细胞构成，分化
    中等，角化不明显
图4-39中分化鳞癌
    同上例放大
   
    图4-40中分化鳞癌
    癌组织细胞分化不等，其中
    仅见小的角化灶
图4-41低分化鳞癌
癌组织呈片块状，癌细胞分
  化差，多呈小梭形
    图4-42低分化鳞癌
癌组织呈不规则片块，癌细胞分化差，
  细胞较小，胞界不清，核深染
?    (1)浅表或黏膜内鳞癌，导致了间质的肉瘤样反应，
这种病变呈息肉状、预后好；
    (2)鳞癌呈梭形细胞肉瘤样，其本质还是鳞癌，临
床上可为息肉状或浸润性，预后同低分化鳞癌；有一组
187例喉梭形细胞癌的报道（AFIP的病例），男性174
例，女性13例，年龄从35岁一92岁（平均65.5岁）。
组织学上为鳞癌，但其中84%的病例有上皮性梭形细胞
成分，且49%的病例有车辐状结构，7%的病例还见有良
性或恶性的骨、软骨。
    (3)真性鳞癌和肉瘤的碰撞，肉瘤可以是多种组织
起源的。
  2．疣状癌( verrucous carcinoma)  是鳞癌的一种特殊
类型，特点是呈息肉状外突性生长及细胞分化成熟。同口
腔和其他部位的疣状癌一样，可以局部广泛浸润，但不转
移。已证实肿瘤及周围组织中HPV阳性。疣状癌应与疣
状增生鉴别，两者都呈外生性生长，大量角化，只是疣状
增生无浸润。在小块活检标本中要鉴别两者是困难的。
    3．未分化癌( undifferentiated carcinoma)  本质上也
是鳞癌的一种，表现为未分化的细胞团块。有人认为似移
行上皮，故称移行细胞癌。有人认为其周边部细胞呈栅状
排列，细胞核深染，似基底细胞，又称为基底细胞样鳞
癌。此种形态还可见于舌、咽、食道等。生物学行为表现
为高侵袭性。
    （二）腺癌( adenocarcinoma)
    很少见，以老年男性为主，见于假声带的前下联合
处，此处有浆液黏液混合性腺体，即使手术根治，预后亦
不佳。
    （三）神经内分泌癌( neuroendocrine carcinoma)
    与肺的神经内分泌癌一样，喉的神经内分泌癌按分化
程度的不同，也分为类癌（分化好）、不典型类癌和大细
胞神经内分泌癌（中分化）及小细胞癌（分化差），其组
织形态表现、恶性度均与肺部者相同。
    在喉部以中分化神经内分泌癌较常见，因其形态与甲
状腺髓样癌（也是神经内分泌癌）有重叠，且降钙素亦
可阳性，二者在部位上又很邻近，故有时鉴别困难。特别
是免疫组化二者均可表达神经内分泌标记。新近报道，
TTF-1在髓样癌呈弥漫性强阳性，而中分化神经内分泌癌
呈阴性，有助于二者的鉴别
    （四）涎腺型肿瘤
    喉部最多见的涎腺型肿瘤( salivary gland type tumors)
是腺样囊性癌，其他有黏液表皮样癌、腺泡细胞癌。个别
见有良性及恶性多形性腺瘤的报道。另见有喉的腺淋巴
瘤、嗜酸细胞腺瘤、嗜酸细胞癌的报道。
    （五）其他少见癌
    喉部的其他少见癌有：巨细胞癌．透明细胞癌、腺鳞
癌等。