十、间叶组织肿瘤
    间叶组织肿瘤仅占该部肿瘤的10%~ 20%。
    （一）纤维组织肿瘤
    由纤维组织发生的肿瘤有纤维瘤、纤维瘤病、纤维肉
瘤。这三种肿瘤与身体其他部位发生者形态上相同，只是
发生在鼻腔鼻窦及鼻咽部者应与骨化性纤维瘤、骨纤维异
常增殖等纤维与骨两种成分出现的肿瘤相鉴别，因为这种
具有两种成分的肿瘤中，有时会以纤维成分为主。同时，
在许多软组织肉瘤中可出现纤维肉瘤的成分，如骨肉瘤、
软骨肉瘤、滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等，应注意与
单纯的纤维肉瘤鉴别。一般认为，真正的纤维肉瘤、纤维
瘤中不出现多核巨细胞、奇异核细胞。如出现时，则需仔
细寻找其他肿瘤成分，来确定诊断。
    （二）纤维组织细胞肿瘤
    发生于鼻腔、鼻窦的纤维组织细胞肿瘤十分少见，
1973年Townsed等首次报道。可发生于任何年龄，但以中
老年多见，男女比例为1:1。其临床特点是容易局部侵袭
及复发、破坏骨组织，造成患者面部损害。肉眼及组织学
特征与软组织发生者相同。
    【光镜】鼻腔鼻窦的纤维组织细胞瘤可分为三种亚
型，即席纹状一多形性型、黏液型、炎症型，以炎症型最
多见。炎症型的瘤细胞异型性明显，核分裂及病理性核分
裂多见，呈现低分化。
    鉴别诊断发生于鼻腔的鼻窦纤维组织细胞瘤既可以
来源于骨组织，亦可以发生于纤维组织，因此生长于上呼
吸道的肿瘤应于下列肿瘤鉴别。①纤维肉瘤：瘤体大，细
胞成束状排列而无车辐状排列。②骨巨细胞瘤：较多的多
核巨细胞散布于病变各处，细胞核多且小，染色深而无异
型性。还应与多形性横纹肌肉瘤、多形性脂肪肉瘤、多形
性癌等进行鉴别。此外，本病还容易发生漏诊而误为
炎症。
    （三）血管肿瘤
    1．血管畸形（angiomalformation）  在鼻腔刮除标本中
容易忽略血管畸形。当看到血管数目多、大小不一、形态
多样时应考虑血管畸形。
    2．血管瘤( hemangioma)（图4-30）  血管瘤多见于
前鼻中隔，其次是鼻甲和前庭，以毛细血管瘤最多，其次
是海绵状、静脉性血管瘤、血管内皮细胞瘤、血管瘤病。
    3．血管纤维瘤(angiofibroma)  此瘤是上呼吸道最多
见的非上皮性肿瘤，主要是10岁~ 25岁的男性，仅个别
病例见于老年及女性。此现象说明鼻血管纤维瘤与男性激
素有关，事实也证明在肿瘤细胞中有男性激素受体存在。
    肿瘤来自鼻底后侧壁上具有勃起样功能的血管纤维间
质，大体呈息肉状，取活检时出血明显。可大至占据整个
鼻腔，并突向软腭游离缘下方、鼻窦、鼻孔外、鼻咽部，
甚至达眼眶和颅内。
图4-30鼻腔毛细血管瘤
黏膜上皮下，瘤组织由大
  小不一的小血管构成
    【光镜】  为杂乱的血管和纤维性间质混合构成，间
质疏松、水肿，之间为星状成纤维细胞、大量肥大细胞；
也可呈致密无细胞的胶原区。血管大小不一，可从毛细血
管到较大静脉，大血管常位于肿瘤基底部，而肿瘤周边部
为“生长区”，主要是富于内皮细胞的毛细血管样血管。
大的血管可以有不规则或不完全的平滑肌层，但缺乏弹力
纤维。
    有的血管纤维瘤间质细胞很丰富而似纤维肉瘤，但异
型性不明显，核分裂少见。当血管纤维瘤中血管小，受间
质细胞明显挤压时可类似血管外皮细胞瘤，但真正的血管
外皮细胞瘤的血管呈裂隙状。
    【免疫组化】  肿瘤的间质细胞B—Catenin（核阳性）、
C-Kit（浆阳性），NGF呈强反应，较鼻息肉显著。18『。有
报道此瘤还表达雄激素，ARs(75%)(+)，此外，PR
(8.3%)(+)，ER（一）。
  4．血管球瘤( glomus tumor)  近年来，发生于鼻腔
及鼻窦的血管球瘤已有报道，主要见于成年人。与发生于
软组织的肿瘤相似，分布于血管周的细胞大小一致，呈卵
圆形或梭形，细胞密集，无坏死，核分裂像少见。分化好
者有时需与血管纤维瘤鉴别。
    【免疫组化】  瘤细胞vimentin、SMA、肌肉特异性肌
动蛋白( MSA)．及CD34呈强阳性，胶原Ⅳ瘤细胞周
阳性。
  5．血管外皮细胞瘤（hemangiopericytoma）  原发于鼻
腔鼻窦的血管外皮细胞瘤极为少见。多见于50~ 60岁者，
性别无差异。大体多呈息肉状，触之有弹性，易出血。组
织学表现与发生在软组织者相同，无特殊。
    在一组104例的报道中，肿瘤位于黏膜下，无包膜，
呈弥漫性生长，皇束状、实性，局部呈漩涡状。血管周瘤
细胞形态一致，呈梭形、圆形、卵圆形，有的胞浆呈嗜酸
性，显示肌样分化表现，偶见多核巨细胞。鹿角状血管周
?透明性变，大多数病例伴有炎细胞浸润。
    免疫组化显示，瘤细胞vimentin (98%)(+)，SMA、
MSA绝大多数阳性，laminin  (52%)(+)，提示瘤细胞有
肌样分化‘21]。
    （四）骨及软骨组织肿瘤
    1．骨瘤( osteoma)最多见于上颌窦、额窦，是鼻窦
良性肿瘤中最常见者，多见于20一40岁成年人，男性略
多于女性。大体见肿瘤大小不一，可有蒂或广基，圆形、
卵圆形或结节状，表面光滑。骨瘤可自行脱落，在窦腔内
形成死骨瘤。组织学上分为3型：即象牙型（密质型：质
硬如象牙，小，有蒂，生长慢，好发于额窦）、成熟型
（松质型：质松软，广基，大而生长快，中心可液化呈囊
腔，表面有坚硬的骨壳，易见于筛窦）及纤维型（混合
型：外硬而内松，常见于额窦）三种。
    2．纤维异常增殖( fibrous dysplasia)  这是～种良性
肿瘤或一种错构，其骨成熟过程受阻而停留在编织骨阶
段。正常情况下，颅面骨是通过膜内成骨形式成熟的，首
先在间质中出现骨样基质，然后发展成编织状纤维骨，最
后骨母细胞排列在编织骨的表面，形成骨基质和有规则粘
合线的板层骨。纤维异常增殖时，常见不到板层骨，而是
骨成熟过程停止在编织骨阶段。
    【光镜】病变由不同比例的纤维成分和骨成分组成。
成纤维细胞成分呈梭形，细胞成分可中度到高度丰富，异
型性及核分裂不多见。骨成分为不规则编织状骨小梁，无
骨母细胞及粘合线。大多数病例诊断不困难，只是在病变
周边部可见反应性新骨形成，有骨母细胞和粘合线出现。
在复发病例也可见到反应性骨而需仔细鉴别。
    由于病变生长缓慢，故行保守性手术切除即可。不主
张放疗，以免放射后肉瘤的发生。
    3．骨化性纤维瘤（ossifying fibroma）  此瘤的临床及
生物学行为是一个局部进行性生长的肿瘤，可破坏邻近
骨，局部切除后常复发而需更大范围的手术切除。
    【光镜】  骨化性纤维瘤由骨和纤维成分组成，以纤
维成分为主，细胞成分由中到高度丰富。梭形成纤维细胞
的多形性及核分裂少见。骨成分多种多样，可以是灶性骨
样沉着，也可以是中心为骨而四周环绕骨样组织的“砂
粒体”样骨岛，偶见骨母细胞、粘合线及发育充分的板
层骨。
    【鉴别诊断】  ①当细胞成分高度丰富时可误为纤维
肉瘤，尤其是小块组织活检，因为纤维肉瘤向周围浸润时
可引起反应性骨和化生性骨形成。鉴别点在于骨化性纤维
瘤的骨形成是均匀分布的。②骨化性纤维瘤与骨肉瘤的鉴
别在于前者骨组织相对规则～致，纤维间质成分异型性不
明显。而骨肉瘤的骨小梁不规则，骨及骨样基质不成熟、
排列紊乱，间质梭形细胞异型性明显，一般无砂粒体样骨
化岛。③与骨纤维异常增殖的鉴别有时是困难的，因两者
的纤维间质是一样的，主要是看骨成分的不同。但有少数
病例两者可有重叠。一般认为，骨纤维异常增殖必须具有
编织骨，出现板层骨仅位于周边的反应性区域，而骨化性
纤维瘤则无编织骨，仅以板层骨成分出现。
    4．巨细胞瘤( giant cell tumor)  良性及恶性巨细胞瘤
均有报道。应注意与含有巨细胞的其他病变相鉴别，如巨
细胞修复性肉芽肿、甲旁亢的“棕色瘤”、纤维组织细
胞瘤。
    5．软骨肉瘤( chondrosarcoma)  发生于头颈部的软
骨肉瘤少见，占全身软骨肉瘤的10%，头颈部的软骨肉
瘤则以上颌窦常见，占29%~33%。X线表现为骨质破
坏，呈边界不清的分叶状透光区，其间混有不规则的斑块
状钙化点。钙化点的数量越多，提示肿瘤的恶性度越低。
镜下由不成熟的肿瘤细胞组成，分化好的不易与软骨瘤鉴
别，有时同一瘤体的不同区域的组织结构及分化程度不
同，故最后诊断必须依赖术后大块或完整肿瘤的病理学检
查。免疫组化示Vunentin及S-100蛋白阳性。本病复发率
高，5年生存率为40c/o - 60%，经血行及淋巴转移少，主
要死亡原因是颅内侵犯。
    （五）肌源性肿瘤
    平滑肌瘤和横纹肌瘤在鼻腔鼻窦及鼻咽很少见。
    1．横纹肌肉瘤（thabdomyosarcoma）  可见于小儿，
】2岁以后很罕见。发生在鼻腔者可似多发性息肉。
    【光镜】组织学上以胚胎型或葡萄状肉瘤为主，腺
泡状及多形型罕见。葡萄状肉瘤特征肿瘤肉眼形态似葡萄
状，质软，有蒂，容易发生感染、出血坏死。光镜下为上
皮下有一肉瘤细胞带，其中瘤细胞呈梭形，常可找到横
纹，深部为黏液样或胚胎型肉瘤成分。仅取小块活检组织
对于明确诊断是困难的。易复发，晚期大多经由血及淋巴
系统转移。
    有报道，在成人发生的4例硬化性横纹肌肉瘤，其间
质透明变，可误诊为骨肉瘤、软骨肉瘤或血管肉瘤，应予
以注意：”。
    2．平滑肌肿瘤( smooth musele tumor)  鼻腔及鼻窦
的平滑肌肿瘤极罕见，Huang等报道12例，其中不包括
高级别的平滑肌肉瘤，按核分裂像的多少将其分为低级别
平滑肌肉瘤（>4个／10HPF）、恶性潜能未定的平滑肌瘤
( SMTUMP)（1~4个/10HPF）、及平滑肌瘤‘23j。
    （六）其他肿瘤
    鼻腔鼻窦及鼻咽部的少见肿瘤有黏液瘤、脊索瘤、软
骨瘤、软骨肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、纤维组织细胞瘤、
滑膜肉瘤、骨外Ewing瘤等。这些虽都见有文献报道，其
组织形态诊断都与软组织肿瘤相同。
    1．黏液瘤( myxoma)  黏液瘤主要来自骨组织。
    【大体】  呈灰白多结节状，有胶样韧性。
    【光镜】  为无血管的黏液样基质，散在梭形和星芒
状细胞，胞核小，卵圆，很深染，胞浆带长尾巴。有的区
域纤维间质明显，其中为纤维细胞。
?    许多上呼吸道肿瘤可出现黏液变性区域，如神经鞘
瘤、黏液型脂肪肉瘤、胚胎型横纹肌肉瘤、纤维瘤病、纤
维肉瘤、纤维组织细胞瘤、纤维异常增殖、骨化性纤维
瘤、软骨肿瘤等，应注意鉴别。
    2．脊索瘤( chordoma)  脊索瘤主要见于骶尾及蝶枕
部，位于蝶枕部者可累及后鼻腔、蝶窦、蝶骨、鼻咽及
颅底。
    【光镜】  瘤细胞呈巢状、条索状、常有分叶，空泡
状瘤细胞为其特征，PAS染色胞浆内物质呈阳性。多数病
例细胞异型性不明显，少数分化差者呈肉瘤样。有的会出
现软骨组织而似软骨瘤或分化好的软骨肉瘤，称为软骨样
脊索瘤。总的原则是只有见到空泡状瘤细胞时脊索瘤的诊
断才能成立。
    3．血管平滑肌脂肪瘤( angiomyolipoma，AML)  此
瘤通常发生在肾，肝少见，其他部位者极少。发生在鼻腔
的有2例报道，均为老年人，男女各一。肿瘤呈息肉样，
大小2. Ocm，组织学上，肿瘤由成熟的平滑肌细胞、脂肪
细胞及不同大小的血管构成，并有淋巴细胞聚集。免疫组
化显示，2例既无平滑肌细胞抗体的表达，也无HMB45
的表达。认为鼻腔的AML与肾、肝的AML不同，而是源
自皮肤、口腔及咽部黏膜的，可称之为黏膜皮肤血管平滑
肌脂肪瘤。24]．
    4．孤立性纤维性肿瘤( solitary fibrous tumor)  鼻腔
的孤立性纤维性肿瘤少见，其组织形态与肺、胸膜者相
同，由成熟的纤维组织构成。有报道鼻孤立性纤维性肿瘤
患者有长期吸入可卡因的病史。
    5．促纤维增生性小圆形细胞肿瘤(desmoplastic small
round cell tumor)（图4-31、32）  此瘤甚少见，文献中仅
有个例报道[26]。作者在会诊中遇到1例鼻腔的促纤维增
生性小圆形细胞肿瘤，男性，32岁。组织形态典型，在
明显的纤维组织增生的基础上，有呈片块、巢状的小圆形
图4-31促纤维增生性小圆形细胞肿瘤
在黏膜上皮下显著增生的纤维组织中，有
  成片或巢状的小圆形细胞构成的瘤组织
图4-32促纤维增生性小圆形细胞肿瘤
    同上例放大，瘤细胞小圆形，
    浆少，有的见有空泡
细胞聚集，瘤细胞浆少，境界不清，有的见有空泡，核圆
形，可见核分裂像。免疫组化：NSE(+)，syn及EMA
（一）。据报道此瘤可表达上皮、神经、肌源性多种标记。