八、神经源性肿瘤
    发生于鼻腔与副鼻窦的肿瘤种类很多，包括嗅神经母
细胞瘤、脑膜瘤、胶质瘤、副神经节瘤、神经鞘瘤及神经
纤维瘤等，占全部鼻肿瘤的3%。
    （一）鼻胶质瘤
    鼻胶质瘤( nasal glioma)的本质是先天畸形，是脑膨
出的一种，与脑膜是相连的，常位于鼻腔上部，呈息肉
状，偶见于鼻窦及鼻咽部，以婴儿为多，也可见于成人。
60%呈皮下小硬结，30%为鼻腔内包块，10%同时见于皮
?下及鼻腔。位于鼻腔者可致鼻阻，病变增长较慢，与脑发
育成熟的时间相一致。
    【光镜】  由神经胶质组成，星形细胞可见肥胖变，
大的星形细胞可类似组织细胞。神经元很少见到。有时多
核巨细胞可类似神经元。当临床怀疑是鼻胶质瘤时，最好
不要行局部摘除，因肿瘤可与颅内相通。
    （二）脑膜瘤
    脑膜瘤( meningioma)（图4-19、20）在鼻及鼻窦的发
生，男女无差别，年龄从13—88岁。在颅外见于鼻腔、
鼻窦、中耳、颞骨、眼眶，有少数颅外脑膜瘤仔细检查可
发现与之相连的颅内肿瘤，因而又可看作是颅内脑膜瘤的
局部颅外浸润。鼻腔鼻窦的脑膜瘤呈息肉状，大体上灰
白、坚硬。
    【光镜】组织学上与颅内脑膜瘤相同，但以上皮型
多见，也有不典型脑膜瘤的报道。瘤内也可见到砂粒体。
    【免疫组化】  Vimentin，S-100，Keratin及EMA可呈
阳性，但Keratin及EMA阳性主要见于上皮型’1 3。。
    图4-19脑膜瘤
黏膜L皮下瘤组织呈实性片块，
    其间见大的砂砾体
同卜放大，瘤细胞呈巢，细胞境界不清
    （三）垂体腺瘤
    垂体腺瘤( pituitary adenoma)可以局部浸润扩展到蝶
窦、后鼻孔、上鼻咽，呈息肉状和占位性病变。也可以是原来
异位于颅外的肿瘤．这是垂体前叶细胞以Rathke囊向上移
行中发生异位残留所致。组织学上可误认为癌或浆细胞瘤，
但垂体腺瘤的胞浆丰富、颗粒状，间质富于血窦。
    有报道，异位的垂体腺瘤如反复复发，可能会发生恶
变。免疫组化检测PCNA、P53及MIB-1，对鉴别有无恶
性变是有用的标记”1。
    （四）外周神经肿瘤
    外周神经肿瘤( peripheral nerve tumors)(图4-21、
22)十分少见，可能来自三叉神经的眼支和上颌支以及
植物神经的分支。在一组20例报道中，15例神经鞘瘤、
2例神经纤维瘤、2例丛状神经纤维瘤、l例恶性神经鞘
瘤。以上颌窦最多，有的累及到鼻窝或眼眶。2例伴多发
性神经纤维瘤。需注意与此处的纤维瘤、平滑肌瘤进行鉴
别。特染及免疫组化有助于答别。
  图4-21神经鞘瘤
黏膜上皮下瘤组织由梭形细胞
    构成，无清楚分界
  图4-22神经鞘瘤
同上例放大，瘤组织呈栅栏状
?    【免疫组化】  神经鞘瘤S-100(+)，CD34（一），EMA
（一）。平滑肌瘤SMA、actin(+)，S-IOO（一）。
    （五）副神经节瘤
    副神经节瘤( paraganglioma)发生于鼻腔者十分罕
见。局部呈息肉状或占位性，可侵及附近骨。
    【光镜】  肿瘤由上皮样细胞排列呈腺泡状或团块状，
其间为富于血管的纤维组织，肿瘤细胞大而浆丰富，核分
裂像少见。组织学上易混淆的肿瘤有上皮性、血管性、腺
泡状软组织肉瘤、嗅神经母细胞瘤或脑膜瘤。
    【免疫组化】  NSE、S-100阳性，NF、EMA、CEA和Kera-
tin阴性，PAS染色阴性。形态上与软组织的腺泡状软组织
肉瘤的组织像相似，免疫组化及组织化学可以鉴别。
    （六）嗅神经母细胞瘤
    嗅神经母细胞瘤( olfactory  neuroblastoma)(图4-23、
24)此瘤是神经母细胞瘤的一种特殊类型，来自嗅基板
的神经外胚层成分或嗅膜的神经上皮成分。在胚胎期，正
常嗅神经上皮从鼻腔底部向鼻中隔的中部伸展，再向上鼻
甲处会合，到成人时，此处由呼吸道上皮被覆。
    发病年龄3岁~ 79岁，中位年龄50岁。大体上肿瘤
呈灰红色、富于血管，息肉状，坏死少见，病程进展相对
较缓慢，此点与末分化癌不同。位于鼻顶部，个别来自鼻
咽部、上颌窦及筛窦。
    【光镜】  表现有几种形态。典型者为大小一致的小
细胞、核圆、胞浆少，核膜不清楚，有明显的类似于节细
胞神经母细胞瘤中的嗜酸性纤维性和网状背景，可见Ho-
mer Wright型菊形团，见不到分化成熟的节细胞，可见丰
富的纤维血管基质分隔瘤细胞呈簇状。偶尔在瘤细胞胞浆
内见到黑色素。须鉴别的有恶性淋巴瘤、浆细胞瘤、横纹
肌肉瘤。另一种类型者表现为瘤细胞大，胞浆丰富，成实
性巢，同上皮性肿瘤，故应与未分化癌鉴别。
    【免疫组化】  NSE、chromogranin、neurofilament、keratin
阳性，有的细胞S-100阳性，少数星形细胞性瘤细胞CFAP
  图4-23  嗅神经母细胞瘤
瘤组织弥漫分布，瘤细胞呈小圆形
    图404嗅神经母细胞瘤
瘤组织有向上皮分化迹象，可见菊形团结构
阳性。在分化差的神经母细胞瘤时，neurofilament呈弱阳
性或阴性。
    【电镜】  可见神经微丝、微管、致密核心颗粒。
    【分子遗传学】  嗅神经母细胞瘤缺乏EWS/FLI1基因
融合，提示此瘤不属于Ewing肉瘤家族。
    （七）原始神经外胚层瘤
    鼻腔的原始神经外胚层瘤( PNET)罕见，作者在会
诊中遇到一例，为一女孩，9岁。第一次术后1年复发，
再次手术标本经常规、免疫组化CgA、syn(+)、CD99
(+)，电镜观察发现瘤细胞质内含有神经分泌颗粒及糖
原颗粒聚集成湖，证实为PNET。此瘤与Ewing肉瘤属同
一家族（图4-25~ 27）。详见第十五章软组织肿瘤。
    （八）黑色素细胞肿瘤
    1．黑变病和色素痣( melanosis and pigment nevus)
较少见于鼻腔、鼻窦及鼻咽，偶可见于鼻前庭及鼻腔黏
膜。在正常情况下的鼻腔鼻窦黏膜中，可有神经外胚层来
源的黑色素细胞存在。
    图4-25  原始神经外胚层瘤
瘤组织弥漫分布，其间见腺样腔隙，瘤细胞圆形，有一定胞浆
?图4-26原始神经外胚层瘤
同上例，部分瘤细胞胞浆透明
图4-27原始神经外胚层瘤
同上例，部分瘤细胞呈小圆
    形，可见假菊形团
    2．黑色素瘤( melanoma)（图4-28、29）不少见，约
占头颈部恶黑的9%。在头颈部黏膜的恶黑中，第一位是
口腔，其次是鼻腔鼻窦，然后是鼻咽及咽鼓管。鼻腔中以
中隔为多，其次是下鼻甲和中鼻甲。但就诊时病变如已经
很广泛时则难以明确原发部位。
    临床主要症状是鼻阻、鼻出血。好发于40岁以上的，
一组115例报道，女性59例，男性56例，年龄13~ 93
岁。大体检查呈息肉状突出，或呈结节状、菜花状，
质脆、易出血坏死，可呈灰白、暗红、褐或黑色。易浸润
邻近组织或器官。
    【光镜】与其他部位者相同，形态多样，可分为上
皮细胞型、梭型细胞型和混合型。大多数以大小不等的条
索和巢状结构出现，细胞多角形，大小不一，核空，核仁
明显。少数病例以梭形细胞为主。黑色素可多可少；有少
数病例难以找到黑色素，容易误诊。
    【鉴别诊断】  仔细寻找肿瘤组织周边有无交界痣的
  图4-28黑色素瘤
黏膜上皮F，瘤组织呈巢
    瘤细胞松散分布
    图4-29黑色素瘤
同E例放大，瘤细胞稍成巢，松散排列，
    有的核偏位，有的核仁清楚
图像，有助于鉴别诊断，在一组有9/15的病例中可见瘤
周交界痣的存在。需要鉴别的有未分化癌、低分化鳞癌、
移行细胞癌、恶性淋巴瘤、各种肉瘤及嗅神经母细胞瘤
等，免疫组化有助于鉴别诊断。