第一节鼻腔、鼻窦及鼻咽
    一、感染性病变
（一）非特异性感染
在外检中有时遇到临床诊断“鼻窦炎”行刮除的标
本，黏膜固有层内见不等量的中性粒细胞、嗜酸性粒细
胞、淋巴细胞、组织细胞及浆细胞的浸润，表面上皮见基
底细胞增生、鳞化、不典型增生、溃疡等，分泌腺也有不
同程度的炎症改变。
    当以成熟的浆细胞为主时，可称为浆细胞性肉芽肿，
不要当作浆细胞瘤。其鉴别点在于前者不仅有浆细胞，还
有其他炎细胞并存，并且浆细胞为成熟性，Russell小体
?易见，而浆细胞瘤则以不成熟浆细胞为主，细胞有不典型
性，核不一致，核分裂多见，Russell小体少见。
    在刮除标本检查中，除发现黏膜的炎症外，要仔细寻
找有无小片骨组织以及骨组织中有无炎症改变，因为临床
上如果发现鼻窦炎症波及骨组织，则有可能累及颅内及眼
眶内。
    （二）特异性感染
    1．结核( tub。rculosis)  可见于鼻部皮肤、皮肤黏膜
交界处以及鼻腔黏膜。光镜下表现为干酪样坏死性肉芽
肿，或仅为肉芽肿性病变。
    2．麻风(1。prosy)  麻风（常为瘤型）患者中有鼻黏
膜受侵犯者较多，达90%以上，有的病例是以鼻为首发
表现部位，也有仅限于鼻腔的病例报道。好发部位是下鼻
甲和鼻中隔。可累及鼻腔、鼻咽黏膜而出现结节状和破坏
性病变。
    【光镜】  为慢性炎细胞浸润中见大量泡沫样组织细
胞（麻风细胞），但很难见到典型的麻风的结节，抗酸染
色得以证实。病变早期可见显著的浆细胞浸润，其中伴有
少量的组织细胞和淋巴细胞，不要误诊为鼻硬结病。
    3．鼻硬结症（thinoscleroma）‘11  见于鼻腔及鼻咽部
黏膜，亦可见于口咽、喉、气管、耳咽管等处，亦可累及
颅内及咽鼓管。呈结节状或息肉样，使气道越来越窄。
    【光镜】仅呈慢性炎改变，主要是淋巴细胞、浆细
胞、组织细胞浸润，并可见Russell小体及程度不等的血
管炎，表面上皮一般完整，可有鳞化及假上皮瘤样增生。
偶尔以浆细胞为主时会误认为是浆细胞瘤。组织细胞胞浆
丰富、泡沫状，称为Mikulicz细胞，数目多少不等，PAS
及Gram染色可见胞浆内细菌，为一种革兰氏染色阴性
菌。病变早期可发现Mikulicz细胞，还需要找到细菌证
实；晚期，固有膜内可见肉芽肿形成。本病经常是新老病
变交替发展。
    【鉴别诊断】  由于有泡沫样组织细胞出现，故应与
麻风鉴别。有时还需要与黏膜黄色瘤以及Ⅱ期梅毒相鉴
别。黏膜黄色瘤时没有大量浆细胞浸润，也无细菌。梅毒
时没有Mikulicz细胞，血管病变更明显，w-s染色可见梅
毒螺旋体。
    4．梅毒(。yphilis)  鼻腔梅毒罕见，表现为鼻前庭暗
  红色斑丘疹和暗红色黏膜斑。还可以糜烂。具有极强的传
  染性，在黏膜斑表面渗出物中可有大量梅毒螺旋体。
    1光镜】  二期梅毒在鼻咽部黏膜的梅毒斑，病理形
  态学上有一定特点。①黏膜鳞状上皮增生，水肿，常伴有
  中性粒细胞浸润，微脓肿形成。②固有膜内有密集的浆细
  胞浸润。③血管内皮细胞肿胀增生，有时小血管闭塞，造
  成组织坏死、溃疡，无肉芽组织形成。④血管周围大量密
  集的浆细胞、其他炎细胞浸润及血管炎，血管周围浆细胞
  呈袖口状浸润，。临床出现的黏膜红斑，是由梅毒螺旋体引
  起的血管炎所致。黏膜白斑是局灶性血管炎的基础上有大
量的中性粒细胞渗出。W-S染色在病变区可查出梅毒螺
旋体。
    【鉴别诊断】  需与鼻的特异性炎症如结核、鼻硬结
病鉴别。
  5.霉菌病( mycosis)
  (1)毛霉菌病(mucormycosis)．毛霉菌侵入感染时，
呈亲血管性生长，尤以小动脉为主，导致血管内血栓形
成、组织坏死，黏膜由白变黑（缺血到坏死），从鼻腔扩
展至眼眶、颅内，引起眼眶蜂窝织炎及脑膜脑炎，还可累
及鼻、眼及上颌部的皮肤发生坏死。
    【光镜】病变组织为大片坏死，要仔细寻找病原体，
尤其是在小血管处。当发现广泛坏死及血栓形成时要高度
怀疑毛霉菌病，PAS、银染等方法有助于发现病原体，其
典型形态为宽分枝的无分隔的菌丝，宽6μm~ 50μm、长
lOOμm~ 200μm不等。
    (2)曲菌病（aspergillosis）  曲菌为生长在腐败蔬
菜中的霉菌，可由空气中被吸入而见于鼻腔、鼻窦的黏膜
表面，正常情况下不致病。曲菌菌丝粗细较一致，直径
3μm～6μm，有分隔，分支呈锐角。孢子直径30μm，可
在自然状态、培养基或含气的空腔中见到，如鼻窦、支气
管内。
    在慢性鼻窦感染及引流不畅时，曲菌可在窦腔中增
殖，形成霉菌球，由菌丝组成，有时可见孢子。在免疫抑
制状态下，曲菌可像毛霉菌一样侵及黏膜组织中，出现大
量中性粒细胞反应，甚至小脓肿形成。也可出现慢性炎和
纤维化，还可见到干酪样及非干酪样肉芽肿及各种巨
细胞。
    (3)鼻孢子菌病(thinosporidiosis)临床以鼻腔多发
性息肉为主，易出血，广基，可堵塞气道，偶见于鼻
咽部。
    【光镜】在慢性炎的背景中见大量孢子，霉菌孢子
较大，直径100 μm~ 400μm，壁厚，双层，含有似红细胞
大小的内生孢子。炎细胞以淋巴细胞、浆细胞为主，也可
见组织细胞和多核巨细胞，巨细胞内可见孢子。内生孢子
的释放可导致急性炎及小脓肿形成。霉菌染色可清楚显示
孢子。
    6．肌球病( myospherulosis)  1977年kyriakos报道
  16例鼻腔、鼻窦及中耳的肌球病病原体感染，其特征是
  在炎症性和纤维素性反应性病变中，见到5 μm~7μm的
  球体及20μm~120μm的“双亲体”，电镜下呈孢子囊样
  结构。