七、外分泌胰腺肿瘤
    （一）浆液性囊腺瘤
    浆液性囊腺瘤( serous cystadenoma)亦称微囊性腺瘤
( microcystic adenoma)，或糖原丰富的腺瘤(glycogen-rich
 adenoma)。为一种罕见的胰腺良性肿瘤。常发生在胰
体尾部，老年较为多见。
    【大体】肿瘤分界清楚，直径1~ 25cm，平均10。m。
切面呈蜂窝状，由多个1~ 2mm的小囊构成（图7-72）。
纤维间隔可形成特征性的中心疤痕，偶尔有钙化。囊内含
有透明液体，但无或很少黏液。
    【光镜】囊壁由单层立方上皮衬覆（图7-73），细胞
胞浆透明、富含糖原、CEA阴性。囊液的CEA含量很低。
    超微结构瘤细胞与泡心细胞相似，胞浆含有大量糖
原颗粒，细胞表面一般无微绒毛。
    当肿瘤由单个或数个大囊构成时称寡囊型腺瘤。当肿
瘤由同样的细胞构成但排列成实性时称实性浆液性腺瘤。
    浆液性囊腺瘤一般无症状，故常为偶然发现，部分病
人以腹部肿块或腹部不适为主要症状。发生在胰头者偶尔
可引起梗阻性黄疸或消化道梗阻。某些病人可合并von
?    图7-72胰腺微囊性腺瘤
肿瘤分界清楚，切面呈蜂窝状，由多个1~ 2mm的小囊
构成，囊内含有透明液体，肿瘤中心部可见中心疤痕
    图7-73  胰腺微囊性腺瘤
囊壁由单层立方上皮衬覆，细胞胞浆透明
Hippel．Lindau病，有人认为此病检测到VHL肿瘤抑制基
因的等位基因缺失和突变。此瘤的恶性型称为浆液性或微
囊型腺癌，形态上与微囊型腺瘤相似，但可转移到肾和肝
或出现神经周的浸润。
    （二）黏液性囊性肿瘤
    胰腺的黏液性囊性肿瘤（mucmous cystic neoplasms），
多见于女性，发病年龄高峰为40~ 60岁。多见于
胰体尾部，常为大的多囊或偶尔单囊的肿物，肿瘤直径
2~ 30cm。囊内衬覆上皮一般为高柱状黏液细胞，常形成
乳头。伴有杯状细胞的肠型上皮亦可见到。上皮下间质常
为细胞丰富的相似卵巢的间质。囊壁常有钙化。囊内含有
黏液，其囊内容物的CEA含量高，而弹力蛋白酶含量低。
    黏液性囊性肿瘤可分为良性、交界性和恶性。
    良性黏液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma）一般较
小，上皮为规则的高柱状黏液上皮，乳头不明显(图7—
74)。
    图7-74胰腺黏液性囊腺瘤
上皮为规则的高柱状黏液卜皮，乳头不明显，上皮
    下为细胞丰富的卵巢样问质
    黏液性囊腺瘤当其上皮有中度不典型增生时称为交界
性黏液性囊腺瘤( borderline mucinous cystadenoma)。
    【大体】交界性黏液性囊腺瘤多为大的多囊性肿物，
平均直径常大于lOcm，常常有较厚的包膜，囊一般与胰
管不相通。囊之间的间隔通常较薄，囊内常有乳头形成，
囊内有多少不等的黏液。
    【光镜】胰腺的交界性黏液性囊腺瘤与卵巢的交界
性黏液性囊腺瘤相似，囊衬覆上皮通常为高柱状黏液上
皮，腔缘有丰富的胞浆，有些地方可以为立方上皮，此时
胞浆黏液较少。上皮下常有卵巢样间质。与良性的黏液性
囊腺瘤不同的是，交界性黏液性囊腺瘤的衬覆上皮为复
层，显示有中度不典型增生，即核增大，部分极性紊乱或
形成无轴心的小乳头。
    当上皮出现明显的异型性、核增大、排列极性消失、
出现明显的核仁，为黏液性囊腺癌( mucinous cystadeno-
carcinoma)（图7-75）。没有间质浸润时，称为非浸润型。
当出现间质浸润时则称为浸润型。恶性黏液性囊性肿瘤约
占此组肿瘤的10%。胰腺的黏液性囊性肿瘤，偶尔可伴
有壁内结节，壁内结节可含有巨细胞瘤、多性性肉瘤或分
化不良性癌成分。这些成分均可能是肿瘤异常分化的结
果。
    对于黏液性囊性肿瘤的诊断，仔细检查标本和认真取
材是非常重要的，因为常常肿瘤的一部分分化很好，而另
一部分可出现明显的癌变。甚至出现间质的浸润。曾有的
作者认为，所有黏液性囊性肿瘤，均具有或多或少的恶性
潜能。故应仔细取材以除外恶性。
    胰腺的黏液性囊性肿瘤生长缓慢，分界清楚，一般易
于切除。偶尔发生转移，即使转移也多限于腹腔，远处转
?图7-75胰腺黏液性囊腺癌
上皮有明显的异型性、核增大、
  排列极性消失；有问质浸润
移罕见。组织化学上，此瘤表达MUCSA、MUC2，而不表
达MUC1。黏液性囊腺癌时可表达P53、HER2/NEU、EG-
FR及DPC4的缺失表达。
    （三）导管内乳头状黏液肿瘤
    导管内乳头状黏液肿瘤( intraductal papillary muclnous
neoplasms)的特征为导管内乳头状肿瘤，乳头衬覆黏液
细胞，乳头可很小，也可形成较大的结节性肿块。此瘤常
伴有导管内大量黏液积聚而导致导管的明显扩张。因此，
文献中亦曾称为黏液性导管扩张、黏液过度分泌性肿瘤。
因其明显的乳头状生长方式故亦称胰管的绒毛状腺瘤、胰
腺导管内乳头状瘤等。这组肿瘤约占胰腺肿瘤的5%
左右，通常发生在60~ 80岁的老人。某些病人临床上曾
有胰腺炎的病史。内镜下从瓦特氏壶腹处有黏液溢出，影
像学上可见明显的胰导管扩张是其特征。
    【大体】  肿瘤主要位于主胰管（主胰管型）或其主
要分支内（分枝导管型）。肿瘤可单个，也可为多中心
性。严重者可累及整个胰管系统。常伴有明显的胰管扩
张。对于此类标本仔细检查是非常必要的，因为35%的
病例均可见到局灶浸润性癌。
    【光镜】  导管内乳头状肿瘤的衬覆上皮为黏液柱状
上皮，上皮可分为两型：肠型占85%，形态与胃肠道的
绒毛状腺瘤相似。胰胆管型占15%，此型乳头分枝更为
复杂，含立方细胞，核仁明显。
    【免疫组化】  此两型不同，胰胆管型表达乳腺型黏
液MUC1，而肠型多表达MUC2。
    导管内乳头状黏液腺瘤可分为良性的导管内乳头状黏
液腺瘤、交界性导管内乳头状黏液腺瘤和恶性的导管内乳
头状黏液腺癌。良性者上皮排列整齐，无或仅有轻度的细
胞异型。交界性肿瘤的衬覆上皮有中度异型增生(图7—
76)。当上皮有高度异型增生时则为导管内乳头状黏液腺
癌，无浸润时为非浸润型，有浸润时称为浸润型。
    导管内乳头状黏液肿瘤常无DPC4的改变，K-ras和
P53改变亦不像导管腺癌那样高，此类肿瘤预后较好，手
术切除后5年存活率可达75%。
    （四）导管内嗜酸性乳头状肿瘤
    导管内嗜酸性乳头状肿瘤( intraductal eosinophili。pa-
pillary neoplasms)是最近才被认识的类型[31,32;，其很多
特征同导管内乳头状黏液腺瘤相似。具有导管内、乳头状
生长的特点，但其衬覆上皮为嗜酸性细胞，而非柱状黏液
上皮细胞。
    【大体】  扩张的胰管内可见结节状肿物突向腔内。
    【光镜】肿瘤位于胰管内，呈乳头状生长并常伴有
多少不等的黏液。其典型的衬覆上皮为嗜酸性立方形细
胞，胞浆嗜酸性颗粒状，排列成1~5层。核常可见明显
的偏心的核仁，乳头分枝更为复杂，细胞常排列成筛状。
    导管内嗜酸性乳头状肿瘤与导管内乳头状黏液肿瘤一
样亦分为良性的导管内嗜酸性乳头状腺瘤、交界性导管内
嗜酸性乳头状腺瘤（图7-77）和恶性的导管内嗜酸性乳
头状腺癌。恶性时癌细胞仍具有非常明显的嗜酸性颗粒状
    图7-76胰腺交界性导管内乳头状黏液腺瘤
A．黏液柱状上皮增生，呈乳头状排列，上皮轻．中度不典型增生B．导管上皮呈中度不典型增生，导管内
    大量黏液积聚而导致导管的明显扩张。文献中亦曾称为黏液性导管扩张、黏液过度分泌性肿瘤
?    胞浆。导管内嗜酸性乳头状腺癌多为非浸润型，浸润型少
    见，故预后较好。
图7-77胰腺交界性导管内嗜酸性乳头状腺瘤
肿痛呈导管内乳头状生长，其典型的衬覆上皮为嗜酸
  性立方形细胞，胞浆嗜酸性颗粒状，排列成多层
    （五）胰腺实性-假乳头瘤
    胰腺实性-假乳头瘤( solid-pseudopapillary tumor of
pancreas)亦称乳头状一囊性肿瘤(papillary-cystic tumor)
或乳头状上皮性肿瘤或胰腺囊实性肿瘤，为一种少见的胰
腺肿瘤。可发生于任何年龄组，但多见于青春期及青年女
性（男：女比为l：9，平均年龄30岁）。临床上可无症状
或仅有上腹不适。
    【大体】  多为分界清楚的肿块，直径常达lOcm。黄
褐色到红褐色，多质脆、较软（图7-78）。有些亦可有明
显的纤维化和囊变区。囊不规则，内含不规则碎屑。极端
囊性变者很像假囊肿。
图7-78胰腺实性假乳头瘤（大体）
  肿瘤为分界清楚的肿块，切面灰黄、
    灰红，质软，可见出血
    【光镜】  实性一假乳头瘤的基本结构为细胞丰富的实
性巢，其间有丰富的小血管。远离血管的细胞出现退变，
而小血管周的细胞围绕小血管形成所谓的假乳头状排列
（图7-79）。虽胞浆空泡可很明显，但无真正的腺腔形成。
瘤细胞核比较一致，常有纵沟，胞浆中等、嗜酸性，典型
的瘤细胞浆内可见嗜酸性透明小滴。间质常有不同程度的
透明变、黏液变或胆固醇沉积及异物巨细胞反应。尽管大
体上包膜完整，镜下常向周围胰腺浸润。
    图7179  胰腺实性假乳头瘤
可见细胞丰富的实性巢，其间有丰富的小血管，小血管
周的细胞围绕小血管形成所谓的假乳头状排列，瘤细胞
核比较一致，胞浆中等、嗜酸性，偶见瘤细胞浆内可见
    嗜酸性透明小滴
    胰腺的实性．假乳头瘤的分化方向尚不清楚，某些病
例CD56阳性，且偶有突触素的表达。有人认为有内分泌
分化倾向，但CgA总是阴性。腺泡和导管的标志也总为
阴性。一半以上的病例也无角蛋白的表达，而波形蛋白和
α1-抗胰蛋白酶和αl -抗糜蛋白酶、β-catenin和CD10常
阳性。这些标记物尚不能说明其向什么方向分化。电镜
下，可见类似复杂的次级溶酶体的颗粒。免疫组化证实这
些颗粒含α1-抗胰蛋白酶。肿瘤孕激素受体常阳性。分子
生物学研究表明胰腺实性一假乳头瘤常有3-cat.erun的突
变。故大多数肿瘤细胞核免疫组化(3-catenin染色阳性。
    胰腺实性一假乳头瘤为低度恶性，约10%~15%出
现转移。有转移时称实性一假乳头癌。转移部位主要为肝
和腹膜。淋巴结转移少见。若病人就诊时无转移，经完整
切除后，一般预后良好。有报道称，即使有转移的病例，
亦可存活很多年。
    胰腺的实性一假乳头瘤，主要应与胰腺内分泌肿瘤、
胰母细胞瘤、腺泡细胞癌等鉴别。免疫组化CgA阴性，
而波形蛋白弥漫阳性对除外内分泌肿瘤很有帮助。此外，
应与肾上腺皮质肿瘤鉴别。肾上腺皮质肿瘤因变性可出现
假乳头样的生长类型，免疫组化也为波形蛋白阳性，而角
蛋白阴性，此时抑制素染色，肾上腺皮质肿瘤阳性，有助
于鉴别。
    （六)胰管上皮内瘤变
?    在胰腺导管癌的周围常可见胰管上皮的增生和不典型
增生。这些病变在部分慢性胰腺炎中也常见到。我们在上
世纪八十年代就曾对此做过比较系统的研究，提出这些病
变可能与胰腺导管癌的发生有关。近年引进的胰管}二皮内
瘤变( pancreatic ductal intraepithelial neoplasia,  Pan IN)
的概念把各种胰管上皮增生性变化均收入其内。3 5。。Pan
IN分成1A、1B、2、3四级。PanIN lA为最轻的一种，所
包含的有过去称之为黏液细胞化生或称黏液细胞肥大和单
纯性增生这样一些导管上皮的增生状态（图7-80A）。即
使这样的早期阶段，部分病例也有K-ras的突变。乳头状
增生则归为Pan INIB（图7-80B）。此时上皮可开始有复
层。当复层明显，局部出现细胞排列极紊乱，细胞出现异
型性时，称为PanIN2（不典型增生）（图7-80C）。当上皮
排列出现明显的高度不典型增生，排列极性消失时，称为
PanIN 3（图7-80D）。这些病变同过去的原位癌相当。形
态上表现为明显的极性消失，乳头失去纤维轴心，核不规
则，核分裂增多。PanIN其实很常见，在很多情况下均可
    诊断病理学第2版
见到，但当在胰腺标本中见有PanIN 2和PanIN 3的病变
时应注明。
    （七）胰腺癌
    一般指外分泌胰腺发生的癌。胰腺癌( pancreatic car-
cinoma)在全世界均呈上升趋势。因其诊治困难，预后不
良，在西方国家已跃居恶性肿瘤死亡的第四位。东方国家
中的发病率亦明显上升。我国胰腺癌的死亡率已居恶性肿
瘤所致死亡的第八位。由于其发病隐匿，很难早期发现和
治疗，五年存活率不足2%。接触某些化学物如β-萘胺、
联苯胺和吸烟为高危因素。据估计约10%的胰腺癌具有
家族性。其中至少有5种家族性综合征与其有关，①有
BRCA-2生殖细胞突变的家族性乳腺癌；②有P16基因生
殖细胞突变的家族性非典型性多发性黑色素瘤综合征；
③STK11/LKB1基因生殖细胞突变的P-J综合征；④DNA
错配修复基因中生殖细胞突变的遗传性非息肉病性结直肠
癌；⑤胰蛋白酶原基因的生殖细胞突变的遗传性胰腺炎。
虽然胰腺癌可发生于年轻人，但多见于50岁以上的人群，
    图7-80胰腺导管上皮内瘤变(Pan IN)
A．PanINIA黏液细胞肥大和单纯性增生B．PanINl B乳头状增生C．PanIN2复层明显，局部出现细胞排列
    极紊乱，细胞出现异型性D．PanIN3上皮排列出现明显的高度不典型增生，排列极性消失
?男性略多（男女比为1.6：1）。根据其发生在胰腺的部位
分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌。其中胰头癌占
60~ 70%，胰体癌占20~ 30%，胰尾癌占5~10%．全胰
癌约占5%。约20%为多发灶性。仅约14%的胰腺癌可手
术切除。临床上胰头癌大多数因累及总胆管而表现为进行
性阻塞性黄疸。体尾部癌则更为隐蔽，发现时多已有转
移。约1/4病人出现外周静脉血栓。这是因为肿瘤间质中
的巨噬细胞分泌TNF、白介素一1、白介素一6以及癌细胞本
身分泌的促凝血物质共同作用的结果。
    【大体】  大多数胰腺癌为一质地硬韧，与周围组织
界限不清的肿块（图7-81）。切面灰白色或黄白色，有时
因有出血、囊性变和脂肪坏死而杂有红褐色条纹或斑点，
原有胰腺的结构消失。胰头癌体积一般较小，仅见胰头轻
度或中度肿大，有时外观可很不明显，触之仅感质地较硬
韧和不规则结节感。胰头癌常早期浸润胰内胆总管和胰
管，使胆总管和胰管管腔狭窄甚至闭塞。胰管狭窄或闭塞
后，远端胰管扩张、胰腺组织萎缩和纤维化。少数胰头癌
可穿透十二指肠壁在十二指肠腔内形成菜花样肿物或不规
则的溃疡。胰体尾部癌体积较大，形成硬韧而不规则的肿
块，常累及门静脉、肠系膜血管或腹腔神经丛而很难完整
切除肿瘤。有时肿瘤可累及整个胰体尾部。
    【光镜】分型
    1．导管腺癌( ductal adenocarcinoma)：胰腺癌80%~
90%为导管腺癌。肿瘤主要由异型细胞形成不规则，有时
是不完整的管状或腺样结构，伴有丰富的纤维间质。高分
化导管腺癌主要由分化好的导管样结构构成，内衬高柱状
上皮细胞（图7-82A）、有的为黏液样上皮，有的具有丰
富的嗜酸性胞浆。这种癌性腺管有时与慢性胰腺炎时残留
和增生的导管很难鉴别。胰腺癌的腺管常常不规则、分枝
状、上皮呈假复层、癌细胞核极向消失。中分化者由不同
分化程度的导管样结构组成，有的与高分化腺癌相似，有
的可出现实性癌巢。低分化导管腺癌则仅见少许不规则腺
    图7-81胰头癌
肿瘤切面呈白色，与周围胰腺组织
界限不清，部分已侵及十二指肠壁
腔样结构，大部分为实性癌巢（图7-82B）。细胞异形性
很大，可从未分化的小细胞到瘤巨细胞，甚至多核瘤巨细
胞，有时可见到梭形细胞。在有腺腔样分化的区域，可有
少量黏液。肿瘤的间质含有丰富的I和Ⅳ型胶原以及fi-
bronectin。
    除以上典型的导管腺癌外，几种特殊的导管腺癌如
下：
    泡沫腺体型：此型为高分化腺癌，由形成很好的浸润
性腺体构成。瘤细胞呈柱状，胞浆丰富淡染。核极性尚
可，但核有皱折。有时特别容易同良性腺体混淆。最特征
性的改变为胞浆泡沫状呈细小的比较一致的微囊状。
在胞浆的顶端形成的薄层类似刷状缘的浓染区。虽此浓染
    图7-82胰腺导管腺癌
A．胰腺高分化腺癌肿瘤由分化好的导管样结构构成；胰腺低分化腺癌B．胰腺低分化腺癌肿瘤
    由分化较差的肿瘤性腺体构成，肿瘤细胞呈实性细胞巢样排列，可见单个细胞浸润
?的尖端区黏液标记阳性，但微囊状的胞浆则阴性，而良性
黏液性导管病变PAS阳性，P53在这些泡沫腺体的细胞核
亦为阳性。借此可帮助同良性黏液性导管病变鉴别。
    大导管型：偶尔浸润型导管腺癌可因肿瘤腺体的扩张
而形成微囊状，尤其是当侵及十二指肠壁时，瘤细胞可分
化非常好，应注意同良性扩张的腺体鉴别。此时，成堆的
腺体、导管轮廓不规则、反应性增生的间质、腔内坏死性
碎屑等有助于癌的诊断。此型预后虽可稍好于普通的导管
腺癌但远比黏液性囊腺癌或导管内肿瘤要差。
    空泡型：此型中可见腺体套腺体、肿瘤细胞形成筛状
的巢，其中有多个大的空泡或微囊。囊中含有细胞碎屑和
黏液。这些空泡由多发的胞浆内腔融合而成。局灶性的空
泡细胞很像脂肪细胞或印戒细胞。
    实性巢状型：胰腺导管腺癌可以无明显的腺体形成而
为实性巢状排列（图7-83），有些像神经内分泌肿瘤或鳞
状细胞癌。但大多数病例均含有导管癌灶。有些病例瘤细
胞含有丰富的嗜酸性胞浆和单个清楚的核仁，很像肝细胞
癌（肝样型）或嗜酸细胞性肿瘤，但免疫组化与肝细胞
癌不同。有些病例癌细胞胞浆透明，很像肾细胞癌，有人
称为透明细胞癌i 37]。
    图7-83胰腺透明细胞癌
肿瘤组织内无明显的腺体形成而为实性巢状
    排列，瘤细胞胞浆透明
    癌细胞自泌成纤维细胞生长因子( FGF)及转化生长
因子a (TCFa)促进其血管形成和纤维间质增生。大多数
胰腺导管腺癌CA19-9、CEA和B72.3阳性。某些单克隆
抗体如DU-PAN-2、Ypan一1、Span一1、Tu、DF3或血型抗
原LE均在胰腺癌诊断中具有一定意义。但遗憾的是，目
前尚无胰腺癌高度特异的标志物。约60%的浸润性导管
腺癌MUC．1阳性。这点与黏液癌、壶腹癌、结直肠癌不
同，这些癌常表达MUC-2。用分子生物学技术检测胰腺
癌中癌基因表达和突变，发现90%以上的胰腺癌中Ki-ras
癌基因第12密码子均有点突变。这一点可能为从基因水
平诊断胰腺癌提供新的思路。c-erbB2癌基因的表达多出
    诊断病理学第2版
现在浸润性癌组织中，这可能与淋巴结转移的意义相似。
约一半的病例有P53的突变或异常积聚。95%左右的病例
有p16失活。DPC4的失活率约为50%。
  2．少见类型的胰腺癌
  (1)未分化癌（分化不良性癌）：未分化癌又称为多
形性癌或分化不良性癌。此型一般无明确的腺管分化，多
表现为实性巢片状的生长方式。
    形态上，胰腺的未分化癌可分为①梭形细胞型（肉
瘤样癌），肿瘤主要由棱形细胞构成（图7-84）；②分化
不良性巨细胞癌，肿瘤由奇形怪状的单核或多核瘤巨细胞
构成（图7-85），有时可有绒癌样细胞。瘤细胞排列成实
性巢状或呈肉瘤样排列。组织形态易与绒癌、恶性黑色素
瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤混淆，
但瘤组织作脂肪染色、横纹肌、黑色素等特殊染色均阴
性。网织染色显示有上皮巢状结构，keratin染色也提示其
上皮性质。这种癌经多切片检查常可找到典型的腺癌结
构。③癌肉瘤，即上皮及间叶成分均为恶性；④破骨细胞
图7-84胰腺未分化癌（梭形细胞型）
    肿瘤主要由梭形细胞构成，瘤细胞
    大小不等，核深染
图7-85胰腺未分化癌（巨细胞型）
肿瘤由奇形怪状的单核或多核瘤巨细胞构成
?    样巨细胞癌。胰腺的破骨细胞样巨细胞癌，又称伴有破骨
    细胞的未分化癌。肿瘤细胞为未分化的恶性上皮细胞，其
    间散在不同大小的破骨细胞样巨细胞（图7-86），尤其是
    在出血或骨化或钙化区更多。这些巨细胞确实为组织细胞
    标志（CD68、溶菌酶等）阳性。而上皮标记阴性。胰腺
    的未分化癌预后极差。绝大多数病人均在一年内死亡。
  图7-86胰腺破骨细胞样巨细胞癌
肿瘤细胞为未分化的恶性上皮细胞，其问散在
    不同大小的破骨细胞样巨细胞
    (2)胶样癌：亦称黏液性非囊性癌，以大量黏液
产生为特点。切面可呈胶冻状，故与结肠的胶样癌相似。
间质中可产生黏液池，其中可见散在的恶性上皮细胞
（图7-87）。这些上皮细胞可呈条索状或筛状排列，亦可
形成小管或单个印戒状细胞。胶样癌常常伴有导管内乳头
状黏液肿瘤或黏液性囊性肿瘤。
    胶样癌的预后比导管癌要好得多。外科手术后5年存
活率可达到55%，远比导管癌的120/0~15%要好。有些
病人死于血栓栓塞性合并症。
    (3)髓样癌：胰腺的髓样癌近来偶有报道‘40]。像在
    图7-87胰腺胶样癌
纤维性间质中可见黏液池，其中可见
    散在成团的恶性上皮细胞
乳腺和大肠一样，胰腺的髓样癌的特征也为推开的边界、
合体细胞样分化差的细胞、间质反应很少但常伴有炎症细
胞浸润（图7-88）。有关其预后尚知之不多。似乎与通常
的导管腺癌无大区别。与通常的导管腺癌不同的是，某些
髓样癌常伴有结肠髓样癌中常见的遗传改变，如微卫星不
稳定等。某些病例有结肠癌的家族史，提示有遗传性癌综
合征的可能性。
    图7-88胰腺髓样癌
示分化差的合体细胞样细胞、间质很少
    但有较多炎症细胞浸润
    (4)鳞癌或腺鳞癌：此型约占胰腺恶性肿瘤的2%，
以胰尾部较多。某些病例为腺棘癌。部分可为高分化，有
明显角化。部分可为低分化或无角化（图7-89），甚或基
底细胞样。典型的腺鳞癌由腺癌和鳞癌成分混合构成。纯
粹的鳞癌非常罕见，如仔细检查，大多数病例均可见多少
不等的腺样成分。此型的预后与一般导管腺癌相当或更
差。
  图7-89胰腺腺鳞癌
肿瘤由腺癌和鳞癌成分混合构成
    (5)大嗜酸颗粒细胞性癌(oncocytic carcinoma of
pancreas)：胰腺中此型肿瘤罕见，文献中仅有数例报
道。肿瘤可长得很大，可有肝转移。组织学特征为肿
?瘤细胞具有丰富的嗜酸性颗粒性胞浆，核圆形或卵圆形，
排列成小巢状，其间有纤维间隔分隔。
    【电镜】  瘤细胞胞浆内充满肥大的线粒体。
    (6)小细胞癌：胰腺的小细胞癌形态上与肺小细胞
癌相似，约占胰腺癌的1%~3%。肿瘤由一致的小圆细
胞或燕麦样细胞构成，胞浆很少、核分裂很多(图7—
90)，常有出血坏死，此癌应注意同淋巴瘤等小细胞恶性
肿瘤鉴别。NSE免疫组织化学染色阳性，此型预后很差。
诊断胰腺的小细胞癌应格外慎重，只有在除外肺小细胞癌
转移的情况下才能诊断。
    图7-90胰腺小细胞癌
肿瘤由一致的小圆细胞或燕麦样细胞构成
    胞浆很少、核分裂很多
    (7)黏液表皮样癌和印戒细胞癌：在胰腺中偶可见
到。
    (8)纤毛细胞腺癌：形态与一般导管腺癌相同，其
特点是有些细胞有纤毛。
    (9)腺泡细胞癌（见腺泡细胞肿瘤和瘤样病变）。
    胰腺癌细胞特别容易侵犯神经和神经周围淋巴管。胰
头癌远处转移较少而局部浸润早，常早期浸润胆总管、门
静脉和转移至局部淋巴结，晚期可转移至肝。而胰体尾部
癌易侵入血管，尤其是脾静脉而较易发生广泛的远处转
移。常见的转移部位有肝、局部淋巴结、胸腹膜、肾上
腺、十二指肠、胃、肾、胆囊、肠、脾、骨、横隔等。少
见部位有脑、心．心包、皮肤及皮下组织、卵巢、子宫、
膀胱和甲状腺。罕见的部位有睾丸、附睾、前列腺、输尿
管、脊髓、食道、肌肉、腮腺、乳腺、脐及肛门等。
    胰腺癌临床过程隐匿，不易早期发现，亦无特异症
状。主要有体重下降、腹痛、背痛、恶心、呕吐、乏力等
表现，胰头癌多数有无痛性进行性黄疸。胰腺癌，尤其是
胰体尾部癌易合并有自发性静脉血栓形成和非细菌性血栓
性心内膜炎。静脉血栓形成又称为游走性血栓性静脉炎或
称Troussean症。近年来影像学技术的进展和细针吸取活
检等的应用，已有可能比较早期诊断胰腺癌。
    （八）腺泡细胞肿瘤和瘤样病变
    1．腺泡细胞增生  为一比较常见的病变，常为偶然
发现。低倍镜下，这些增生的结节易与胰岛混淆。腺泡细
胞增生可出现不典型增生。有人认为可能为腺泡细胞癌的
前驱病变。
    2．腺泡细胞腺瘤  为一实性排列的腺泡细胞肿瘤，
其性质尚有争论，有人认为是分化好的腺泡细胞癌，在儿
童则可能为胰母细胞瘤。
    3．腺泡细胞囊腺瘤  为单囊或多囊肿物，囊壁衬以
分化好的腺泡细胞，囊通常不与胰管相通。此瘤为腺泡细
胞囊腺癌的良性型。
    4．腺泡细胞癌( acinar cell carcinoma)  很少见，仅
占胰腺癌的1%~2%。常见于60多岁的老人，以男性较
多，偶见于儿童。临床无特异症状，黄疸罕见，一部分病
人可因脂肪酶的过度分泌而出现皮下脂肪坏死、多关节病
或嗜酸细胞增多以及血栓性心内膜炎。
    【大体】  腺泡细胞癌通常较大，实性，分界清楚，
包膜完整。常有广泛的坏死和囊性变。因无明显的间质反
应，故常质地较软。
    【光镜】  腺泡细胞癌细胞密集，呈巢状或片状排列。
间质反应轻微，在很多病例中几乎无间质。癌巢中可见腺
泡或小腺腔结构，核位于基底。有时可见呈小梁状或实性
排列。瘤细胞胞浆中等，有时胞浆丰富，尖端胞浆为嗜酸
性颗粒状。核圆形或卵圆形，异型性不大，但有明显的单
个核仁，核分裂多少不等（图7-91）。淀粉酶消化后PAS
阳性染色对确诊很有帮助。免疫组化证实胰蛋白酶、脂肪
酶、糜蛋白酶的分泌对诊断有重要价值。电镜下找到酶原
颗粒和不规则原纤维颗粒对诊断有重要作用。
    腺泡细胞癌无导管腺癌中常见的K-ras、P53、P16或
DPC4等改变。约1/4的病人有APC基因改变，30%的病
    图7-91  胰腺腺泡细胞癌
瘤细胞密集，呈巢状或片状排列，部分为腺泡或小腺腔
结构，问质反应轻微。瘤细胞胞浆中等丰富，尖端胞浆
为嗜酸性颗粒状，核圆形或卵圆形，位于基底部，异型
    性不大
?例有11P的等位基因丢失。腺泡细胞癌易早期转移，
最常见转移的部位为局部淋巴结和肝，有些病人可出现远
处转移。腺泡细胞癌预后不良，很少病例存活超过5年。
个别报道认为其临床病程稍好于导管腺癌。
    5．腺泡细胞囊腺癌  大体上似微囊型腺瘤，表现为
明显的囊性肿物，囊之间的肿瘤细胞同腺泡细胞癌相同。
    6．小腺体癌( microglandular carcinoma)  为少见类型
的胰腺癌。胰头部较为多见，肿瘤很大。
    【光镜】  肿瘤由很多小腺体结构及实性癌巢组成，
其间有纤细的纤维间隔。细胞可为立方或柱状，核较为一
致，常见小灶性坏死，在小腺体的腔缘可见少量黏液
（图7-92）。近来研究表明，此型胰腺癌可能为腺泡细胞
和内分泌细胞复合性肿瘤。电镜下可见少许神经内分泌颗
粒。
    图7-92胰腺小腺体癌
肿瘤由很多小腺体结构及实性癌巢组成，其间有纤细的
纤维间隔。细胞可为立方或柱状，核较为一致，可见小
    灶性坏死，在小腺体的腔缘可见少量黏液
  7．混合性腺泡肿瘤  约400/e的腺泡细胞癌中可见散
在的内分泌细胞。实际上，如果用抗CEA抗体做免疫组
化染色很多病例均可见到少量导管成分。当导管或内分泌
成分占到肿瘤的25%以上时称混合性癌。混合性癌包括
混合性导管一腺泡细胞癌、混合性腺泡一内分泌癌、混合性
导管，内分泌癌或混合性腺泡一内分泌一导管癌。此时需要免
疫组化来确定所含的各自成分。多数情况下这些肿瘤均以
腺泡细胞癌成分为主。故主张将其视为腺泡细胞癌的一个
亚型。
    （九）胰母细胞瘤
    胰母细胞瘤( pancreatoblastoma)在成人罕见。主要
见于儿童，尤其10岁以下者，平均年龄4岁。故亦称
儿童型胰腺癌。某些病例为先天性，可伴有Beckwith-
Wiedemann综合征，偶尔可合并结肠息肉病。
    【大体】肿瘤呈分界清楚的肿块，质软。肿瘤一般
较大，直径7~ 12cm，多累及胰头及胰体。来源于胰头腹
胰部分的胰母细胞瘤多有包膜，而来源于背胰部分的肿瘤
多无包膜。常有出血坏死。
    【光镜】  胰母细胞瘤是一种发生于胰腺的上皮性恶
性肿瘤，以腺泡分化为主，可有不同程度的内分泌和导管
分化，有鳞状小体形成（图7-93）。肿瘤细胞密集，通常
呈分叶状分布。瘤细胞为比较一致的多角形细胞，形成巢
状、条索状、管状或腺泡状结构，腺腔内有少许PAS阳
性物质。瘤细胞巢之间有细胞丰富的间质带。某些病例间
质本身亦可为瘤性，有时可有骨或软骨成分。几乎所有的
病例均可见到腺泡的分化，无论是免疫组化或电镜均可见
到腺泡分化的证据。鳞状小体是诊断胰母细胞瘤的重要特
征。这些小体可由较大梭形细胞松散聚合而成，也可有明
显的鳞状上皮分化，甚至包括角化。鳞状小体的确切性质
尚不清楚。内分泌和导管的分化通常只占肿瘤的一小部
分。有报道称在部分肿瘤中a-FP阳性。胰母细胞瘤的基
因改变与腺泡细胞癌相似，表现为APC/[3-catenin通路醛
异常。
    图7-93胰母细胞瘤
肿瘤细胞密集，通常呈分叶状分布，瘤细胞为比较一致
的多角形细胞，形成巢状、条索状、管状或腺泡状结构，
    图中央可见鳞状小体
    胰母细胞瘤的预后取决于是否有转移。在儿童，如果
在转移发生之前完全切除肿瘤，则预后较好，术前化疗反
应亦较好。有转移者则预后差。在成人病例，预后均差。
    （十）其他肿瘤和瘤样病变
    1．先天性囊肿( congenital cyst)  多为多发性，常合
并肝和肾的先天性囊肿。通常是胰导管发育异常的结果。
先天性囊肿的大小自几毫米到直径3—5厘米不等，内壁
光滑，衬覆扁平或低柱状上皮（图7-94），有时上皮可完
全萎缩。囊内含有浆液、黏液或感染出血而形成的混浊液
体。胰先天性囊肿合并小脑血管母细胞瘤、视网膜血管瘤
和胃先天性囊肿时称为Von Hippel-Lindau病，亦称胰腺囊
性异形增生( pancreatic cystic dysplasia)。
    2．滞留性囊肿( retention  cyst)  是胰管阻塞的结果。
这种囊肿的衬覆上皮为一般的导管上皮，但由于伴发的炎
症和出血，有时囊壁可无上皮衬覆，囊内亦可含有多种胰
?    图7-94胰腺先天性囊肿
    囊内壁衬覆扁平或低柱状上皮，上皮多呈萎缩状态
酶，使其同假囊肿不易区别。滞留性囊肿多位于胰尾部，
大小1~ 20cm，囊壁纤维组织中常有不同程度的炎症反应
和出血、甚至钙化。
    3．假囊肿( pseudocyst)  除发生于胰腺炎外，胰腺
外伤及手术后均可形成假囊肿。假囊肿可很大，甚至突出
胰腺进入小网膜囊，约15%的病例可为多发性。
    【大体】假囊肿壁呈不规则增厚，内面不平，囊内
含混浊血性液体。
    【光镜】囊壁内面无上皮衬覆（图7-95）。囊内容物
淀粉酶含量高。
    假囊肿的合并症为穿孔和出血。出血多来自脾动脉，
有时可引起猝死。
    图7-95胰腺假囊肿
    囊壁由纤维结缔组织构成，其内有明显的
    炎细胞浸润，囊内壁无上皮衬覆
  4．淋巴上皮性囊肿( lymphoepithelial  cyst)  胰腺的
淋巴E皮性囊肿形态上与头颈部的鳃裂囊肿相似，常为囊
性鳞状上皮衬覆的囊肿，壁内有大量淋巴细胞，并常有生
发中心形成。有人认为是由于胰腺导管在发育中突入到淋
巴结或脾内所致。
    诊断病理学第2版
    5．黏液性非瘤性囊肿( mucinous non-neoplastic cyst)
可为单囊或多囊，由单层黏液上皮衬覆。它可能为黏液性
囊腺瘤最为良性的表现形式。
    其他病变如寄生虫性囊肿、局灶性结节性纤维化、表
皮样囊肿等亦偶见于胰腺。
    6．间叶性肿瘤  良恶性软组织肿瘤和淋巴瘤在胰腺
均很罕见。报道稍多的为平滑肌瘤、横纹肌肉瘤、恶性血
管外皮瘤和恶性纤维组织细胞瘤以及其他肉瘤。恶性淋巴
瘤可原发于胰腺，但很罕见。淋巴细胞性白血病可累及胰
腺，并可形成较大的肿块而与胰腺癌混淆。这些结合临床
尤其是骨髓改变应能鉴别。偶有胰腺绒癌、炎性肌成纤维
细胞瘤、尤文肉瘤/PNET的报道。