六、胆囊和肝外胆道肿瘤
    （一）腺瘤
    亦称为腺瘤性息肉。女性较多见。小者可无任何症
状，偶尔可合并Peutz-Jeghers综合征和Gardner综合征。
根据其生长类型分为管状腺瘤、乳头状腺瘤及乳头管状腺
瘤三型。依其细胞特点分为幽门腺型、肠型和胆道型。
在胆囊以幽门腺型的管状腺瘤( adenoma)最为常见，而
在肝外胆道则肠型管状腺瘤为最常见类型。
    【大体】  腺瘤可有蒂或无蒂（图7-57），可见于胆
囊、胆管的任何部位。通常为0.5厘米～2厘米大小，偶
尔可见肿瘤超过5厘米，甚至充填大部分胆囊腔。肿瘤呈
红褐至灰白色。约1/3为多发性腺瘤。
    图7-57胆囊管状腺瘤
管状腺瘤与结肠的腺管状腺瘤相似，由类似
    幽门腺的腺体构成
    【光镜】  管状腺瘤与结肠的腺管状腺瘤相似，由类
似幽门腺的腺体构成。乳头状腺瘤的特征为树枝状结缔组
织核心被覆着高柱状上皮细胞（图7-58）。腺瘤中可含有
一定数量的内分泌细胞，尤以5一羟色胺细胞常见。腺瘤上
皮常有一定程度的不典型增生甚至原位癌的改变。
    图7-58胆囊乳头状腺瘤
乳头状腺瘤的特征为树枝状结缔组织核心
    被覆着高柱状上皮细胞
    在家族性结肠息肉病中，十二指肠壶腹部亦可为结肠
外腺瘤的常见部位。据报道74%均可见明显的癌前病变。
    （二）囊腺瘤
    囊腺瘤( cystadenoma)为一种罕见的良性肿瘤。肝
外胆道比胆囊常见。组织结构与胰腺黏液性囊腺瘤相似。

肿瘤含有特征性的相似卵巢间质的原始问叶组织，亦可见
有内分泌细胞。
    （三）乳头状瘤病
    乳头状瘤病（腺瘤病）（papillomatosis）特征为胆囊
或胆道的多发性乳头状瘤形成。临床上可引起梗阻性黄
疸、上腹痛及胆绞痛。在所报道的病例中以男性较为多
见。
    【大体】  为突入胆囊或胆管腔内的多发性息肉样肿
物，大多有蒂，部分可为广基性肿物。
    【光镜】上皮常有不典型增生，但无间质浸润。部
分乳头状瘤中可含有明显的癌灶，有时很难同乳头状癌鉴
别。
    （四）上皮内瘤变
    上皮内瘤变（异型增生）( intraepithelial neoplasia，
IN)发生于胆囊或肝外胆道的上皮内瘤变可为乳头型和
扁平型，以扁平型多见。
    乳头型形态特点为，纤维血管轴心很短，衬覆异型增
生的细胞。这些细胞可为立方、柱状或长形，核呈不同程
度的异型性，极性消失，偶见核分裂。细胞多单层排列，
可出现假复层。胞浆嗜酸性，含非硫酸化和中性黏液，约
1／3可见杯状细胞，异型增生区同正常上皮分界清楚(图
7-59)。免疫组化，上皮内瘤变的细胞CEA和CA19-9阳
性，某些病例P53阳性。反应性增生与异型增生不同，其
细胞成分多样，可见柱状黏液分泌细胞、矮立方细胞、萎
缩的上皮和铅笔样细胞，不像异型增生时那样单一，与正
常上皮的过渡也是渐进性的，分界不清。
    高级别上皮内瘤变和原位癌此时，细胞具有明显的
恶性肿瘤的特点，如频发的核分裂、核拥挤和明显的假复
层，极性消失。肿瘤开始于表面上皮逐渐蔓延至R—A窦
或化生的腺体。有时会使腺体形成背靠背排列。有一型原
位癌由杯状细胞、柱状细胞、潘氏细胞和内分泌细胞构
    图7-59胆囊上皮不典型增生
胆囊由类似幽门腺的腺体构成，部分腺体移“张，部分
    胆囊黏膜上皮细胞核深染，拥挤及复层排列
成。据说可能是肠型腺癌的原位期。有的原位癌可完全由
印戒细胞构成，称原位印戒细胞癌。
    （五）胆囊癌
    胆囊癌( carcinoma of the gallbladder)为肝外胆道系
统中常见的恶性肿瘤。90%以上超过50岁以上，女性是
男性的3～4倍。大多数胆囊癌与胆囊结石及慢性胆囊炎
尤其是磁器胆囊关系密切。患者多无特异的症状，大多数
临床表现与胆石症相似，故很难早期发现。
    【大体】肿瘤可表现为巨大息肉样肿块，充填胆囊
腔内（图7-60A），或呈结节状，或弥漫浸润使胆囊壁明
显增厚。偶尔可呈环状浸润使胆囊形成亚铃状。胆囊癌以
发生胆囊底部多见，但大多数病例因已累及大部分胆囊而
很难辨别其起源部位。
    【光镜】分型：
    图7-60胆囊腺癌
A．胆囊癌大体图：肿瘤呈巨大息肉样肿块，充填胆囊腔内，切面灰白，可见出血及坏死
    B，HE镜下：肿瘤由中一低度分化的腺管状结构构成

    1．腺癌胆囊癌的80010左右均为分化不同程度的腺
    癌。腺体可分化很好，形成比较规则的腺腔，也可仅有腺
    腔样分化的倾向。腺体间可有大量纤维间质（图7-60B）。
    2．其他类型的腺癌
    (1)乳头状腺癌：此型可发生在胆囊或肝外胆道的
    任何部位，但以胆囊较为多见，约10%可见有跳跃式病
    变出现。
    【光镜】肿瘤以乳头状结构为主，乳头由立方或柱
    状上皮衬覆，上皮可有多少不等的黏液。可有一定的肠上
    皮分化，如杯状细胞、潘氏细胞和内分泌细胞（图7．
    6l、．
    图7-61  胆囊乳头状腺癌
肿瘤以乳头状结构为主，乳头由立方或柱状肿瘤
    细胞衬覆，细胞核大深染，复层排列
    (2)肠型腺癌：此型少见，主要以管状腺体或由肠
型上皮衬覆的乳头构成。
    (3)黏液腺癌：与其他部位的黏液腺癌相同，黏液
应至少占肿瘤的50%。分两型，一型为肿瘤性腺管内含
有大量黏液；另一型为黏液背景中有小团肿瘤细胞。
    (4)囊腺癌：多由囊腺瘤恶变而来，主要为黏液性
囊腺癌。
    (5)透明细胞腺癌：此型少见。肿瘤主要由糖原丰
富的瘤细胞构成。瘤细胞界限清楚、核深染。有些细胞则
含有嗜酸性胞浆。瘤细胞可排列成巢状、条索状、小梁状
或乳头状，偶见像皮革胃那样的弥漫性浸润。
    (6)腺鳞癌：即肿瘤同时具有鳞癌和腺癌两种成分，
约占胆囊癌的2010左右。
    (7)鳞癌：占胆囊癌的4%o。多为灰白色广泛浸润的
肿块。可分为角化型和非角化型（图7-62）。低分化型可
见以梭型细胞为主的区域。免疫组化角蛋白阳性，可同肉
瘤鉴别。一般认为起源于胆囊上皮的鳞状上皮化生。
    (8)小细胞癌：亦称低分化神经内分泌癌。形态同
肺小细胞癌一样，癌细胞核圆形或卵圆形、深染、核仁不
    图7-62胆囊鳞状细胞癌
可见癌组织由中度分化的鳞状细胞癌灶
    构成，可见灶性角化
清楚。偶见瘤巨细胞。核分裂多见，（15 -20以上/10个高
倍视野）。免疫组化上皮性标记和内分泌标记可阳性。
    (9)未分化癌：较多见于胆囊，可占胆囊癌的5%~
20010。可分为三型；
    ①梭形细胞型和巨细胞型：此型形态上酷似肉瘤，亦
称多形性梭形细胞和巨细胞腺癌或肉瘤样癌。肿瘤主要由
数量不等的梭形细胞、巨细胞和多角形细胞构成(图7—
63)，偶见分化好的腺癌成分及鳞状分化区或破骨细胞样
多核巨细胞灶。
    ②伴有破骨细胞样巨细胞的未分化癌：此型含单核性
肿瘤细胞和大量破骨细胞样巨细胞，形态上酷似骨巨细胞
瘤。免疫组化，单核瘤细胞角蛋白和上皮膜抗原阳性，而
破骨细胞样巨细胞则CD68阳性。
    ③小细胞型未分化癌：此型由小圆细胞构成，其核呈
空泡状，核仁明显，偶见胞浆黏液。这些同小细胞癌不
同。
    (10)结节型或分叶型未分化癌：肿瘤细胞形成界限
清楚的结节或分叶状结构，酷似乳腺癌。
    (Il)淋巴上皮样癌：可见于胆囊或肝外胆管，形态
与发生于鼻咽的淋巴上皮癌相似（图7-64）。有的与EB
病毒感染有关，有的则无关系。
    (12)癌肉瘤：此型肿瘤包含癌和肉瘤两种成分。癌
性上皮成分多为腺癌，偶有鳞癌。肉瘤成分以软骨肉瘤、
骨肉瘤和横纹肌肉瘤较多（图7-65B）。免疫组化不同成
分各有相应的表达。如间叶成分细胞角蛋白和CEA阴性，
而只在上皮性成分中表达，这些有助于同肉瘤样癌鉴别。
如果仅间叶呈肉瘤成分，而上皮为良性，则称为腺肉瘤
（图7-65A）。
    胆囊癌的预后与肿瘤类型和分期有关=乳头状癌倾向
于形成突向管腔的隆起，预后较好。而巨细胞癌则预后最
差。如肿瘤仅限于胆囊，两年存活率可达到45%：
    图7-63胆囊多形性癌
A．肿瘤细胞排列散乱，可见数量不等的梭形细胞、巨细胞和多角形细胞及
    病理性核分裂和坏死，无腺样结构B．免疫组化：CK7(+)
    图7-64胆囊淋巴上皮样癌
镜下形态与发生于鼻咽的淋巴上皮癌相似
  淋巴细胞丰富，癌细胞大，核仁清楚
    （六）肝外胆管癌
    肝外胆管包括左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管。
肝外胆管癌( extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC)的发
生率略少于胆囊癌。约50%—75%发生于上1/3，包括肝
门部，以胆总管和肝管、胆囊管汇合处多见；约10%~
25%发生于中1/3；lO%~ 20%发生于下1/3。60岁以上
多见。在溃疡性结肠炎、硬化性胆管炎、华支睾吸虫感染
和一些先天性胆管畸形，如先天性胆管扩张、胆管囊肿、
Caroli's病、先天性肝纤维化、多囊肝和异常胰胆管吻合
中发病率增高。临床表现以梗阻性黄疸、体重下降和腹痛    ．
为主，亦常因继发性胆道感染而出现发热。    ，
    【大体】胆管癌可表现为管壁的局部增厚，或呈突
人腔内的息肉样肿物，偶尔可引起管腔的环形狭窄或弥漫
浸润而导致胆管壁弥漫增厚。
    【光镜】绝大多数为各种分化程度的腺癌。高分化
者可与胆管的腺瘤相似，诊断恶性相当困难。此时同一腺
    图7-65胆囊腺肉瘤及胆囊癌肉瘤
A．胆囊腺肉瘤，上皮为良性，间质呈纤维肉瘤样改变B．胆囊癌肉瘤，可见肉瘤成分向软骨肉瘤分化
    图7-66壶腹部腺癌（壶腹内型）
A．低倍镜下可见壶腹内腺癌，周围十二指肠黏膜光滑，未侵及胰腺B肿瘤由分化
    较好的腺管构成，在肌层内浸润性生长，一侧可见十二指肠黏膜
体内的细胞异型性、核浆比增高、核仁明显、间质或神经周
围的浸润、围绕肿瘤腺体的同心圆性的间质反应是诊断恶
性的重要特征。除此之外，胆管癌细胞通常有黏液和CEA
的表达，在其周围的上皮常有化生或异型增生，如鳞状上皮
化生和透明细胞变或神经内分泌分化，甚至出现小细胞神
经内分泌癌的改变。偶见分化非常好的腺癌，类似于胃陷
窝上皮构成的腺瘤。乳头状腺癌可呈息肉样堵塞管腔。肿
瘤的坏死脱落可使黄疸波动。与胆囊癌相似，胆管黏液腺
癌、印戒细胞癌、透明细胞型腺癌、鳞癌、腺鳞癌、小细胞癌、
未分化癌等均有报道。肝外胆道癌的预后明显比胆
囊癌要好。可能因易引起黄疸而发现较早、治疗较早之故，
但肝门部的胆道癌很难切除，故预后差。
    （七）壶腹部癌
    壶腹部是末段胆总管和主胰管汇合并开口于十二指肠
之处。由于此处解剖结构复杂，故壶腹部癌的来源一直不
清。据我们研究，壶腹癌( ampullary carcinoma)多伴有
胆管黏膜上皮的不典型增生。从早期病例的研究中发现壶
腹部癌多起源于胆总管。偶尔可见起源于主胰管者，少数
可能起源于壶腹周的十二指肠黏膜。
    【大体】  壶腹部癌可生长在壶腹内，在壶腹部形成
圆形隆起（壶腹内型）（图7-66A），表面十二指肠黏膜光
滑，活检常常阴性；亦可表现为壶腹区的隆起，伴有溃疡
形成，或有菜花状肿物形成（壶腹周型）。有些晚期病例
可在胰头一壶腹区形成广泛的浸润，以至于同总胆管癌和
胰头癌很难区别（混合型）。
    【光镜】  壶腹部癌亦为腺癌，部分为乳头状腺癌
（图7-66B）。其他各种类型的腺癌，如黏液腺癌、肠型腺
癌、透明细胞癌等均可见到。偶尔有鳞癌或腺鳞癌、小细
胞癌的报道。壶腹癌常因梗阻性黄疸而较早就医。故预后
较胆囊癌要好。
    （八）类癌
    胆囊和肝外胆道均有一定数量的内分泌细胞。胆囊和
肝外胆道类癌（高分化内分泌肿瘤）( carcinoid)也有报
道，以肝外胆道和壶腹部较为多见。有时可同小肠类癌伴
发。多见于60岁以上。
    【大体】呈灰白色结节，可仅几毫米，也可在胆囊
形成较大的肿块浸透胆囊肝床而达肝脏。
    【光镜】肿瘤形态与其他部位类癌相同，由一致的
圆形或小多角细胞构成。瘤细胞可排成巢状、花带状或腺
管状，其间有丰富的血窦（图7-67）。免疫组织化学、电
镜和免疫电镜均已证实多种激素的产生，如ACTH.生长
抑素＼五羟色胺、胃泌素和胰多肽等。偶有类癌综合征能
报道。罕见的情况下，类癌腺癌复合癌可见于肝外胆道系
统。
    图7-67壶腹部类癌
癌细胞巢由一致的圆形或小多角细胞
    构成，瘤细胞排成假菊形团
    （九）副神经节瘤
    在胆囊，常为手术中偶然发现，但在肝外胆道可导致
胆道梗阻。
    【光镜】  为一种非常少见的良性神经内分泌肿瘤，
由排列成巢状的主细胞和支柱细胞构成。纤细的纤维间隔
中有丰富的毛细血管，亲银染色阳性。
    【免疫组化】  主细胞NSE和嗜铬粒蛋白A阳性，支
柱细胞S-100阳性。
    【电镜】  可见神经内分泌颗粒。
    （十）颗粒性肌母细胞瘤
    胆囊和肝外胆道的颗粒性肌母细胞瘤（颗粒细胞瘤）
( granular cell tumor)少见。以胆总管和胆囊管较为多见。
常见于中年女性。以胆绞痛及腹痛为主要临床表现，偶尔
有梗阻性黄疸或胆汁性肝硬化的报道。
    【大体】肿瘤呈黄白色质韧的结节。通常位于胆管
壁内，也可突入腔内或围绕胆管外生长。一般小于l厘
米，大者可达3.5厘米。包膜不明显。
    【光镜】  肿瘤由较大的，一致的卵圆形或多角形细
胞构成，在瘤巢的周围可见梭形细胞。细胞核很小，胞浆
丰富呈嗜酸性、颗粒状。淀粉酶处理后PAS染色阳性。
    【电镜】  瘤细胞内可见有质膜包绕的空泡和髓鞘结
构。故一般认为此瘤起源于神经外胚层。
    （十一）其他肿瘤
    胆外胆道的其他肿瘤：如血管瘤、平滑肌瘤、平滑肌
肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、横纹肌瘤、横纹肌肉瘤（尤
其是胚胎型横纹肌肉瘤）、恶性淋巴瘤、黑色素瘤以及
AIDS病人中的Kaposi肉瘤均有报道‘20。其形态与发生于
其他部位者相同。
    （十二）瘤样病变
    胆囊及胆道息肉  息肉较多见于胆囊，约见于胆囊切
除术标本的1%~ 10%，依组织形态可分为胆固醇性息肉
(50%~90%)、增生和／或化生性息肉( 25010)、肉芽组
织性息肉( 12%~ 15%)、纤维性息肉(15%)和淋巴样
息肉(<50/0)。
    (1)胆固醇性息肉(cholesterol polyp)  主要见于
40~ 50岁女性。
    【大体】息肉呈小桑椹状，黄色，有细的蒂部与胆
囊相连，可单发或多发，直径常小于lcm。尽管体积较
小，但在B超和CT上仍可发现。大多数胆固醇息肉伴有
弥漫的胆囊胆固醇沉积，但部分病例可见局灶性胆固醇沉
积和胆囊结石。
    【光镜】  蒂部由血管结缔组织构成。息肉可有数量不
等的绒毛突起，内含大量泡沫细胞样巨噬细胞（图7-68）。
    (2)增生和／或化生性息肉(hyperplastic/metaplastic
 polyp)
    【大体】一般直径<0. 5cm。常多发，有蒂或无蒂。
在胆囊黏膜表面呈局灶性颗粒状或绒毛状突起。
    【光镜】  多为结节状幽门腺增生或胆囊上皮的乳头
状增生，或两者并存。也可伴有肠上皮化生和／或异型增
生。与胆囊腺瘤不同的是，增生／化生性息肉主要由增生
的高柱状黏液上皮构成。周边无明显分界和纤维包膜，乳
  图7-68胆囊胆固醇性息肉
可见息肉外围一层胆管上皮细胞，息肉
    内部可见大量泡沫细胞
头状结构不如腺瘤明显。体积较小，多有蒂。
    (3)肉芽组织性息肉(granulomatous polyp)  又称炎
性息肉(inflammatory polyp)。多见于50岁以上女性。
    【大体】  通常有宽蒂与胆囊相连。病灶直径很少超
过lcm。常与急慢性胆囊炎或黄色肉芽肿性胆囊炎及胆囊
结石并存。
    【光镜】息肉含有丰富的小血管和中性粒细胞、淋
巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞等炎细胞。
    (4)纤维性息肉(fibrous polyp)  亦常见于50岁以
上女性。通常比肉芽组织性息肉大，多同时伴有胆囊结石
和慢性胆囊炎。
    【光镜】  常呈分叶状结构，与乳腺的叶状肿瘤或纤
维腺瘤相似，由散在的腺体或导管样结构与纤维性间质构
成。表面被覆胆囊上皮。纤维间质常有不同程度的水肿，
其间有散在的淋巴细胞等炎细胞浸润（图7-69）。
    图7-69胆囊纤维性息肉
由散在的腺体或导管样结构与纤维性间质构成，表面被
覆胆囊上皮，纤维间质水肿，其间有散在的淋巴细胞等
    炎细胞浸润
   (5)淋巴样息肉(lymphoid polyp)  多见于50岁以
    上的女性，平均65岁。临床表现以慢性胆囊炎、胆石症
    为主。可多发或单发，呈突出黏膜的小结节，直径通常为
    2～5mm。根部多有蒂，常伴有慢性胆囊炎。
    【光镜】  息肉由增生的淋巴组织构成。其间常见淋
    巴滤泡。生发中心可很大。表面覆盖一层正常的胆囊上
    皮，又称之为假性淋巴瘤。
    (6)混合性息肉(mixed polyp)  不同类型的息肉混
    合存在，直径大者可达1. Scm。镜下由两种以上成分构
    成，如增生性息肉合并胆固醇息肉。
    胆囊息肉诊断一般不困难，主要应注意检查胆囊黏联
    上皮有无异型增生性改变。
    除增生／化生性息肉有约0.2%的癌变率外，其他息
    肉极少恶变。