第一节肝  脏
    一、急性和慢性肝炎
    各种感染性因子均可感染肝脏而引起肝脏的炎症，
其中最常见的为肝炎病毒引起的病毒性肝炎，其他病毒
如CMV、EB病毒的全身性感染亦可引起不同程度的肝
脏改变。
    （一）病毒性肝炎
    病毒性肝炎( viral hepatitis)  -般指的是由肝炎病毒
引起的肝实质的弥漫性炎症。根据发病情况及病程分为急
性、暴发性、慢性病毒性肝炎和携带者状态。根据病毒的
不同分为甲(A)型、乙(B)型、丙(C)型、丁(D)型、戍(E)
型和庚(G)型病毒性肝炎…。各型肝炎病毒的致病特点，
见表7-1。
表7-1  各型病毒性肝炎的特点
    甲型    乙型    丙型    丁型    戊型    庚型
    ( HAV)    (HBV)    (HCV)    (HDV)    (HEV)    (HGV)
    无包膜    有包膜    有包膜    有包膜    无包膜    有包膜
    ssRNA    dsDNA    ssRNA    ssRNA    ssRNA
    ssRINA
    ( 27nm)    (42nm)    (27nm)    (36nm)    (27～34nm)
传播途径    消化道    非？削七道    非消化道    非消化道密切接触  水源性    非消化道
    密切接触    密切接触
潜伏期    2~6周    4—26周    2—26周    4~7周    2~8周    尚不清楚
携带者状态  无    有    有    1%~10%吸毒者或  尚不清楚    1%一2%献
    血友病    血者
慢性肝炎    无    50/0~lOu/o急  50%以上可  与HBV复合感染者，  无    无
    性可转为慢变成慢性    <5%转成慢性；在
    性    HBV型感染基础上，
    再感染约80%转成
    慢性
暴发性肝炎  0.1%~0.4%<1%    罕见    复合感染为3%~  0.3%一3%；妊无
    4%    娠妇女为20%
肝细胞肝癌  无    有    有    与HBV相似    不清，但可能  无
    性不大
    急性病毒性肝炎临床上主要表现为无力、疲倦、低
热、恶心、呕吐，偶有黄疸。主要体征为肝肿大，实验室
检查有肝功能异常。约10%的急性肝炎表现非常危重，
起病急骤，短期可因肝功能衰竭死亡（暴发型肝炎）。
    慢性病毒性肝炎临床上是指出现肝炎表现至少持续6
个月以上，可无症状，亦可有轻度乏力等症状，可见肝肿
大、掌红斑等体征。肝功能亦有不同程度的改变。
    1．急性病毒性肝炎( acute viral hepatitis)  典型的急
性病毒性肝炎是全小叶的弥漫性病变，不仅局限于汇管
区。
    【大体】肝肿大、无光泽，切面边缘外翻。
    【光镜】  ①肝细胞弥漫性变性，主要以混浊肿胀和
水样变性为主。肝细胞的肿胀使肝细胞索排列紊乱，肝窦
拥挤。严重的水样变性使肝细胞胀如气球，称气球样变，
此时肝细胞胞浆透明、核悬在中央。电镜显示线粒体肿
胀，内质网扩张和核糖体脱失均很明显。另一种变性形式
是肝细胞胞浆的浓缩、嗜酸性增强，称嗜酸性变。嗜酸性
变的肝细胞进一步浓缩，失去细胞核，形成嗜酸性凋亡小
体( Councilman's body)。②灶状肝细胞坏死（图7-1）。
随着水样变性的加重，出现单个或几个肝细胞的溶解性坏
死、肝细胞消失、网状纤维塌陷。③肝细胞脂肪变。④肝
窦枯否细胞增生，胞浆内可见吞噬的细胞碎屑和脂褐素
等。⑤汇管区和坏死灶内淋巴细胞、中性粒细胞等炎细胞
浸润，并可见吞噬脂褐素和细胞碎屑的巨噬细胞。⑥在有
黄疸的病例中，变性的肝细胞和枯否细胞内可见胆色素颗
粒。毛细胆管和小胆管中可见胆栓。水样变性及再生的肝
细胞可围成假腺体。⑦随着恢复期的开始，肝细胞再生逐
渐明显。肝细胞核增大，可见核分裂或双核肝细胞。急性
肝炎时肝细胞损伤和炎症以小叶中心最为明显，严重病例
可出现不同小叶间的桥接性坏死或区带状坏死。发生在婴
儿的肝炎可见很多多核肝细胞，又称巨细胞肝炎。
    图7-1  急性病毒性肝炎
肝细胞肿胀，嗜酸性变性，点、灶状肝细胞坏死，
    部分肝细胞内有淤胆
    依据组织坏死的程度和分布特点可分为：经典型急性
病毒性肝炎（如上所述）、伴有桥状坏死的急性肝炎、伴有
全小叶坏死的急性肝炎和伴有汇管区周坏死的急性肝炎。
    仅从组织学上很难鉴别病变是由哪型肝炎病毒所致。
维多利亚蓝、地衣红染色可显示乙肝表面抗原，有助于乙
型肝炎的诊断。应用抗各种肝炎病毒抗原的抗体做免疫组
织化学和／或免疫电镜检查，以及透射电镜下病变组织中
不同形态、大小的病毒颗粒的检出均有助于判定病毒的类
型。应用DNA或RNA探针进行核酸分子杂交和多聚酶链
反应亦可帮助确定感染的病毒类型。但急性肝炎期的特染
或免疫组化鉴别病毒型用处有限，因大多数情况下病毒已
被清除。血清学检查则更为实用和可靠。
    2．暴发性肝炎( fulminant  hepatitis)  根据其急骤程
度分为亚急性肝坏死和急性肝坏死。临床表现为亚急性肝
功能衰竭（几个月）或急性肝功能衰竭（几天）。
    【大体】  肝脏变小、包膜皱缩，故有急性或亚急性
肝萎缩的称谓。肝脏因明显的出血坏死而呈红色，及不同
程度的胆染而呈绿色。
    【光镜】  亚急性肝坏死时肝细胞有明显的桥接状坏
死、片状融合性坏死（图7-2）。这些患者或死于肝功能
衰竭或发展成坏死后性肝硬化。急性肝坏死则可见多个小
叶的坏死或大块坏死。患者主要表现为急性肝功能衰竭，
死亡率高达50%—90%。存活者通常不发展成慢性肝炎。
    图7-2亚急性肝坏死
肝细胞有明显的桥接状坏死及片状融合性坏死，右上角    ，
可见肝细胞结节状再生，小叶内外有炎细胞浸润和纤维
  组织增生，小叶周边部小胆管增生并可见胆汁淤积
    除急性病毒性肝炎外，其他很多原因均可导致广泛的
肝细胞坏死，诸如中毒、严重的药物反应和Wilson's病等。
    3．慢性肝炎( chronic hepatitis)  慢性肝炎的原因复
杂。在中国，慢性病毒性肝炎为最常见的原因。其他原因
包括：自身免疫性肝炎、代谢性疾病，如Wilson's病、
0【，一抗胰蛋白酶缺乏症、药物反应以及原因不明的慢性肝
炎（表7.2）。无论其原因如何，其通常的特点为汇管区
的炎症、界面性肝炎、肝实质的炎症、坏死和纤维化。
    表7-2慢性肝炎的病因学
  病毒    HBV、HCV、HDV
  复合感染    HBV +HDV
    HBV +HCV
    HCV +HIV
    HCV +HGV
自身免疫
药物性肝炎
代谢性疾病    Wilson's病、Ⅱ．-抗胰蛋白酶缺乏症
隐源性
  4．无症状携带者( carrier  state)  是指持续病毒血症
超过6个月、临床无症状、转氨酶正常的个体。组织学上
肝硬化很少见。常见的病变有：轻度非特异性炎症改变
(360/0)、轻度慢性肝炎(29%)和肝细胞毛玻璃样变( 15%)
（图7-4），肝脏正常占20%。毛玻璃样变是肝细胞滑面
内质网明显增生的结果。电镜下增生的内质网中有HB-
sAg。因病毒抗原中有二硫键，故能与二硫键结合的地衣红
和醛复红染色均可显示HBsAg。形态上表现为单个肝细胞
胞浆弥漫的染色。这与形成粗大颗粒的铜蛋白复合物的染
色不同。免疫组织化学和分子杂交技术，如原位杂交和多
聚酶链反应或原位多聚酶链反应均可特异地显示HBsAg
或HBV基因的存在，甚至可用石蜡切片做回顾性研究。
    图7-4慢性乙型肝炎病毒感染
肝细胞胞浆均质红染，充满嗜酸性细颗粒状物质
  不透明似毛玻璃状，称为毛玻璃样肝细胞
    （二）肝脏的其他病毒感染
    除肝炎病毒外，很多其他病毒均可感染肝脏引起不同
程度的肝脏损害。
    1．EB病毒EB病毒感染引起的单核细胞增多症90%
以上累及到肝。临床主要表现为转氨酶升高，少数病人有黄
疸，偶见因EB病毒感染而致暴发性肝炎的报道’。
    【光镜】  EB病毒感染的肝脏改变主要为弥漫性肝窦
内淋巴细胞浸润，浸润的淋巴细胞常呈单排，似串珠状。
偶见异型的淋巴细胞。可见局灶性肝细胞凋亡和脂肪变。
枯否氏细胞增生可形成小团，偶见散在的非干酪性肉芽肿
或纤维环肉芽肿。
    EB病毒感染一般不引起慢性肝炎或肝硬化。确定诊
断需血清学、免疫组化和原位杂交等进一步证实。当异型
淋巴细胞较多时应注意除外淋巴瘤和白血病。
    2．巨细胞病毒  巨细胞病毒在健康人中即使感染也
多为自限性，偶尔可表现为单核细胞增多症样综合征。但
在免疫抑制的病人中常为多脏器感染的一部分。偶尔可发
生暴发性肝炎，但一般不引起慢性肝炎。其中多为器官移
植后的病人，一般巨细胞病毒性肝炎发生在器官移植后
2~6周，症状可轻可重，重者可危及生命。
    【光镜】  肝细胞肿大，含有特征性鹰眼样的包涵体，
包涵体可在胞浆内亦可在核内（图7-5）。感染细胞周围
常有中性粒细胞微脓肿形成，可有散在肝细胞凋亡或坏
死，汇管区和小叶内均有不同程度的淋巴细胞浸润，偶见
纤维素环（fibrin-rine:）肉芽肿。
    图7-5肝巨细胞病毒感染
肝细胞肿大，重度脂肪变，正中肝细胞核内可见
鹰眼样的包涵体，汇管区内有轻度淋巴细胞浸润
    新生儿的巨细胞病毒感染则表现为肝明显肿犬和黄
疸。肝脏病变明显，包括汇管区炎症、明显淤胆、巨细胞  ，
形成、局灶性肝坏死和明显的髓外造血。病毒培养、PCR
和原位杂交及血清学等检测有助于诊断。
    3．疱疹病毒单纯疱疹性肝炎通常见于免疫抑制的
病人。病人主要有发热、咽痛、头痛、腹痛、无力，伴有
口腔或黏膜的疱疹样病变，常有肝肿大，并常常进展快，
死亡率很高。
    【光镜】  主要表现为肝肿大及多灶性肝细胞坏死和
出血。坏死区可为仅在镜下才能发现的微小坏死灶，亦可
为肉眼可见的较大的坏死灶。坏死灶周围有明显的充血、
出血。坏死灶周围的肝细胞核内可见典型的病毒包涵体。
  4．肠病毒此类病毒很少感染肝脏，一旦感染肝脏
常导致明显的肝坏死。其中以免疫抑制病人（尤其是儿
童）中腺病毒感染相对较多。临床以发热、肝肿大、转
氨酶升高为主要特点。
    【大体】  肝明显肿大，伴有灶性坏死。
    【光镜】  可见多灶性肝细胞坏死。病毒包涵体常在
坏死灶周围，位于细胞核内，呈暗褐色，均质。
    5．病毒性出血热病毒性出血热由不同的病毒引起
（见表7-5）肝脏的病变相似，主要以肝细胞坏死为主。
炎症较轻，常有不同程度的脂肪变和淤胆。邻近坏死区的
肝细胞常有不同程度的变性，包涵体不易找到。
表7-5病毒性出血热
    6．HIV感染的肝病变  HIV感染导致机体免疫功能
缺陷。肝常常出现多种病变。非特异性病变包括轻度汇管
区单核细胞浸润、散在的小叶内淋巴细胞浸润和凋亡小
体、少量纤维化和小胆管增生以及大泡性脂肪变、肝窦扩
张、肝紫癜等。特殊感染常为原有慢性病毒性肝炎的活
动，尤其是乙肝、丙肝和丁肝病毒感染。15%出现肉芽肿
性病变，其中部分病例为鸟型结核杆菌所致。其他常见的
病原体为巨细胞病毒、组织胞浆菌（图7-6）、疟疾、卡
氏肺囊虫、新型隐球菌和利杜氏体等感染。2%的患者可
出现非霍奇金恶性淋巴瘤，主要为Burkitt和免疫母细胞
型。也可见到Kaposi肉瘤5。。患者常因反复输血在肝脏
可见明显的枯否细胞内铁沉积。
    图7-6肝组织胞浆菌
AIDS患者肝活检切片上在肝枯否细胞内可见
小的卵圆形菌丝（六胺银染色），无组织反应
    隐孢子虫或小孢子虫感染在胆管系统可导致类似硬化
性胆管炎的病变。
    （三）细菌性感染
    肝的细菌性感染，多为继发于全身性感染或来自胆道
或胃肠道的逆行性感染。其中以化脓性病变为主，如肝脓
肿（见肝脓肿）。亦可以肉芽肿病变为主，此类多以分枝
杆菌为主要病原体，如结核分枝杆菌、鸟型结核分枝杆
菌、麻风分枝杆菌，巴尔通氏体、布鲁氏杆菌、立克次体
等。结核杆菌所致的肉芽肿为上皮样肉芽肿，常伴有干酪
样坏死和巨细胞。肉芽肿一般较小，但可融合形成结节或
肿块，中心有坏死。陈旧性病变有纤维化、钙化，偶有淀
粉样物沉积。鸟型结核分枝杆菌感染多见于免疫缺陷的病
人，尤其是艾滋病人，多发性上皮样肉芽肿由泡沫状组织
细胞构成，特殊染色可显示大量分枝杆菌。麻风分枝杆菌
感染可累及到肝，主要在汇管区和小叶内见到泡沫状组织
细胞的积聚，其内有大量麻风分枝杆菌。结核样麻风可见
到散在的结核样肉芽肿，通常有巨细胞。巴尔通氏体为猫
抓病的常见病原体。肝脏的猫抓病病变主要为不规则的星
状微脓肿，围以栅栏状排列的组织细胞，其外为淋巴细
胞，外围为较厚的一层纤维组织。银染可显示小的多形性
杆菌。布鲁氏杆菌感染主要发生在动物，在人类主要为职
业接触和经污染的食物感染。通常表现为发热、无力、头
痛、关节痛、淋巴结肿大和肝脾肿大，约一半累及肝脏。
肝脏病变主要为非干酪性肉芽肿性炎，有时有巨细胞，有
些仅为非特异性反应性肝炎。血清检测对诊断最为有用。
    其他细菌性感染，包括沙门氏菌引起的伤寒亦可在肝
脏导致伤寒小结。主要由枯否细胞和散在淋巴细胞构成。
偶尔Whipple's杆菌亦可感染肝脏。杆菌位于枯否细胞
内，PAS阳性，一般无明显的炎症反应。
    （四）真菌感染
    肝的真菌性感染( fungal infections)通常为全身疾病
的一部分，并主要见于免疫功能低下的个体。主要为念珠
菌属、曲菌属、组织胞浆菌和新型隐球菌等。
    念珠菌为引起免疫功能低下病人感染的最常见的真
菌，并常常累及肝。大体上，肝脏可见多发黄白色结节，
1~ 2cm大小。典型病变为肉芽肿，中心为化脓性炎症及
坏死，偶见巨细胞。周围为栅状排列的组织细胞和纤维组
织增生，中心部常可见到病原体。
    曲菌感染通常开始在肺，经血行播散到肝。肝常有坏
死。镜下，可见血管因真菌堵塞而导致以血管为中心的结
节状梗死。周围有程度不等的炎症反应。病灶内常可见分
隔分枝的菌丝。
    组织胞浆菌常累及肝脏，绝大多数肝活检仅见汇管区
淋巴细胞、组织细胞浸润和枯否细胞增生。少部分病例可
见散在的肉芽肿和巨细胞。在巨噬细胞和枯否细胞内可找
到小的卵圆形的组织胞浆菌。在免疫低下的病人，可仅见
大量病原体而无组织反应。
    新型隐球菌为艾滋病人中最常见的全身真菌病的病
原。依据病人的免疫状态其炎症反应差别很大，有的可完
全无反应，有的则为化脓性、坏死性炎症或有肉芽肿形
成。隐球菌为圆形或卵圆形。其包膜的粘多糖为奥辛兰、
黏液卡红和胶体铁阳性，Comori银染阳性。隐球菌病偶
尔可累及胆道。
    其他真菌偶尔可累及肝脏，包括卡氏肺孢子菌、皮炎
芽生菌、巴西芽生菌和球孢子菌。
    （五）其他感染性病变
    1．肝梅毒( syphilis)先天性和后天性梅毒均可累及
肝脏。新生儿的先天性梅毒可表现为肝肿大、黄疸和胆红
素及肝酶升高。组织学改变与新生儿肝炎不易区别，包括
肝窦周纤维化和髓外造血，偶尔有小的肉芽肿。某些病例
可见到螺旋体，血清学检测有助于诊断。三期梅毒可侵犯
肝脏，主要病变为梅毒性肉芽肿和树胶肿。梅毒性肉芽肿
由上皮样细胞、淋巴细胞、浆细胞和成纤维细胞构成，多
核巨细胞少见。纤维细胞可在病灶周围形成放射状的疤
痕。肝树胶肿可单发或多发，由米粒大小到核桃大。
    【大体】  常与肿瘤混淆。
    【光镜】  为干酪样坏死，周围为梅毒性肉芽组织。
梅毒的干酪样坏死为无结构细颗粒状，通常不发生软化或
钙化。弹力纤维染色可辨认原来血管的轮廓。病灶邻近的
血管常发生阻塞性血管内膜炎。由于纤维组织增生和疤痕
收缩，使肝被分割而形成梅毒性分叶肝。
    其他螺旋体感染可能累及肝脏的有：钩端螺旋体病
（Weil's病）和疏螺旋体病，如Lyme病和其他反复发热
病。这些感染引起非特异性反应性肝炎。银染和免疫染色
有助于诊断。
    2．肝脓肿( abscess)  多种病原体均可在肝脏形成脓
肿。其中以细菌、阿米巴所致的肝脓肿较为多见（见寄
生虫性疾病），某些霉菌如放线菌（图7-7）偶尔也可导
致肝脓肿形成。细菌性肝脓肿的病原最多为肠道细菌，其
次为金黄色葡萄球菌。感染途径：①胆道梗阻和感染，
②菌血症，③邻近脏器感染直接蔓延至肝，④穿通性或非
穿通性外伤，⑤血栓性静脉炎，⑥转移瘤结节的继发感
染，⑦罕见的情况下，炎症性肠病、胰腺炎、化疗后和牙
齿疾病可合并肝脓肿。肝脓肿可很大，也可为光镜下才能
见到的微小病灶。细菌性肝脓肿半数以上为多发性。阿米
    诊断病理学第2版
巴性肝脓肿约1/4为多发性。较小的脓肿可由肉芽组织包
裹后，脓液浓缩吸收而痊愈。大多数则需手术引流。如处
理不及时，脓肿可破人腹腔引起广泛的化脓性腹膜炎或形
成膈下脓肿，偶尔可穿通横膈形成胸腔积脓或肺脓肿。
    图7-7肝放线菌感染
示肝液化性坏死，有脓肿形成；周围可见正常
    肝组织，坏死物中可见放线菌菌落
    3．肉芽肿性肝炎( granulomatous hepatitis)  肉芽肿
性肝炎是以肝内肉芽肿病变为特征的炎症性疾病。在综合
医院中，30]0~lO% L2.4]的肝活检中有肉芽肿。各种全身
性肉芽肿病、很多病原体感染、肝脏本身疾病、药物损伤
和肿瘤等均可在肝内出现肉芽肿。大多数疾病中，肉芽肿
主要位于汇管区。    ，
    肉芽肿性肝炎的最常见原因是结节病、原发性胆汁性
肝硬化和结核病。在某些地区，组织胞浆菌病可占很大比
例。约loo/o~ 37%的病人，虽经彻底检查，其原因仍不
清楚。10%被认为是结核病的病变能检出抗酸杆菌。
60%～90%的结节病病人肝脏有肉芽肿，其中大多数无任
何肝脏疾病的表现。少数患者可主要表现力门脉高压和肝
功能异常。胆汁淤积性肝脏疾病可表现为结节病样肉芽肿
和原发性胆汁性肝硬化。上皮样细胞肉芽肿应和脂性肉芽
肿鉴别。脂性肉芽肿常见于对内源性和外源性脂类反应的
肝活检中。除与上皮样细胞肉芽肿鉴别外，其他意义不大。