第二节前列腺
    一、前列腺炎( prostatitis)
    在成年男性前列腺中，常见少量急、慢性炎细胞灶性浸润，一般无临床意义。只有当炎细胞浸润广泛、数量也多，或临床上出现明显症状时，诊断前列腺炎才是恰当的。前列腺炎有多种多样原因引起，表现各异，形态改变亦不尽相同。
    （一）急性细菌性前列腙炎
    急性细菌性前列腺炎( acute bacterial prostatitis)突发寒战、发烧，排尿刺激征，下背部、肛门、外阴部疼痛。肛门手指检查：前列腺肿大、硬韧，有压痛。前列腺炎多由泌尿道感染蔓延而来，如尿道炎、膀胱炎及肾盂肾炎。通过尿液培养，可确定致病菌，主要为大肠杆菌，其他菌有肠球菌、克雷白菌、沙霉菌、假单胞菌，还有淋球菌。一般不作活检，因有酿成败血症的潜在危险。
    【光镜】前列腺腺泡周围多量中性粒细胞浸润，并渗入腺泡腔内，呈腺泡炎表现。腺泡常遭破坏，形成许多细胞碎屑，偶可形成小脓肿，见于接受免疫抑制剂治疗的病人。
    （二）慢性前列腺炎
    慢性前列腺炎( chronic  prostatitis)可由细菌或非细菌引起。慢性非细菌性前列腺炎比细菌性前列腺炎更常见。慢性细菌性前列腺炎常由泌尿路感染反复发作所致，大肠杆菌是主要致病菌。前列腺结石及结节状良性增生可压迫尿道引起细菌侵入。慢性非细菌性前列腺炎的病因不明，在尿液培养及前列腺分泌物中常找不到细菌，起病隐匿，常反复发作。
    【光镜】  前列腺导管及腺泡周围慢性炎细胞浸润，以淋巴细胞、单核细胞为主，常见浆细胞。腺泡上皮可萎缩、化生或增生，可伴纤维结缔组织增生。
    慢性前列腺炎出现化生或修复性再生时，上皮可出现非典型性改变，会误认为前列腺上皮内瘤。
    （三）肉芽肿型前列腺炎( granulomatous prostati-tis)
    肉芽肿型前列腺炎( granulomatous  prostatitis)是形态上以肉芽肿为特点的慢性前列腺炎。此病变可以是感染性的，也可以是由治疗措施所引起，或是全身性疾病的局部表现。感染性的病因包括结核菌、梅毒螺旋体等；真菌有隐球菌、组织胞浆菌、芽生菌等；寄生虫有血吸虫、包囊虫等。属于医源性的有手术后、放射治疗后、及BCG灌注后。属于全身性肉芽肿病的有，如类风湿病、结节病、Wegener肉芽肿、结节性动脉周围炎、Churg-Strauss血管炎等，还有软斑病以及特发性或非特异性肉芽肿性前列腺炎。肉芽肿性前列腺炎较少见，约占前列腺良性病变的0. 8%，发病年龄多在50—70岁之间，发病前多有尿路感染史，出现尿路刺激症状、发烧、寒战等，尿液化验常示脓尿或血尿。肛指检查：前列腺质地硬韧、呈弥漫性或结节性，临床上可疑为癌瘤。
    1．非特异性肉芽肿性前列腺炎(nonspecific granulom-atous prostatitis)是肉芽肿性前列腺炎中最常见的类型。病因不明，可能由不同原因导致前列腺腺泡一导管阻塞，分泌物潴留，腺泡上皮破坏，而致细胞碎屑、分泌物、细菌毒素、甚至精液溢人间质，引起局部灶性肉芽肿性反应。
    【光镜】  肉芽肿由上皮样细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞以及巨细胞组成，中央见较多的泡沫样细胞，无干酪样坏死，结节状结构常不明显，多核巨细胞少见（图11-26）。炎细胞浸润常绕上皮已遭破坏而脱落的腺泡周围，在陈旧的病变中，腺泡可因炎性破坏而已闭塞，发生广泛纤维化。
       图11-26非特异性肉芽肿性前列腺炎
          肉芽肿由上皮样细胞、炎细胞及
          多核巨细胞组成。HE低倍
    有时炎症反应很重，其中腺泡结构变形，甚至破残而不清楚，上皮细胞可有非典型性，核深染及大小不等，可能会误认为癌。有报告此种情况约占前列腺炎的4%，这在穿刺活检中比在前列腺切除标本或经尿道切除的标本中更值得注意。因在大标本中，更易看清楚炎症中的腺泡结构，而在穿刺活检中，有时根本看不到腺泡或导管结构。与前列腺癌的鉴别要点还在于：癌具癌细胞的细胞学特点，而炎症中浸润细胞是炎细胞属性、出现巨细胞以及纤维化。炎症灶用免疫组化检测前列腺上皮，若无上皮细胞，也有助于炎症的诊断(””。
    2．结核性前列腺炎( tuberculosis infection of the pros-tate)  常继发于患肺结核或泌尿生殖系其他部位结核的病人。孤立发生于前列腺的结核罕见。在前列腺实质内，形成1-2mm的干酪样坏死结节，为黄色的小灶或条纹。其组织学所见，同其他部位的结核，请参阅传染病章。
    3．真菌性前列腺炎( fungal infection of the prostate)由深部真菌病的真菌血症引起，是深部真菌病的局部表现。致病真菌有孢子菌、组织胞浆菌、曲菌及隐球菌等。常形成坏死性，或非坏死性肉芽肿，呵通过确认病变中的病原体而获得诊断。真菌病原体在组织切片中的形态特点，请参阅传染病章。
    在国内，前列腺的真菌病常由念珠菌局部感染引起，是唯一伴急性炎的真菌性炎。从前列腺液中可检测到念珠菌，为成群孢子体及细长的假菌丝。
    4．手术后、或穿刺活检后的肉芽肿性前列腺炎(postoperative or postneedle biopsy granulomatous prostati-tis) 发生于近期经尿道前列腺切除手术或前列腺穿刺活检之后。
    【光镜】  此肉芽肿的中央为纤维素样坏死区，周围绕有栅栏状排列的上皮样细胞，以及多核巨细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞，常呈特殊的匍匐状形态。后
者的特点并结合其先前的手术操作病史，有助于与感染性肉芽肿性炎鉴别。手术后时隔不久引起的肉芽肿，常有较多的嗜酸性粒细胞出现在肉芽肿的周围，此时应与以过敏为发病基础的肉芽肿性炎，如类风湿结节相区别。后者炎细胞浸润的特点是弥漫性的，不同于手术后肉芽肿性炎的围绕肉芽肿周围浸润。本病不需治疗。
    5．前列腺Wegener肉芽肿病(Wegener's granulomato-sis) Wagener肉芽肿病是一种累及多器官的坏死性肉芽肿性血管炎，好发于上呼吸道、肺及肾。累及前列腺者占Wagener肉芽肿病的7.4%，常引起尿路梗阻、感染、血尿及急性尿滞留。
    【光镜】  前列腺内肉芽肿性病变呈星状或地图样分布。主要病变为化脓性及凝固性坏死，周边有组织细胞浸润带，并有淋巴细胞、浆细胞，偶见多核巨细胞。破坏性血管炎常累及小动脉及小静脉。坏死灶的改变有点象经尿路切除前列腺后的变化。Wagener肉芽肿形成的结节，一般不如结核病或结节病那样明显。
    6．前列腺软斑( malacoplakia)  软斑病偶尔可单独发生于前列腺，更常同时伴有消化道及泌尿生殖系多器官的软斑病。临床上，前列腺弥漫性肿大，质硬韧，易误认为癌。
    【光镜】前列腺间质中，见多量胞浆嗜酸性的巨噬细胞聚集，并有淋巴细胞、浆细胞浸润。这些组织细胞的胞浆内有诊断性的Michaelis-Gutmann包涵体，该包涵体是境界清楚的、直径5~ 81t,m的球形小体，具有靶心样或牛眼样形态，应用von kossa钙特染或PAS染色，呈阳性反应。
    在软斑的早期，有胞浆噬酸性的成片组织细胞，可像Gleason 4级癌。但前者中常混有炎细胞浸润，没有小的前列腺腺泡，可见Michaelis-Gutmann小体，组织细胞标志物CD68(+)，角蛋白（一），而后者中，恰恰相反，CD68（一），角蛋白(+)，可资鉴别。
    7．黄色肉芽肿型前列腺炎( xanthogranulomatous pros-tatitis)  又称黄色瘤(xanthoma)，见于老年患者，偶可扪到前列腺内病变，呈结节状，但多数病例是经尿道切除的前列腺标本或活检组织的意外发现。病变为成簇、成片的含脂质的、胞浆呈泡沫状的组织细胞，常混有浸润的炎细胞（图11-27）。黄色瘤样细胞的CD68(+)、CK（一）。
    若病灶中缺乏炎细胞浸润，有时需与“肾上腺样型”前列腺癌鉴别。但后者中可见明显的核仁，常有腺泡性分化，以及PSA免疫组化染色阳性，均有别于黄色瘤。
    8．其他类型的肉芽肿性前列腺炎  有因治疗措施如应用BCG诱发的、Teflon诱发的肉芽肿性前列腺炎，还有全身性肉芽肿性病在前列腺的表现，如过敏性前列腺炎，前列腺结节病，类风湿肉芽肿等。
         图11-27黄色肉芽肿型前列腺炎
       病灶由黄色瘤样组织细胞组成，其中混有浸润的炎细胞。HE低倍