五、睾丸肿瘤
    （一）标本肉眼检查
    睾丸根治术标本通常包括睾丸、鞘膜和不同长度的精索。首先检查鞘膜，发现任何异常区域都应取材制片供镜检。为防止取材中污染，在切开睾丸前先取材精索，包括断端。打开鞘膜，暴露睾丸表面，检查白膜有无肿瘤侵及。然后垂直睾丸门部水平剖开睾丸，再每隔2~ 3mm行数个水平切面，投入10%中性福尔马林中固定。描述肿瘤大小、质地，肿瘤与白膜和睾丸门部的关系。外观不同的区域、可疑侵及白膜处及睾丸网处要取材。取材块数不应少于肿物最大直径的厘米数。非肿瘤性睾丸实质至少取一块组织。检查附睾，自附睾头部至尾部剖开附睾，在附睾头部及异常区域取材。一份完整的病理报告应写出肿瘤包括的所有组织学成分，它们的含量比例，肿瘤侵及范围，有无血管和淋巴管浸润。这些内容对指导临床治疗和判断预后有重要意义。Sesterhenn等人报告一组459例睾丸癌，转移瘤与原发瘤组织学成分相吻合的为88%，其中35例不吻合，这可能由于原发肿瘤漏检了某些组织成分，也可能由于生殖细胞多潜能分化，在转移瘤中分化出其他组织学成分。
    （二）睾丸生殖细胞肿瘤的组织学发生
    传统的观点认为睾丸的两类主要生殖细胞肿瘤一精原细胞瘤、胚胎性癌来自生殖细胞。其他生殖细胞肿瘤均由胚胎性癌演化而来。20世纪80年代以来通过一系列研究，并发现多种生殖细胞肿瘤中存在未分类型的管内生殖细胞肿瘤(intratubular germ cell neoplasia，unclassified．IGCNU)，因此认为关于睾丸生殖细胞肿瘤组织发生的传
统观点是错误的。提出了精原细胞瘤可能是所有生殖细胞肿瘤的共同的前身病变。Srigley等人1988年提出了睾丸生殖细胞发生的“四面体模型”图，继而Ulbright和Roth制定了一以IGCNU为中心的生殖细胞肿瘤发生模型图，并指出IGCNU是绝大多数睾丸生殖细胞肿瘤的共同前身病变，除精母细胞性精原细胞瘤、儿童型卵黄囊瘤和儿童型畸胎瘤以外（后两者未完全证实）。IGCNU发生浸润后形成精原细胞瘤，再转变成其他类型生殖细胞肘瘤，有时IGCNU于小管内转化，形成非精原细胞性肿瘤，而后浸润间质。
    （三）WHO睾丸肿瘤组织学分型
    WHO睾丸肿瘤组织学分型(1998)如下：
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┃一、生殖细胞肿瘤                                  ┃（一）淋巴瘤                                            ┃
┃（一）癌前病变一曲细精管内恶性生殖细胞            ┃（二）浆细胞瘤                                          ┃
┃（二）单一组织类型肿瘤（单一形式）                ┃六、收集管和睾丸网肿瘤                                  ┃
┃1．精原细胞瘤                                     ┃（一）腺瘤                                              ┃
┃  伴有合体滋养层细胞的精原细胞瘤                  ┃（二）癌                                                ┃
┃2．精母细胞性精原细胞瘤                           ┃七、睾丸支持组织、睾丸被膜、附睾、精索和附属组织的肿瘤  ┃
┃  有肉瘤结构的精母细胞性精原细胞瘤                ┃（一）腺瘤样瘤                                          ┃
┃3．胚胎性癌                                       ┃（二）间皮瘤                                            ┃
┃4．卵黄囊瘤                                       ┃1．良性                                                 ┃
┃5．多胚瘤                                         ┃2．恶性                                                 ┃
┃6．滋养层细胞肿瘤                                 ┃（三）腺瘤                                              ┃
┃(1)绒毛膜上皮癌                                   ┃（四）癌                                                ┃
┃(2)胎盘滋养层细胞瘤                               ┃（五）色素性神经外胚叶肿瘤                              ┃
┃7．畸胎瘤                                         ┃（六）促纤维化的小圆细胞肿瘤                            ┃
┃(1)成熟型畸胎瘤                                   ┃八、软组织肿瘤                                          ┃
┃    皮样囊肿                                      ┃九、未分类肿瘤                                          ┃
┃(2)未成熟型畸胎瘤                                 ┃十、继发性肿瘤                                          ┃
┃(3)伴恶性变的畸胎瘤                               ┃十一、肿瘤样病变                                        ┃
┃（三）一种组织类型以上肿瘤（混合型）              ┃（一）未成熟的曲细精管结节                              ┃
┃二、性索／性腺间质肿瘤                            ┃（二）肾上腺皮质综合征的睾丸病变                        ┃
┃（一]单一型                                       ┃（三）雄激素不敏感综合征的睾丸病变                      ┃
┃1．间质细胞瘤                                     ┃（四）结节性早熟                                        ┃
┃2．支持细胞瘤                                     ┃（五）特异性睾丸炎                                      ┃
┃  其他类型                                        ┃（六）非特异性睾丸炎                                    ┃
┃①大细胞钙化型支持细胞瘤                          ┃（七）肉芽肿性睾丸炎                                    ┃
┃②富于脂质的支持细胞瘤                            ┃（八）软斑病                                            ┃
┃3．颗粒细胞瘤                                     ┃（九）肾上腺皮质残余                                    ┃
┃(1)成人型颗粒细胞瘤                               ┃（十）纤维瘤样睾丸周围炎                                ┃
┃(2)幼年型颗粒细胞瘤                               ┃（十一）精索炎                                          ┃
┃4．卵泡膜／纤维型肿瘤                             ┃（十二）胎粪残留性睾丸周围炎                            ┃
┃（二）分化不完全的性索／性腺间质肿瘤              ┃（十三）精子肉芽肿                                      ┃
┃（三）混合型                                      ┃（十四）输精管炎性结节                                  ┃
┃（四）未分类肿瘤                                  ┃（十五）硬化性脂牲肉芽肿                                ┃
┃三、生殖细胞和性索／性腺间质混合性肿瘤            ┃（十六）性腺、脾融合                                    ┃
┃(J)性腺母细胞瘤                                   ┃（十七）中肾残留                                        ┃
┃（二）未分类的生殖细胞一性索／性腺间质混合性肿瘤  ┃（十八）子宫内膜异位症                                  ┃
┃四、其他肿瘤                                      ┃（十九）表皮囊肿                                        ┃
┃（一）类癌                                        ┃（二十）囊性发育不良                                    ┃
┃（二）卵巢上皮型肿瘤                              ┃（二十一）间皮囊肿                                      ┃
┃五、淋巴造血系统肿瘤                              ┃(二十二）其他                                           ┃
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    （四）睾丸生殖细胞肿瘤
    绝大多数睾丸肿瘤是生殖细胞起源，其发病率约为十万分之九。虽然儿童期是一高峰发病期，但15-45岁最常见。性腺发育不全、隐睾、雄激素不敏感综合征患者、精子减少性不育症患者发病率增高。约10%睾丸生殖细胞肿瘤患者有隐睾史（已矫正）或正患隐睾，睾丸
下降不全者是正常位置睾丸肿瘤发生率的4—14倍。睾丸生殖细胞肿瘤切除后，20/0一50/0患者对侧睾丸发生肿瘤。睾丸生殖细胞肿瘤有家族发生的倾向，并且有8%~14%的患者双侧睾丸发生肿瘤。肿瘤组织学类型与年龄有明确关系，儿童精原细胞瘤罕见，而畸胎瘤、卵黄囊瘤常见。
    1．癌前病变一曲细精管内恶性生殖细胞( precursorlesions-intratubular malignant germ cells，ITGC)  该种病变同义语有原位癌、曲细精管内肿瘤等。50 010的IGCNU患者5年后发展为侵袭性生殖细胞肿瘤！15l I。另外在生殖细胞肿瘤高危人群中：隐睾患者、睾丸生殖细胞肿瘤患者的对侧睾丸、不孕症患者性腺发育不良和雄激素不敏感综合征患者等IGCNU检出率均不同程度增高，这些支持IGCNU是浸润性生殖细胞肿瘤的前身病变。除精母细胞性精原细胞瘤外，以及尚有争论的儿童的卵黄囊瘤和畸胎瘤；其他睾丸生殖细胞肿瘤中都能检测出IGCNU。
    【大体】  受累睾丸正常大小或略小，切面无明显肿瘤病灶。
    【光镜】  曲细精管直径较正常小，管壁纤维性增厚。小管基底部见大的细胞，核深染，核仁明显，核分裂象易见，部分为病理性核分裂，胞浆透明，PAS染色阳性。支持细胞常移位至近管腔中央部。病变进一步发展，肿瘤细胞完全取代各级生精细胞和支持细胞，呈单层衬于管壁上或充满管腔（图11-5），免疫组化染色：PLAP（胎盘碱性磷酸酶）、43-9F阳性；CK、AFP和hCG阴性。
           图11-5  曲细精管内恶性生殖细胞
        显示一曲细精管内充满肿瘤细胞，完全取
           代各级生精细胞和支持细胞
    【鉴别诊断】  曲细精管内恶性生殖细胞沿着曲细精管进入睾丸网，易误诊为睾丸网癌。后者胞浆双嗜性；免疫组化CK阳性，PLAP阴性。
    2．精原细胞瘤( seminoma)  精原细胞瘤是睾丸最常见的肿瘤，占睾丸生殖细胞肿瘤的40%~50%，其中80%-90%为经典型精原细胞瘤，其余为精母细胞性精原细胞瘤，间变型精原细胞瘤和伴有合体细胞滋养层细胞的精原细胞瘤。多数发生于35～45岁，平均年龄为40岁，比其他生殖细胞肿瘤晚5~10年。超过50岁者和儿童少见。绝大多数病人临床表现为睾丸肿大，少数伴睾丸疼痛，约1%~3%的病人首发症状是转移，最常见腹膜后转移。约10%的I期精原细胞瘤患者和25%的已发生肿瘤转移者血清hCC增高，这与肿瘤中含有滋养层细胞有关。约50%的患者血清PLAP水平增高。
    【大体】肿瘤呈实性，境界清楚，均质状，灰白色，坏死出血不常见。
    【光镜】  瘤细胞较大，大小一致。核大圆形，中央位，核膜清楚，核内含有一两个核仁，核分裂象常见。胞浆丰富，多数透明，部分可嗜酸性或双嗜性。肿瘤细胞呈片状、巢状及条索状排列，也可见腺管状结构。间质中有数量不等的淋巴细胞（主要是T细胞）浸润（图11—6）。肿瘤间质不同区域多少不一，肿瘤退变、坏死区一燃尽区可形成大的瘢痕组织灶，常伴钙化。部分病例见伴或不伴Langhan巨细胞的肉芽肿性间质（图11-7）。约20%的病例中可见散在的合体滋养层细胞‘”1，所以部分精原细胞瘤病人血清hCC升高。特殊检查：经或不经淀粉酶消化的PAS染色，胞浆红染阳性，免疫组化染色：PLAP和NSE呈弥散阳性，Vimentin阳性，AFP阴性，Keratin多数瘤细胞阴性，少数细胞可阳性。
        图11-6精原细胞瘤
      间质中灶性淋巴细胞浸润
    间变型精原细胞瘤占精原细胞瘤的5% N15%，大体上同经典型精原细胞瘤。镜下间变型核分裂象增多，每个高倍视野3个或更多，且核异形性明显（图11-8）。这类肿瘤比经典型者更具侵袭性，但间变型和经典型如处于相同临床分期时，预后相同。所以现在多数作者主张不应将其看作一独立类型'171。
    【预后】  精原细胞瘤最重要的预后指标是肿瘤分期。血清hCG中等度以上增高，提示预后较差。精原细胞
       图11-7精原细胞瘤
        伴肉芽肿性间质
       图11-8  间变型精原细胞瘤
    肿瘤细胞异形性明显，核分裂象多
瘤对放疗和化疗很敏感。多数作者主张对临床I期病人睾丸切除后，行同侧腹股沟、髂淋巴结及腹主动脉旁淋巴结放疗，可获得95%以上的治愈率。对切除睾丸时已发生腹膜后转移，但转移灶较小者行放疗，治愈率可达90%-96% 。
    【鉴别诊断】①与胚胎癌鉴别  当精原细胞瘤出现腺样、巢样和条索状排列时易误诊为胚胎癌成分，后者肿瘤细胞异形性更明显，免疫组化Keratin阳性。②部分精原细胞瘤中含合体滋养层巨细胞，不要误诊为绒毛膜上皮癌，后者由合体滋养层和细胞滋养层两种细胞构成。
    3．精母细胞性精原细胞瘤( spermatocytic seminoma)该肿瘤少见，约占睾丸生殖细胞肿瘤的1010—2%，是典型精原细胞瘤的1/40~ 1/25。好发于50岁以上的男性，平均年龄55岁。9%的病人双侧睾丸受累，一般是两侧先后受累。不伴隐睾。发生于睾丸以外部位的精母细胞性精原细胞瘤未见报告。临床上睾丸无痛性肿大，进展较慢，预后较好。不伴IGCNU,也不与其他生殖细胞瘤混合存在。
    【大体】瘤体大小3~ 15cm，境界清楚，通常呈多结节状，质软，切面灰白色、棕黄色、胶冻样。常有出血、坏死，可见睾丸外浸润，但少见。
    【光镜】  肿瘤由3种大小不同的细胞构成：大细胞（50-lOOμm）：为单核或多核，核圆形，含丝状或螺旋状染色质，胞浆丰富，嗜酸性；中等大小细胞(10~20μm)：核圆形，含均匀颗粒状染色质，胞浆嗜酸性；小淋巴样肿瘤细胞（6—8μm）：核圆形浓染，胞浆少，嗜酸性（图11-9）。肿瘤细胞弥漫分布，常有微囊形成，也常见曲细精管内生长，但不同于曲细精管内恶性生殖细胞。间质少，常呈水肿或黏液样，缺乏明显纤维血管性间质，致使肿瘤质软，没有淋巴细胞浸润和肉芽肿性间质。近来，有人描述了间变性精母细胞瘤，由相对单一的中等大小的肿瘤细胞构成，核仁明显，核分裂象多，并见灶性典型的精母细胞性精原细胞瘤结构。该类型在免疫组织化学、临床进程方面与典型精母细胞瘤相同。
       图11-9精母细胞性精原细胞瘤
         显示3种大小不同的肿瘤细胞
   精母细胞性精原细胞瘤不含其他生殖细胞肿瘤成分，但部分肿瘤含高恶性的肉瘤成分，如纤维肉瘤、横纹肌肉瘤或未分化肉瘤。肉瘤成分可转移，而不含肉瘤成分者很少转移。对该肿瘤应多处取材，详细检查，以防漏检肉瘤成分。
    【特殊检查】  PAS阴性，免疫组化染色各种中间丝（Vimentin，desmin，CK等）、AFP. hCG、CEA均阴性，少数细胞PLAP阳性。
    【鉴别诊断j  主要应与经典型精原细胞瘤鉴别，后者细胞大小较一致，纤维血管间质，淋巴细胞浸润和肉芽肿反应常比精母细胞性精原细胞瘤明显。免疫组化染色PLAP前者阴性或少数肿瘤细胞阳性，而后者明显阳性。
    4．胚胎性癌( embryonal carcinoma)  胚胎性癌是仅次于精原细胞瘤最常见的睾丸生殖细胞源性肿瘤，约占20%。常见于20-30岁，婴儿和儿童不发生该肿瘤，50岁以上的病例极罕见。临床表现为睾丸无痛性肿大，多为单侧。约1/3胚胎性癌或胚胎性癌为主要成分的病人初次
就诊时已有主动脉旁淋巴结、肺或肝转移。Mostofi等在一组研究中表明该肿瘤占睾丸生殖细胞肿瘤20%，经免疫组化染色，部分病例，部分肿瘤细胞AFP阳性。其他作者通过免疫组化或血清学方法检测到hCG、LDH、PLAP水平升高，表明部分胚胎性癌病例有向卵黄囊瘤、滋养叶细胞等分化的证据，认为不含其他成分的“单纯性”胚胎性癌只有2%。然而，一些作者主张除非肿瘤中确有卵黄囊瘤、绒癌等组织学特征，免疫组化或血清学检查上述一些表达物水平增高或部分细胞阳性仍诊断胚胎性癌。
    【大体】  瘤体大小不一，是睾丸生殖细胞肿瘤平均体积最小者，质硬，切面肿瘤境界不清，灰白色，常有出血、坏死。约20%病例肿瘤扩展到睾丸外。
    【光镜】肿瘤细胞多形性，细胞核大而不规则，染色质颗粒状，分布不均匀，有些呈空泡状，核仁明显，核膜厚，核分裂象多。胞浆丰富，颗粒状，细胞境界常不清楚。肿瘤细胞腺泡状、小管状、实性巢或乳头状排列（图11 -10）。肿瘤有不均匀的纤维性间质，淋巴细胞浸润及肉芽肿性间质不常见。上皮成分以外原始不分化的肿瘤性间充质少量出现时不影响胚胎性癌诊断。如间充质成分较多，并有向软骨或肌肉方向分化，应将这类肿瘤归入混合性生殖细胞肿瘤，如胚胎性癌和未成熟性畸胎瘤。免疫组化AFP、PLAP、CK阳性，合体细胞滋养层细胞hCG阳性，CEA和Leu-ml通常阴性。
    图11-10胚胎性癌
    癌细胞呈实性巢和腺泡状排列
    【预后】睾丸切除后，根据肿瘤大小、有无脉管浸润、有无侵及睾丸网和睾丸外、腹膜后淋巴结有无转移等情况，决定是否作腹膜后淋巴结清扫、是否进行放化疗，以及密切观察。综合性、合理治疗使患者生存率提高到90%以上。对睾丸肿瘤标本应详细规范检查，病理报告应包括有临床意义的所有病理信息，有利于临床医师确定进一步治疗方案。有人主张对I期患者行腹膜后淋巴结清扫，如无淋巴结转移，则观察病人而不用化疗；如有淋巴结转移，则根据淋巴结受累情况和病人情况，进行以顺铂为主的联合化疗。I期患者生存率可达到98%~100%，腹膜后转移瘤较小者，进行腹膜后淋巴结清扫，加短程联合化疗，生存率可达95% [23]。对更晚期患者行转移瘤切除，根据病理结果决定是否进行其他治疗，这些病人总生存率为70%以上。
    【鉴别诊断】
    (1)精原细胞瘤纤维性间质多处瘤细胞可呈索状、巢状排列，易与胚胎性癌相混淆，但精原细胞瘤形态单一，体积较大，胞膜清楚，CK虽然可局灶性阳性，不会弥漫性阳性。
    (2)卵黄囊瘤二者典型者鉴别不困难。卵黄囊瘤组织学结构更加多样性，特别是蜂窝状、网状和内胚窦样结构、细胞间基底膜样物质和细胞内外嗜酸性小体很有特征性。免疫组化AFP弥漫性阳性，而胚胎性癌仅局灶性阳性。
    5．卵黄囊瘤( yolk sac tumor)  该肿瘤是一种向卵黄囊、尿囊和胚外中胚层分化的生殖细胞肿瘤，是青春期前儿童最常见的生殖细胞肿瘤，发病年龄是新生儿至9岁。儿童有单纯性卵黄囊瘤，发病年龄小，平均为17~ 18个月。青春期后患者单纯性卵黄囊瘤罕见，常作为混合性生殖细胞肿瘤成分出现。临床上多以睾丸肿大就医，少数成年人以转移肿瘤有关症状或男性乳腺发育就医。约85%的幼儿患者就医时肿瘤属于临床I期。95%—100%的患者血清AFP增高，这对诊断、检验疗效和监测肿瘤复发有意义，但对幼儿患者AFP增高的意义要谨慎考虑，因为幼儿AFP可有生理性增高。
    【大体】  睾丸肿大，切面肿瘤呈结节状，无包膜，境界不清，灰白色、灰黄或棕褐色，直径2~ 6cm，常见微囊区、实性区、黏液样区，出血、坏死常见。
    【光镜】  肿瘤细胞呈立方形，偶见长圆形或梭形，核圆形，大小一致，空泡状，深染，多形性可较明显。胞浆丰富，胞浆内可见PAS阳性红染小球。肿瘤间质水肿样、黏液样或富有细胞肉瘤样。一些病例见肝细胞样肿瘤细胞，细胞多角形，胞浆嗜酸性，核圆形、空泡状，核仁明显，细胞呈片状、梁状或巢状排列。卵黄囊瘤呈多样结构：内胚窦结构，间充质ⅡIL管性轴心，外周被覆立方、柱状肿瘤细胞，称为Schiller-Duval小体或“肾小球样结构”（图11-11）。此种结构见于半数以上卵黄囊瘤，但不具有特异性，因为此种结构也见于胚胎性癌和其他生殖细胞肿瘤；微囊或网状结构，瘤细胞似印戒细胞或脂肪细胞，形成微囊或蜂窝样结构。微囊可以融合成较大囊腔。瘤细胞核浆比例大，部分旱“鞋钉样”（图11-12）：实性结构，
      图11-11卵黄囊瘤
    显示Schiller-Duval小体
        图11-12卵黄囊瘤
    网状结构，微囊衬覆“鞋钉样”细胞
瘤细胞呈实性片状排列，瘤细胞胞浆透明，胞膜清楚，细胞核圆形，可见核仁，似精原细胞，但没有明显的纤维性间质和淋巴细胞浸润；腺样结构，呈囊腺性或腺泡状结构，经常见到腺上皮有刷状缘，有小肠腺体的特征，也可见到腺上皮具有核下空泡，似分泌早期的子宫内膜腺体。腺体常呈分支、交织状（图11-13）。少数病例腺样结构
        图11-13卵黄囊瘤
            腺样结构
为肿瘤主要成分，需与胚胎性癌和畸胎瘤鉴别；黏液样卵黄囊瘤，肿瘤中富含透明质酸黏液样间质，其内见小梁状、细条索状排列的上皮细胞，黏液样间质中散在星状细胞、梭形细胞，免疫组化角蛋白阳性，表明它们由上皮细胞转化而来；壁层型结构，瘤细胞之间有明显粉染基底膜样物质，其来源是卵黄囊壁层Reicher膜（基底膜）。此种结构见于绝大多数卵黄囊瘤中，此结构显著者称为壁层型卵黄囊瘤。
    透明小体为均质红染，直径1~ 50μm，PAS阳性，多见于肿瘤细胞外，也可见于肿瘤细胞胞浆内（图11 -11）。透明小体见于多数卵黄囊瘤中，有诊断意义，但也见于其他生殖细胞肿瘤中。
    【免疫组化】  半数以上至100%的卵黄囊瘤，肿瘤细胞胞浆AFP阳性，阳性细胞可弥漫分布，更常见为灶性分布。儿童的卵黄囊瘤AFP -般为阴性。肝细胞样区通常AFP强阳性。约半数病例α1-胰蛋白酶阳性。几乎所有病例角蛋白弥漫性阳性。间质成分Vimentin阳性。PLAP（胎盘碱性磷酸酶）部分病例阳性。中肠分化的腺体CEA阳性。
    【预后】  儿童患者大多数就医时肿瘤处于临床I期，对无临床转移证据者，目前倾向保守治疗，即睾丸根治术后密切观察。儿童患者5年生存率可达91%，过去认为小于2岁的患者预后好于2岁以上者，现在认为儿童卵黄囊瘤生存率与年龄无明显相关性‘”1。成年患者，在转移瘤中如含有卵黄囊瘤成分者预后通常较差，因为卵黄囊瘤对化疗不敏感。成年人单纯的卵黄囊瘤很少见，其生物学行为尚无充分材料证实。
    【鉴别诊断】  ①与精原细胞瘤鉴别  实性型卵黄囊瘤与精原细胞瘤鉴别困难，多做切片仔细观察，如发现微囊结构、卵黄囊瘤透明小体和细胞间基底膜等，有助于诊断卵黄囊瘤。免疫组化染色卵黄囊瘤CK和AFP通常弥漫阳性，而精原细胞瘤为阴性。②与胚胎性癌鉴别胚胎性癌细胞异形性明显，核大，核膜厚，缺乏卵黄囊瘤特征性结构。个别病例肿瘤介于二者之间，多处取材发现胚胎性癌和卵黄囊瘤并存，此种情况应将其诊断为混合性生殖细胞肿瘤。③与幼年型颗粒细胞瘤鉴别儿童卵黄囊瘤和幼年型颗粒细胞瘤均可呈实性或囊性结构，细胞异形性较明显，二者需要鉴别。卵黄囊瘤多发于年长儿童，而幼年型颗粒细胞瘤多发生于新生儿和婴幼儿，组织学结构较单一。免疫组化AFP前者阳性，后者阴性，Vimentin前者间质阳性，而后者肿瘤细胞强阳性。
    6．多胚瘤和弥漫性胚胎瘤  多胚瘤( polyembryoma)和弥漫性胚胎瘤( diffuse embryoma)由胚胎样小体构成，单纯者罕见，该肿瘤结构更常于其他生殖细胞肿瘤，特别是与卵黄囊瘤和畸胎瘤同时存在。其生物学行为同非精原细胞瘤性其他生殖细胞瘤。
    【光镜】肿瘤由胚胎样小体构成，小体的中心部细
胞密集，为胚胎性癌（似胚板），一侧腔隙被覆立方或低矮上皮，似羊膜腔，另一侧腔隙被覆立方或柱状上皮，似卵黄囊，小体外周绕以疏松黏液样间充质（图11-14）。胚胎样小体似妊娠两周的胚胎。羊膜和卵黄囊结构中见合体滋养层细胞，有时可见小肠、肝细胞和鳞状细胞分化。因此，多胚瘤是由胚胎性癌、卵黄囊瘤、胚外中胚层（黏液样间充质）和胚外外胚层（合体滋养层细胞）构成的肿瘤。肿瘤可进一步分化成畸胎瘤的三胚层组织，因此睾丸多胚瘤常与畸胎瘤并存。
         图11-14多胚瘤
     显示一胚胎样小体，中心部为横行细胞致密区，似胚板，
         两侧各有一个囊腔，似羊膜腔和卵黄囊
    卵黄囊瘤和胚胎性癌成分大致相等，二者弥漫性}昆杂分布时称弥漫性胚胎瘤。该肿瘤归入混合型生殖细胞肿瘤。
    7．绒毛膜上皮癌( choriocarcinoma)  睾丸单纯性绒毛膜上皮癌罕见，占睾丸生殖细胞肿瘤不足1%。约16%的混合性生殖细胞肿瘤中见绒毛膜上皮癌成分。单纯性睾丸绒毛膜上皮癌好发年龄是10~ 30岁。患者多以咯血、腰背痛、胃肠道出血等肿瘤转移症状就医。血清hCG水平增高，少数病人有男性乳腺发育等内分泌症状。
    【大体】  睾丸大小正常或略小，切面见结节状肿瘤灶伴中心部出血和坏死，结节周边呈灰白色。
    【光镜】肿瘤由合体滋养层和细胞滋养层两种细胞构成，呈实性巢状和片状排列。合体滋养层细胞核呈空泡状或污秽状，胞浆宽广，嗜酸性，核分裂象较少。细胞滋养层细胞大小一致，多角形，核圆形，空泡状，有或无核仁，胞浆轻度嗜酸性或透明，核分裂象较多。在分化较好的病例中，合体滋养层细胞覆盖在细胞滋养层细胞巢的外周，与正常胎盘绒毛的排列方式相似（图11-15）。在一些病例中，两种癌细胞随机混杂分布。在一些病例中合体滋养层细胞数量少，不易辨认，可通过胞浆嗜酸性和污秽状细胞核辨认出，这些病例与变性的胚胎性癌鉴别有困难；一些病例合体滋养层细胞易辨认，但数量较少；还有一些病例两种滋养层细胞不易区分，表现为大小不一致的各个阶段的恶性滋养层细胞。上述三种情况有人认为多见于化疗后的肿瘤标本。
         图11-15胚胎性癌中
     局灶性细胞滋养层和合体滋养层细胞相结合，呈绒毛膜上皮癌结构
    【免疫组化】  几乎所有病例hCG阳性，主要是合体滋养层细胞和中间型滋养层细胞阳性。约50010病例PLAP阳性，CK7、8、18和19阳性，约半数病例EMA阳性（主要为合体滋养层细胞）。
    【预后】绒毛膜上皮癌的治疗原则同睾丸其他非精原细胞性生殖细胞肿瘤，但常较快地发生血行转移，转移至脑者常见。血清hCG滴度较高者和混合性生殖细胞肿瘤中直接观察到绒毛膜上皮癌或滋养层细胞成分者预后较差。
    【鉴别诊断】  ①睾丸出血性坏死  常由睾丸扭转、创伤和凝血障碍引起，睾丸痛性肿大，镜下为睾丸组织凝固性坏死，可见睾丸组织影像；而睾丸绒癌病灶较小，睾丸常不肿大，无疼痛，镜下出血坏死灶中不见睾丸组织影像，如能发现ICCNU现象和hCG免疫组化染色阳性细胞有助于绒癌的诊断。②含有合体滋养层细胞的其他生殖细胞肿瘤后者合体滋养层细胞分散分布，缺乏细胞滋养层细胞，出血坏死不显著或没有。
    8．睾丸畸胎瘤( testicular teratoma)
    (1)成熟型畸胎瘤(mature teratoma)  成熟型畸胎瘤是由人体三个胚层完全成熟的组织}昆杂构成的生殖细胞肿瘤，青春期前畸胎瘤几乎都是单纯性的，约占该年龄段睾丸生殖细胞肿瘤的14%。成年人单纯性畸胎瘤罕见。50%以上混合性生殖细胞肿瘤含畸胎瘤成分。青春期前者几乎总是良性的。成人成熟型畸胎瘤可浸润血管、淋巴管和转移，呈恶性临床过程。所以多处取材仔细检查十分必要，如发现浸润血管、淋巴管，报告应写明。经详细检查仅为表皮样囊肿，WHO睾丸肿瘤组织学分类明确指出不应归入畸胎瘤。复层鳞状上皮囊肿伴有皮肤附属器一皮样囊肿应视为成熟型畸胎瘤‘“1。成年人成熟性畸胎瘤中可见到IGCNU，所以推测成年人单纯性畸胎瘤可能由管内具有向体细胞分化潜能的未分化肿瘤细胞演化而来，这也可解释单纯性畸胎瘤可发生非畸胎瘤性转移‘”1。
    【大体】  肿瘤界限清楚，呈实性或囊性，囊内充满胶样或黏液样物质。
    【光镜】  三个胚层成熟组织混杂分布，鳞状E皮、消化道和呼吸道上皮、脑组织、骨、软骨和肌肉组织、涎腺组织、色素膜组织常见，胰腺、肝脏和肾组织罕见。
    皮样囊肿是由单囊或多囊构成的成熟型畸胎瘤的一种类型，镜下囊壁被覆角化鳞状上皮及皮肤附属器，有或无其他畸胎瘤成分，如囊肿仅被覆鳞状上皮，囊壁中无皮肤附属器即为表皮囊肿，不应将其看作畸胎瘤。
    【预后】青春期前单纯的畸胎瘤是良性的，切除睾丸可以治愈。成人睾丸单纯性畸胎瘤罕见，畸胎瘤通常与其他生殖细胞肿瘤成分并存，而后者决定患者的预后。成人睾丸成熟畸胎瘤可浸润血管／淋巴管，发生转移，甚至有人报告转移率高达63%1”1，如此高的转移率可能和接受较多转诊病人有关。有人报告18例成人畸胎瘤，经睾丸切除和腹膜后淋巴结清扫术，5年生存率为100% [31]。现多数作者对成人睾丸成熟畸胎瘤行睾丸切除及腹膜后淋巴结清扫术，根据淋巴结有无肿瘤转移，决定进行化疗或密切随访，是合理的治疗方案，并可获得良好的预后结果。
    【鉴别诊断】  ①表皮样囊肿和皮样囊肿  经多处取材切片，如囊肿壁仅被覆角化鳞状上皮，而无皮肤附属器，则诊断为表皮样囊肿，不应将其归入畸胎瘤。皮样囊肿为多囊性肿瘤，囊壁被覆角化鳞状上皮和皮肤附属器，是成熟畸胎瘤的一特殊形式，缺乏多数成熟畸胎瘤的实性部分和细胞的异型性，也不见ICCNU结构，是良性肿瘤。②混合性生殖细胞肿瘤经仔细检查，肿瘤除成熟畸胎瘤成分外，还有明确的精原细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤和绒毛膜上皮癌成分等，这类肿瘤应归入？昆合性生殖细胞肿瘤。
    (2)未成熟型畸胎瘤(immature teratoma)  睾丸未成熟畸胎瘤由胚胎或胎儿样的组织构成，未成熟组织常与成熟组织混杂存在。睾丸未成熟畸胎瘤常是混合性生殖细胞肿瘤的成分之一，单纯型很罕见。多数青春期后睾丸畸胎瘤含未成熟组织。多发生于新生儿至7岁儿童，平均年龄为13个月，儿童者为良性，成年人单纯者罕见，预后有待观察。
    【大体】  肿瘤直径2～4cm，实性或囊性，界限清楚，灰白色，质地不均匀，可见出血坏死灶。
    【光镜】  胚胎性或胎儿样未成熟组织和成熟组织混杂分布。常见胚胎样神经组织，细胞密集，似神经母细胞瘤结构。可见神经管结构：多层柱状细胞放射状排列，腔内缘较整齐，外周无基底膜，与不成熟神经组织相移行；不成熟软骨组织：呈岛状分布，蓝色软骨基质中软骨细胞弥散分布，核大，陷窝不清楚，软骨岛周边部细胞较小、密集，向中心部有逐渐成熟分化趋势；Wilms瘤样胚基结构：未成熟间叶组织，呈疏松黏液样组织或致密的具有平滑肌分化的梭形细胞“套袖”状围绕上皮细胞岛；未成熟鳞状上皮组织：常呈岛状结构，无颗粒细胞和角化细胞层：未成熟柱状上皮：呈小管状或囊腺性排列，不能判断属于消化道、呼吸道上皮（图11-16，17）。
        图11-16  未成熟型畸胎瘤
      显示未成熟软骨、间充质和成熟鳞状上皮、
       柱状上皮混杂分布
        图11-17  未成熟型畸胎瘤
     显示神经管结构（左侧）、未成熟软骨组织（中部）和
       未成熟鳞状细胞巢（右上）
    【预后】  青春期前未成熟型畸胎瘤呈良性经过。成人单纯性未成熟畸胎瘤罕见，预后情况有待观察。在病理诊断中可以应用卵巢畸胎瘤的分级标准。成人未成熟畸胎瘤常伴有其他生殖细胞肿瘤成分，这些成分可能对预后有决定性影响。
    【鉴别诊断】  ①成熟型畸胎瘤  不含胚胎性或胎儿样未成熟组织。②混合性生殖细胞肿瘤畸胎瘤中如含有胚胎性癌、精原细胞瘤、卵黄囊瘤等其他生殖细胞肿瘤，应将其归入混合性生殖细胞肿瘤。
    (3)畸胎瘤恶性变（teratoma with malignant areas）睾丸畸胎瘤恶性变少见。大体上同成熟性畸胎瘤。镜下在畸胎瘤的背景下有恶性成分如恶性上皮组织（癌）浸润间质，或未成熟间叶性肿瘤相对较大的结节（4倍物镜大部分视野），而不是弥漫的多发性小结节，多呈原始神经外胚叶肿瘤、胚胎性横纹肌肉瘤或肾母细胞瘤样肿瘤等，则可诊断为睾丸畸胎瘤伴体细胞型恶变。
    9．混合型生殖细胞肿瘤( mixed germ cell tumors，MCCTS)  各种类型睾丸生殖细胞肿瘤可单独发生，但除精原细胞瘤以外的其他生殖细胞肿瘤成分常合并存在，即一种类型以t二（混合性）生殖细胞肿瘤，约占生殖细胞肿瘤的60%。应指出单一型生殖细胞肿瘤如精原细胞瘤、胚胎性癌等含有合体滋养层细胞成分及含肉瘤结构的精母细胞性精原细胞瘤不应看作混合性生殖细胞肿瘤。在以前的文献中曾用畸胎癌这一术语诊断胚胎性癌伴畸胎瘤、卵黄囊瘤伴畸胎瘤、胚胎性癌和卵黄囊瘤伴畸胎瘤、胚胎性癌和精原细胞瘤伴畸胎瘤等。WHO睾丸肿癌组织学分类1998版摒弃“畸胎癌”这个术语，将上述肿瘤均诊为混合性生殖细胞肿瘤，在报告中指明肿瘤中含有的所有不同的生殖细胞肿瘤成分及所占比例，有利于判断预后和指导治疗。这类肿瘤常发生于20至40岁病人，睾丸肿大是常见症状。治疗原则同非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤，以手术切除后化疗为主。
    【大体】  瘤体常较大，质硬，实性或囊实性，切面肿瘤界限不清，质地不均匀，灰白色，总有出血坏死灶，多数病例肿瘤完全取代睾丸组织。
    【光镜】  低倍镜下即可辨认出不同成分肿瘤组织混杂分布。最常见的混合性成分是胚胎性癌、精原细胞瘤、卵黄囊瘤和含有合体滋养层细胞的畸胎瘤。下述形式较常见：畸胎瘤加胚胎性癌，胚胎性癌加精原细胞瘤，畸胎瘤、胚胎性癌加精原细胞瘤。约40%的MGCTS内出现灶性卵黄囊瘤结构。合体滋养层细胞与细胞滋养层细胞密切相结合为绒毛膜上皮癌，常有明显出血和坏死(图11-18)。
    【预后】混合性生殖细胞肿瘤的预后首先取决于手术时肿瘤是否扩展至精索，浸润血管以及腹膜后淋巴结有无肿瘤转移，即与肿瘤所处的临床期别有关。其次与肿瘤中非精原细胞瘤成分的性质有关。恶性度比较高的成分有绒毛膜上皮癌、胚胎性癌等。有材料证明含有畸胎瘤成分或卵黄囊瘤成分的胚胎性癌预后好。
    【鉴别诊断】  多处取材，仔细镜下观察，MGCTS诊断并不困难。当精原细胞瘤的畸胎瘤占绝大部分，胚胎性癌、卵黄囊瘤和绒癌成分少时不要漏诊，这一些成分恶性度较高，必要时可作AFP、hCG和CK等免疫组化
  图11-18  混合型生殖细胞肿瘤
显示卵黄囊瘤和畸胎瘤（左下）成分相混合染色，对明确卵黄囊瘤、绒癌和胚胎性癌成分有重要参考意义。
    （五）性索／性腺间质肿瘤
    睾丸性索／性腺间质肿瘤( sex cord/gonadal stromaltumous)约占睾丸肿瘤的40/0，包括6大类：间质细胞瘤、支持细胞瘤、支持一间质细胞瘤、颗粒细胞瘤、性腺间质起源的纤维瘤和混合型性索一性腺间质肿瘤。这类肿瘤多数为良性，少数为恶性，部分病例有性征异常。
    1．间质细胞瘤( Leyding cell tumor)  间质细胞瘤是睾丸最常见的性索／性腺间质肿瘤，约占睾丸肿瘤的2%~3%。可发生于任何年龄，20至50岁最常见，5~10岁也有一较小的发病高峰。由于该肿瘤产生雄性激素，约20%患儿有男性乳腺发育，约30%成年患者有男性乳腺发育，约20%患者性欲低下。成年患者常因睾丸肿大就诊，儿童患着如肿瘤较小不易及时确诊。约3%患者肿瘤累积双侧睾丸。约10%成年患者呈恶性临床经过，儿童患者未见恶性病例报道。
    【大体】肿瘤呈实性结节，直径0.5~ lOcm，多数为2～5cm，切面肿瘤境界清楚，质地软而均一，呈黄色、棕色，少数呈灰白色，约25 010的病例见出血坏死灶，10%-15%的病例肿瘤侵至睾丸外。
    【光镜】  瘤细胞较大，呈多角形，胞浆丰富，部分细胞含多量脂质而胞浆透明或呈微泡状，约40%病例胞浆内见特征性棒状Reinke结晶，约15%病例胞浆中见脂褐素。细胞核圆形，椭圆形，大小较一致，核仁明显，核分裂没有或偶见。肿瘤细胞以弥散片状分布为主，也见巢状、缎带状和条索状结构，肿瘤间质为毛细血管、血窦和纤细的纤维组织（图11-19）。有些病例肿瘤细胞呈梭形，如果梭形细胞占肿瘤的大部分，称为未分类间质肿瘤。
    【免疫组化】  肿瘤细胞Vimentin、抑制素(inhibin)阳性，灶性低分子量Keratin阳性。
    约10%的间质细胞瘤呈恶性临床经过，恶性指标：
        图11-19  睾丸间质细胞瘤
瘤细胞胞浆丰富，嗜酸性，呈弥散片状分布肿瘤较大（直径> 5cn．），浸润性边缘，异型性明显，核分裂象大于3个/10HPF，灶性、大片状坏死，肿瘤浸润血管，肿瘤累及睾丸鞘膜或附睾。如具备3个以上上述特征可诊断或提示性诊断恶性间质肿瘤。极少数病例，形态学上无恶性表现，术后数年肿瘤复发或转移。
    【预后】  良性睾丸间质细胞瘤行睾丸切除后预后良好。恶性者多见于年长患者。青春期前儿童恶性病例尚未见报道。恶性者除睾丸切除外，还应做腹膜后淋巴结清扫。放疗和化疗通常效果不佳。恶性患者平均生存时间为4年，复发可在术后多年后发生。
    【鉴别诊断】  ①结节状Leydig细胞增生在隐睾或其他情况下如Klnefelter综合征（睾丸小，体毛、阴毛少，47XXY核型，曲细精管纤维化等），睾丸内见到Leydig细胞增生，常是多灶性，病变较小，不破坏曲细精管，而间质细胞瘤直径常超过0. 5cm。②肾上腺生殖器综合征的睾丸病变( testicular lesions in adrenogenital syndrome)  该综合征病人由于21-羟化酶缺失，所以又称失盐性肾上腺生殖器综合征。患该病时睾丸内见肾上腺皮质细胞样细胞弥散性或结节状增生，常为双侧，位于睾丸局部，形成瘤样结节。增生细胞胞浆丰富，嗜酸性，呈巢状和条索状排列，细胞可有非典型性，有核分裂，胞浆中含有大量脂褐素，致使病灶大体上呈绿色或黑绿色。增生细胞胞浆中不见Reinke结晶，这有别于睾丸间质细胞瘤。③恶性淋巴瘤多发生于50岁以上病人，常累及双侧睾丸，睾丸间质中弥漫性圆形细胞浸润，破坏曲细精管，免疫组化染色LCA、B淋巴细胞或T淋巴细胞免疫表型阳性。④大细胞钙化性支持细胞瘤瘤细胞较大，呈立方形，多边形，柱状或梭形，胞浆丰富，嗜酸性，易与间质细胞瘤混淆，间质有波纹状、层状钙化灶及致密胶原纤维增生，间质细胞瘤没有此特征。大细胞钙化性支持细胞瘤常见于20岁以下，并常作为内分泌器官增生和肿瘤综合征的一部分存在，这个综合征包括间质细胞瘤、双侧肾上腺原发性皮质增生、垂体腺瘤、皮肤黏膜点状色素沉着症、心脏黏液瘤等异常。
    2．支持细胞瘤( Sertoli cell tumor)
    (1)普通型支持细胞瘤(not otherwise specified Sertolicell tum。，)  睾丸支持细胞瘤少见，约占所有睾丸肿瘤的1%。发病年龄15-80岁，平均年龄45岁，约30%的病例见于10岁以前。多数病人以睾丸肿大就诊。多为单侧，也可双侧受累。少数肿瘤产生雌性激素，患者有男性乳腺发育和阳痿。部分男孩患者乳腺发育而不伴男性第二性征过早发育。该肿瘤发生与睾丸下降不全、睾丸女性化病人以及Peutz-Jeghers综合征患者有密切关系。约10%病例呈恶性表现，肿瘤转移至髂窝和主动脉旁淋巴结，转移至肺脏的罕见。
    【大体】肿瘤呈实性结节状或分叶状，直径一般小于4cm，有时也可较大，切面肿瘤境界清楚，质地均匀，黄色，灰白色，质较硬，极少数呈囊性，出血坏死不常见。
    【光镜】肿瘤细胞呈实性巢状、小管状、条索状排列，外周有基底膜样物质，或者瘤细胞呈弥漫分布。肿瘤细胞呈圆形或柱状，核卵圆形，较大，可有凹陷、核沟，核仁中等大小。胞浆可多可少，常含单个大的脂滴或多个小脂滴，部分细胞胞浆嗜酸性。偶尔胞浆中见纤细的Charcot-Bottcher结晶，Call-Exner样层状钙化小体(图11-20，21)。免疫组化染色细胞角蛋白、抑制素和波形蛋白阳性。该类肿瘤约有10%的病例呈恶性临床经过，恶性指标为肿瘤直径大于Scm，核分裂象大于5个/10HPF，瘤细胞中、重度异型性和脉管浸润。恶性者多具有七述指标中的三项。
       图11-20睾丸普通型支持细胞瘤
        瘤细胞呈小管状、条索状排列
    (2)大细胞钙化性支持细胞瘤(large cell calcifyingSertoli cell tumor．LCCSCT)  常发生于年轻人，良性者平均年龄17岁，恶性者平均年龄39岁。约30%病例见于Carney综合征患者，该综合征包括睾丸Leydig细胞瘤、垂体腺瘤。肾上腺皮质色素性结节状增生、心脏黏液瘤、皮肤的点状色素沉着和其他异常。多数患者因上述综合征
      图11-21  睾丸普通型支持细胞瘤
     瘤细胞呈管状、条索状排列，有
    处见红染基底膜样物质
的某些症状、睾丸肿物、男性乳腺发育和同性假性早熟而就诊。近25%的病例累及双侧睾丸，而且常为多灶性。双侧和多灶性肿瘤几乎总见于Carney综合征患者，该综合征患者也有单发肿瘤者。
    【大体】  肿瘤多数直径小于4cm，大部分或全部为实性，常为分叶状，黄褐色，境界清楚。
    【光镜】  瘤细胞较大，呈立方形、柱状、多边形或梭形，胞浆丰富，嗜酸性或双嗜性细颗粒状，部分细胞浆内含小脂滴或大的脂质空泡。细胞核圆形、椭圆形，含l至2个核仁。核分裂象罕见或无。瘤细胞呈腺管状、条索状、小梁状或实性巢状排列。50010病例见曲细精管内肿瘤细胞生长。间质疏松、黏液样或胶原纤维组织，有大小不等的钙化灶，呈波纹状或层状。此种肿瘤多数为良性。恶性指标包括：直径大于4cm，瘤细胞异型性明显，核分裂象大于3个/10HPG，肿瘤坏死灶，浸润脉管及睾丸外浸润。恶性病例至少具有上述指标中的两项。恶性者均大于25岁。
    【鉴别诊断】  与睾丸间质细胞瘤鉴别：间质细胞常一侧睾丸发生，无曲细精管内肿瘤细胞生长，间质内无钙化小体，瘤细胞胞浆内见Reinke结晶和脂褐素。
    (3)富有脂质的支持细胞瘤(lipid-rich sertoli celltumor)  肿瘤细胞胞浆中含有多量脂质，胞浆宽广，呈空泡状。细胞呈小管状，部分呈实性小管状排列。
    (4)硬化性支持细胞瘤(sclerosing Sertoli cell tumor)Zuk。rberg等人首先描述了间质硬化性支持细胞瘤。分布年龄18~ 80岁，平均年龄35岁。患者多因睾丸无痛性肿大就医。该类型支持细胞瘤为良性。多数肿瘤直径小于1.5cm，少数可达4cm。切面肿瘤呈灰白、棕黄色至黄色，境界清楚，质硬。镜下瘤细胞呈立方形或柱状，细胞核小而深染，部分核大呈空泡状。胞浆淡染，部分细胞胞浆含脂质空泡。多数病例细胞异型性不明显，少数病例细胞异型性明显，核分裂象易见。瘤细胞呈小管状和条索状排列。纤维性间质宽广。免疫组化染色除vimentin阳性外其他均为阴性。随后有作者支持将这类肿瘤作为支持细胞肿瘤的一种亚型分出来，但1998年WHO分类中尚未将其作为一种亚型。
    3．颗粒细胞瘤( granulosa cell tumor)  该肿瘤是睾丸的罕见肿瘤，与卵巢颗粒细胞瘤相对应，分为成年型和幼年型两种组织学类型。
    (1)成年型颗粒细胞瘤(adult type granulosa celltumor)  发病年龄16~ 76岁，约半数病例有男性乳腺发育。
    【大体】  肿瘤直径1~ lOcm，切面境界清楚，呈灰白色或黄色，实性或囊性。
    【光镜】  瘤细胞体积小，圆形，多边形，细胞胞浆少。细胞核相对较大，圆形或椭圆形，多数富有染色质，部分呈空泡状，核沟常见。瘤细胞弥漫分布，或呈微小滤泡排列。可见Call-Exner小体。黏液卡红染色为阴性，免疫组化染色：局灶性Keratin弱阳性或阴性，vimentin阳性。
    睾丸颗粒细胞瘤多数呈良性，恶性者罕见，若瘤体较大（直径> 7cm），有出血、坏死或脉管浸润，应考虑恶性的可能。
    【鉴别诊断】  主要应与睾丸类癌相鉴别，后者细胞核大小和形状相似，但无核沟，染色质呈细颗粒状。瘤细胞呈小管状、小梁状及条索状排列，不见Call-Exner小体。免疫组化染色NSE、嗜铬粒、突触素阳性，而颗粒细胞瘤阴性。
    (2)幼年型颗粒细胞瘤(juvenile type granulosa cell tumor)  该肿瘤几乎全部见于两岁以下的儿童，是新生儿最常见的睾丸肿瘤，少数病例见于隐睾或两性畸形的睾丸。通常由于睾丸肿大而就医。该肿瘤为良性。
    【大体】肿瘤直径6~ 8cm，多数呈囊性或部分实性，灰白或黄色，囊壁薄，囊内含有黏稠液体。
    【镜下】  肿瘤细胞多边形，胞浆丰富，淡染或嗜酸性。细胞核圆形、椭圆形，深染，偶见核仁，核分裂象易见。肿瘤细胞呈滤泡状或实性片状排列，滤泡样结构是其组织学特征，呈大的圆形、椭圆或不规则形。腔内含蓝染或红染黏液，黏液卡红染色阳性。肿瘤间质常有明显玻璃样变性。
    【鉴别诊断】  主要应与卵黄囊瘤鉴别，后者一般发生于年长的儿童，组织学结构复杂，内胚窦样结构，微囊或网状结构。免疫组化染色AFP阳性，幼年型颗粒细胞瘤阴性。
    4．卵泡膜／纤维性肿瘤( tumor of the thecoma/fihroma group)  该类肿瘤与卵巢卵泡膜／纤维性肿瘤相似，在睾丸罕见。患者年龄为28~ 35岁，表现睾丸无痛性肿物。大体：肿瘤质硬，境界清楚，灰白色。镜下肿瘤由梭形细胞构成，呈短梭形、相互交叉状排列。免疫组化染色vlm-
entin强阳性，灶性actin阳性。
    5．分化不全的性索／性腺间质肿瘤( incompletely dif-ferentiated sex cord/gonadal stromal tumors)  肿瘤主要由支持细胞团或其他特殊的性索／性腺间质细胞成分构成。镜下分化的支持细胞呈实性或中空小管状结构，如果见到大量如卵巢颗粒细胞瘤那样的细胞，或未完全分化的性索／性腺间质细胞，呈流产型小管结构时，将这类肿瘤归人分化不全的性索／性腺间质肿瘤。
    6．支持一间质细胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumor)  具有卵巢支持·间质细胞瘤组织学特征的肿瘤，在睾丸罕见。约1/3病例有男性乳腺发育，少数病例呈恶性经过。
    【大体】瘤体呈实性或大部分为实性，常呈分叶状，灰黄色。
    【光镜】  支持细胞呈空心或实性小管状排列，其间见片状增生的间质( Leydig)细胞（图11-22）。有纤维轴心的乳头结构，可为简单乳头或复杂分枝乳头。小管、乳头被覆单层或多层卜皮，乳头结构相互连接形成特征性网状结构。另外肿瘤中可见异源成分，最常见的是胃肠型的黏液上皮、杯状细胞等4。肿瘤有高、中、低分化之分。
       图11-22睾丸支持间质细胞瘤
       支持细胞呈柱状、腺管状排列，
         其间见增生间质细胞
    7．未分类型性索／性腺间质肿瘤( unclassified sexcord/gonadal stromal tumors)  这类肿瘤由无特异性分化的性索／性腺间质成分构成。可发生于任何年龄，但约半数发生于儿童，15%病例出现男性乳腺发育‘圳。发生在10岁前者多为良性，年龄较大者个别病例呈恶性临床经过。
    【大体】肿瘤呈分叶状黄白色结节，境界清楚，肿瘤大小不一，大者可替代整个睾丸。肿瘤内可见囊性区，出血坏死少见。
    【光镜】肿瘤由不同比例的上皮样成分和间质成分构成。分化好的上皮成分为分化的支持细胞呈实性或中空的小管状、条索状排列，低分化上皮成分呈不规则团片状或相互沟通的小梁状排列。上皮成分细胞胞浆嗜酸性、双嗜性或空泡状，内含丰富脂质。细胞核圆形，卵圆形，空泡状，核仁明显。核分裂象罕见。间质成分可为纤维组织，也可为富于细胞的梭形细胞，核分裂象多见。梭形细胞为主的肿瘤有颗粒细胞分化，可见Call-Exner小体结构。恶性指征：肿瘤较大，浸润性生长，浸润血管或淋巴管，异型性明显，核分裂象较多，肿瘤坏死。
    （六）生殖细胞和性索／性腺间质肿瘤
    1．性腺母细胞瘤( gonadoblastoma)  该肿瘤是由生殖细胞样细胞和相似于不成熟支持细胞和颗粒细胞两种细胞构成的肿瘤。总是见于不能生育的性腺或下降不全的睾丸，正常睾丸罕见。大部分病人小于20岁。约1/3病人累及双侧睾丸。80%病人表现为女性，20%为男性表现，无论性别表现如何，几乎都有-Y染色体，以46XY和45 X/46XY最常见47。男性表型患者有隐睾、尿道下裂或其他外生殖器异常表现。性腺母细胞瘤是良性肿瘤，有人将其看作癌前病变，约lO%~15%病例伴有浸润性生殖细胞肿瘤，以精原细胞瘤多见，也可为胚胎性癌、卵黄囊瘤、绒癌和畸胎瘤等。
    【大体】  肿瘤大小不一，微小至数厘米。切面呈实性，灰黄色或灰白结节，伴砂砾体样钙化，甚至几乎完全钙化。
    【光镜】  肿瘤由胞浆丰富大圆形生殖细胞样细胞（似精原细胞瘤细胞）和小的似支持细胞（或颗粒细胞）两种细胞构成。细胞有三种排列形式：①性索细胞呈圆形或不规则细胞巢、索状排列，外周围绕有透明的基底膜样物质圆形结节，结节可钙化，可融合成大的钙化灶；②生殖细胞样细胞和支持细胞样细胞构成细胞巢；③支持细胞样细胞形成较规则环状结构，中心为生殖细胞样大细胞。增生颗粒细胞样细胞巢中可见Call-Exner小体。与间质（Leydig）细胞相似的肿瘤细胞呈多边形，胞浆丰富，但不见Reinke结晶。生殖细胞样大细胞可见核分裂象，性索和性腺间质分化的瘤细胞无核分裂象。
    【预后】单一型性腺母细胞瘤的患者预后较好。含有精原细胞瘤样细胞的病例预后尚可。肿瘤中含有其他恶性生殖细胞成分的患者预后差，睾丸切除后需要进一步放疗或化疗。性腺母细胞瘤发生于不能生育的患者，双侧睾丸受累机率较高：对侧睾丸异常或为隐睾时也应切除。
    【鉴别诊断】  应与支持细胞瘤、间质细胞瘤和颗粒细胞瘤鉴别，这些肿瘤不含生殖细胞样大细胞。
    2．未分类的生殖细胞一性索／性腺间质细胞混合性肿瘤(mixed germ cell-sex cord/gonadal stromal tumors, un-classified)  该肿瘤由生殖细胞和性索／性腺间质细胞构成，罕见。发生于性别表型、基因均正常的下降睾丸，常见于30-60岁。49I。病人表现为一侧睾丸无痛性逐渐肿大，没有对侧睾丸和性腺外发生的报道，不发生转移，睾丸切除术后病人预后好。
    【大体】  瘤体常较大，直径可达12cm，切面呈实性或囊实性，境界清楚，灰白色，质地均匀。肿瘤可完全取代睾丸，或外周见少量挤压萎缩的睾丸组织。
    【光镜】  肿瘤由大的生殖细胞和性索／性腺间质细胞构成。大细胞似精原细胞，胞浆丰富透明，核圆形淡染，核仁明显，呈团片状、簇状或小梁状排列，由纤维性间质分隔包围。性索成分与成年型颗粒细胞瘤或支持细胞瘤相似，细胞膜不清楚，核呈长形或短梭形，染色质细颗粒状，偶见核沟，核仁不甚清楚。个别病例胞浆中见Char-cot-Bottcher结晶，提示向支持细胞分化。细胞呈梁状、实性包巢和条索状排列。可见许多Call-Exner小体样滤泡结构，或无任何特性结构，有处细胞丰富，有处增生伴玻璃样变性的纤维组织较多。
    【预后】此类肿瘤少见，对其生物学行为了解得还不够充分，但文献中还没有生殖细胞过度增生形成肿瘤及发生转移的报道旧3。一般主张单纯切除和密切随访。
    【鉴别诊断】
    (1)性腺母细胞瘤：虽然也由生殖细胞样细胞和性索衍化细胞两种细胞成分构成，但肿瘤几乎总发生于无生育能力性腺或下降不全的睾丸中，而未分类的生殖细胞一性索／性腺间质细胞混合性肿瘤总发生于正常下降睾丸。
    (2)性索／性腺间质细胞瘤：这些肿瘤不含有生殖细胞样大细胞。
    【七）睾丸其他肿瘤
    1．类癌( carcinoid tumor)  多数发生于40~ 60岁，患者表现为疼痛性睾丸肿大，几乎均为单侧发生，仅少数有类癌综合征。通常是原发性的，确诊时应除外其他部位类癌转移至睾丸。睾丸原发性类癌可以认为是畸胎瘤向单一方向分化而来，或认为该肿瘤起源于睾丸内的亲银（肠嗜铬）细胞。多数睾丸类癌被认为具有潜在恶性的肿瘤，多数呈良性经过，转移者罕见。
    【大体】  肿瘤直径3~ Scm，实性，分叶状，灰黄，通常无出血坏死。当类癌与畸胎瘤并存时，会有畸胎瘤的肉眼特征。
    【光镜】  肿瘤细胞呈岛状、腺泡状或小梁状排列，为纤细或宽广的纤维组织分隔，细胞大小较一致，核圆形，染色质细颗粒状，胞浆较丰富，嗜酸性。免疫组化染色CK、NSE和Chromogranin阳性。
    2．睾丸的卵巢生发上皮型肿瘤  睾丸同卵巢一样表面被覆间皮细胞（生发上皮），但睾丸良性、交界性和恶性浆液性或非浆液性肿瘤、Brenner瘤、子宫内膜样癌和透明细胞癌罕见，而卵巢生发上皮型肿瘤是第一大组肿瘤，这可能与睾丸不像卵巢那样在生育年龄期间经常排卵，卵巢表面破损，生发上皮下陷有关。
    睾丸旁组织内、白膜或睾丸鞘膜内可发生布鲁那瘤( Brenner tumou)，呈结节状，大小不一。镜下肿瘤细胞呈实性巢排列，偶为囊性。瘤细胞呈多角形，似移行细胞，核圆形或椭圆形，可见特征性核沟。上皮巢为胶原纤维包绕。多为良性，文献中仅有一例恶性报道。
    （八）淋巴造血系统肿瘤
    1．淋巴瘤( lymphoma)  原发于睾丸的恶性淋巴瘤罕见，大部分睾丸淋巴瘤由其他部位淋巴瘤播散而来，大约20%恶性淋巴瘤病例最终累及睾丸[52,53]。睾丸淋巴瘤主要见于老年人，平均发病年龄60岁左右。虽然淋巴瘤仅占睾丸肿瘤的5%，但占60岁以上老年睾丸肿瘤病例的一半。大约20%病例先后累及双侧睾丸，病人常表现为睾丸无痛性肿大，可伴发热，体重下降等全身症状。睾丸淋巴瘤有皮肤、中枢神经系统和Waldeyer环同时受累的倾向。。
    【大体】肿瘤呈灰白至灰红色，质地细腻呈鱼肉状，睾丸弥漫性受累或为多结节性肿瘤组织取代，常扩散至睾丸外，累及附睾或精索。
    【光镜】低倍镜下见肿瘤细胞在睾丸间质中弥漫性浸润性生长，曲细精管仍存在，中心部曲细精管被破坏或消失。多数病例肿瘤进入脉管、白膜以及扩散至附睾、精索及睾丸旁软组织。高倍镜下多数病例肿瘤细胞较大，大小较一致，核大而不规则，免疫母细胞的核仁大，中央位，其他类型的肿瘤细胞无核仁，或核r小，靠近核膜，核分裂象多见（图11-23）。90%睾丸淋巴瘤是B细胞型，且大多数是弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫母细胞型也不少见。Burkitt淋巴瘤常见于儿童，在成人罕见。霍奇金淋巴瘤少见。Ki-l阳性间变型大细胞淋巴瘤也有报道‘“1。淋巴细胞免疫表型免疫组化染色有助于确定淋巴瘤的组织学类型。
       图11-23睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤
      细胞核、核仁较大的肿瘤细胞弥漫性
        浸润，左侧见一残存的曲细精管
    【预后】肿瘤期别是睾丸原发性淋巴瘤的重要预后因素。肿瘤仅限于睾丸者，5年生存率为60%，而其他期别者仅为17%；单侧睾丸受累者预后较好，而双侧睾丸受累者均死于该肿瘤；不同类型的淋巴瘤预后不同。
    【鉴别诊断】①精原细胞瘤睾丸原发性淋巴瘤多发生于老年人，镜下见曲细精管保存较好，常侵至睾丸旁组织；而精原细胞瘤多发生于青壮年，镜下仅在肿瘤周边部见残存曲细精管，并常合并未分类的管内生殖细胞肿瘤( IGCNU)，免疫组化染色PLAP多数呈阳性，LCA阴性，而淋巴瘤正好相反。②慢性睾丸炎睾丸淋巴瘤需与慢性睾丸炎，特别是伴有淋巴组织反应性增生者相鉴别，慢性睾丸炎炎性渗出呈灶性分布，日一有淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞多种细胞成分；而淋巴瘤细胞单一，异形性明显。
    2．浆细胞瘤( plasmacytoma)  睾丸浆细胞瘤罕见，最常为多发性骨髓瘤累及睾丸。只有罕见病例不伴有多发性骨髓瘤，而是原发于睾丸的浆细胞瘤。此种情况也需密切随访，除外系统性发展。平均发病年龄约55岁。常先后双侧受累，可间隔数年。大体上肿瘤通常较软，棕黄色至灰白色，常有灶性出血。光镜下与其他部位的浆细胞瘤相似，中心部曲细精管消失，而外周部小管保存。常侵及曲细精管、血管和白膜。行单克隆抗体免疫组化染色，若为免疫球蛋白K或入轻链限制性阳性，可确诊。
    3．白血病浸润（leukaemic infiltration）和粒细胞肉瘤( granulocytic sarcoma)  白血病极少以睾丸肿瘤为首发症状，尸检材料证明相当数量的白血病患者肿瘤细胞累及睾丸，约65%的急性白血病和30%慢性白血病病人的睾丸受白血病细胞的浸润，特别是急性白血病的男性患儿，睾丸容易受累，即使临床完全缓解的病例睾丸活检有5%-10%的病例证实睾丸受累，这些病例睾丸变硬或增大，提示白血病复发。只有极少数病例睾丸肿物在白血病确诊之前被发现。双侧睾丸被髓性白血病肿瘤性浸润一粒细胞肉瘤文献中有多例报道。肉眼上似淋巴瘤，可有睾丸外浸润，镜下各类型的白血病细胞在睾丸间质内弥漫性浸润，细胞核较小，核仁不明显，染色质分布均匀。
    （九）收集管和睾丸网肿瘤
    睾丸曲细精管和附睾之间由直管、睾丸网和输出小管连接，通常将它们称为收集管和睾丸网，将来源于这些管状组织上皮的肿瘤统称为收集管和睾丸网肿瘤。
    1．腺瘤( adenoma)  该部位良性腺瘤罕见，发病年龄30—74岁。位于睾丸门部，呈囊实性。光镜下立方或柱状上皮细胞呈小管状、乳头状、囊腺性排列或腺纤维瘤结构，细胞无异形性。在切除的睾丸标本中可偶然发现睾丸网上皮反应性增生，似腺瘤。
    2．睾丸网腺癌( adenocarcinoma)  睾丸网腺癌罕见。发病年龄20~ 91岁，多见于60岁以上男性。多数患者表现为疼痛性肿块，附睾炎或鞘膜积液。
    【大体】  常为睾丸门部实性结节，个别病例呈囊性，灰白至棕黄色。有时在鞘膜上见孤立性肿瘤结节，并可蔓延到精索。
    【光镜】癌细胞呈小管、乳头、筛状和实性片状排列。癌细胞立方状或柱状，胞浆嗜酸性或双嗜性。细胞核中度异形性，核分裂象多见（图11-24）。可见到正常睾丸网上皮、上皮增生和癌相移行的现象，这是诊断睾丸网癌的重要特征。部分病例癌细胞梭形化，似肉瘤。PAS、奥辛蓝和黏液卡红染色阳性，免疫组化染色CK、CEA和EMA均为阳性。
   图11-24  睾丸网乳头状腺癌
    【预后】预后较差，常发生腹膜后淋巴结转移，腹膜后淋巴结清扫可一定程度上改善预后581。
    【鉴别诊断】  ①恶性间皮瘤  间皮瘤肿瘤细胞为立方形，顶部呈圆顶状，少数细胞呈柱状，而腺癌主要呈柱状；高分化上皮性间皮瘤在细胞表面可见一圈形“刷状缘”，电镜下为丰富微绒毛，免疫组化HBME-1抗体染色显示细胞表面厚的“刷状缘”，而腺癌细胞很少有“刷状缘”，因此也没有相应电镜和免疫组化特征；间皮瘤中仅个别细胞胞浆黏液卡红阳性，而腺癌较多细胞黏液卡红阳性。最近Ordonez对50例肺腺癌和60例间皮瘤作了多种免疫组化检测，结果为100010的间皮瘤calretinin、CK5/6、mesothlin阳性，而肺腺癌100% MOC-31、Ber-Ep4、EMA阳性，CEA绝大多数腺癌阳性。因此提出二者鉴别最好的抗体组合是Calretinin、CK5/6、CEA和MOC-31'59]。②转移性腺癌全面查体，详细了解病史在睾丸网原发性腺癌与转移性腺癌鉴别中有重要意义。另外详细观察切片，如发现睾丸网正常上皮、增生上皮与腺癌有移行现象，则支持原发性腺癌的诊断。
    （十）睾丸鞘膜、附睾、精索、支持组织和附属组织肿瘤
    1．腺瘤样瘤( adenomatoid tumour)  腺瘤样瘤是睾丸旁组织中常见的良性肿瘤，最常见的发生部位是附睾，还可见于精索、白膜及睾丸实质。发病年龄范围较广，平均年龄35岁I 60i。多数病人症状为阴囊内无痛性肿瘤。白膜及睾丸实质。发病年龄范围较广，平均年龄35岁。多数病人症状为阴囊内无痛性肿瘤。
    【大体】  肿瘤实性结节状，境界清楚或不甚清楚，直径2-5cm，多数小于2cm，灰白至棕黄色。



    【光镜】  细胞呈实性、中空小管状、条索状排列，偶见散在或片状排列。小管衬覆扁平或立方状上皮细胞，胞浆丰富，嗜酸性，部分细胞胞浆内见空泡，似印戒细胞。细胞核圆形，空泡状，可见小核仁。纤维性间质，有的肿瘤间质内平滑肌成分较明显（图11-25）。免疫组化CK和EMA阳性，而第Ⅷ因子和荆豆凝集素I阴性。电镜下上皮细胞腔面有大量微绒毛，这些表明该肿瘤的间皮细胞源性。
            图11-25附睾腺瘤样瘤
        腺样结构被覆扁平、立方上皮细胞
    【预后】  腺瘤样瘤是良性肿瘤，完全切除可以治愈。
    【鉴别诊断】
    (1)上皮样血管瘤：主要为毛细血管，许多血管内面被覆上皮样血管内皮细胞，呈墓碑状突向管腔。毛细血管常呈小叶状结构。间质常有黏液变性及各类炎性细胞浸润，淋巴细胞可聚集成淋巴滤泡。上皮样血管内皮细胞第Ⅷ因子抗原阳性，而不具备腺瘤样瘤间皮细胞免疫组化和电镜特征。
    (2)腺癌：腺瘤样瘤呈腺样结构，而且没有包膜，需与腺癌鉴别。腺癌细胞的异形性明显，常有坏死和浸润脉管。
    2．间皮瘤( mesothelioma)  睾丸鞘膜间皮瘤可为良性，也可为恶性。常在阴囊内形成一实性肿物。20~ 40岁和50-80岁两个发病高峰年龄段。部分病人有石棉接触史。
    【大体】实性或部分囊性肿块，直径0.6~ 6cm，肿瘤在鞘膜表面形成多发性毛刺状或乳头状结节。
    【光镜】  肿瘤由上皮样、肉瘤样两种细胞构成。上皮样成分呈乳头、腺样或实性片状结构。肉瘤样成分为梭形细胞束。上皮样细胞立方形，核卵圆形空泡状，核异型性明显，核仁明显，核分裂象较多。胞浆量中等，嗜酸性。肉瘤样细胞梭形，呈界线不清的束状或片状排列，细胞多形性明显，可为奇异形细胞。PAS和黏液卡红染色阳性。免疫组化calretinin、CK5/6和mesothlin阳性，而EMA、CEA阴性。
    【预后】  预后较差。
    【鉴别诊断】①腺癌详见前面（九）中睾丸网腺癌与恶性间皮瘤的鉴别诊断。②疝囊的间皮结节性增生在疝囊壁上间皮增生可较明显，增生间皮呈实性、梁状、管状或管乳头状排列，常沿疝囊腔面线状排列。细胞核轻、中度非典型性，可见核分裂象。常伴炎性病灶，倾向于反应性病变。恶性间皮瘤细胞非典型性更明显，常有坏死及深部浸润。肿瘤生长快，常在数月内发展成较大的明显肿物；而疝囊间皮结节性增生有较长病史，仅为疝囊切除标本肉眼见到体积小的斑块或小结节，镜下见灶性增生间皮细胞。
    3．腺瘤( adenoma)  该肿瘤常呈乳头状囊腺性结构，所以又称乳头状囊腺瘤( papillary cystadenoma)多位于附睾头部，40%的病例是双侧性的，患者平均年龄36岁[60。多数病人以阴囊肿物就诊。17%的男性Von Hipp-el-Lindau综合征患者有附睾乳头状囊腺瘤"611。
    【大体】  囊实性或囊性肿物，包膜完整，切面见大小不等、充满液体的囊腔，其内见灰白至棕黄色乳头状物。
    【光镜】有纤维性轴心的乳头状突起，表面被覆一层或两层立方或柱状上皮细胞，部分细胞表面可见纤毛。细胞圆形或卵圆形，胞浆嗜酸性或透明，细胞无异型性，无或偶见核分裂象。管状或囊腺性结构腔内含粉染胶质样物。
    【预后】该肿瘤为良性，切除后可治愈。但附睾乳头状囊腺瘤病人，特别是累及双侧者半数以上病人合并Von Hippel-Lindau综合征。所以对这些患者要进一步检查或观察，有患肾细胞癌、脑脊膜和视网膜血管瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤和胰腺囊肿的可能。
    【鉴别诊断】  乳头状囊腺瘤与低度恶性乳头状浆液性肿瘤相鉴别，后者细胞异型性较明显，核分裂象较多，被覆上皮常复层化，仔细检查可能发现浸润间质的上皮细胞巢。Von Hippel-Lindau综合征，患者常发生肾细胞癌，所以附睾乳头状囊腺瘤也应和肾乳头状肾细胞癌转移鉴别。我们曾见到一例典型Von Hippel-Lindau综合征患者，男性，31岁，同时患双侧肾透明细胞癌，同时患双侧附睾乳头状囊腺瘤，其中一侧附睾伴肾细胞癌转移。转移癌低分子量CK和vimentin双阳性，囊腺瘤仅CK阳性。
    4．附睾癌( carcinoma of the epididymis)  附睾癌非常罕见，发病年龄22—78岁。肿瘤大小3~6cm。50%的病例有阴囊水肿。恶性度高，病程短，广泛转移，多在确诊后8个月内死亡。组织学类型多为腺癌、乳头状腺癌，也可为鳞状细胞癌、实性梁状癌和未分化癌。该肿瘤首先应除外转移癌。也应和睾丸网癌累及附睾和腺瘤样瘤相鉴别。
    5．色素性神经外胚叶肿瘤( melanotic neuroectodermal tumo。)该肿瘤又称附睾或睾丸视网膜胚基瘤、色素性突变瘤等。发生于附睾者罕见，发生于睾丸者更罕见‘631。发病年龄3个月—8岁，平均年龄7个月。常因阴囊增大就医。
    【大体】实性肿瘤结节，境界清楚，直径小于4cm，呈棕色至黑色。
    【光镜】  低倍镜下肿瘤细胞呈不规则巢、条索、裂隙状或腔隙状排列，衬覆含黑色素细胞和神经母细胞瘤样细胞。高倍镜下可见两种细胞：未分化的深染的小细胞，似神经母细胞瘤细胞，细胞似淋巴细胞大小，核圆形，卵圆形。胞浆极少。另一种上皮样大细胞，立方形或柱状。细胞核大，空泡状，有小核仁，胞浆丰富，嗜酸性，其内含黑色素颗粒。两种细胞以不同比例混杂分布。纤维性间质，可伴玻璃样变性。
    【免疫组化】  上皮样大细胞CK和HMB-45阳性，Vimentin和NSE可弱阳性，小细胞NSE阳性，两种细胞S-100均阴性。
    【电镜】  大细胞胞浆内见不同成熟阶段的黑色素小体，小细胞胞浆内见神经内分泌颗粒。
    【预后】  文献中报道的多数病例呈良性经过，完整切除肿瘤后预后良好。但有发生转移的病例报道。将此肿瘤看成具有恶性潜能的肿瘤，如核分裂象较多，流式细胞学检查显示肿瘤为非整倍体时，则提示在临床上可能呈恶性经过。
    （十一）软组织肿瘤
    睾丸鞘膜、附睾、精索、支持组织和附睾组织可发生横纹肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、血管瘤、腺泡状肉瘤及良、恶性纤维组织细胞瘤等。这些肿瘤组织学、生物学行为和其他部位的同类肿瘤相同。
    （十二）继发性肿瘤
    睾丸转移瘤发病年龄大于睾丸生殖细胞肿瘤，平均年龄57岁。这可作为一项诊断线索。绝大多数转移瘤通常在原发瘤发现之后出现，因此诊断并不困难。Haupt及其同事对睾丸转移瘤总结，发现前列腺癌和肺癌占睾丸转移瘤的一半以上，其他有黑色素瘤(9%)、结肠癌(9%)、肾癌(7%)。约20%的病例双侧睾丸受累。大体上多呈多结节状，也可弥漫浸润或单结节性。光镜下睾丸间质内转移性肿瘤细胞弥漫性浸润，常伴有广泛的淋巴管／血管浸润。转移癌常伴腺癌、黏液腺癌、鳞状细胞癌和肾细胞癌等特殊分化。病变不伴有IGCNU，则倾向于转移瘤的诊断。少数病例原发肿瘤不清楚，转移癌需与睾丸原发性生殖细胞肿瘤鉴别。生殖细胞肿瘤免疫组化PLAP阳性，EMA阴性，而转移癌则相反。为确诊转移瘤的来源，如怀疑前列腺癌可作免疫组化检测PSA，肾细胞癌可作低分子量CK和vimentin检测。
    （十三）肿瘤样病变
    1．未成熟曲细精管结节( nodules of immature tubule)未成熟曲细精管结节由被覆不成熟支持细胞的曲细精管构成。此种病变见于半数隐睾中，也可见于20%的睾丸肿瘤睾丸的非肿瘤区，解剖材料阴囊内睾丸也有大约相同的发病率。随着年龄的增长发病率降低‘”1。小管偶见精母细胞，这与支持细胞瘤不同。小管内还常见透明基底膜样物质。小管基底膜增厚。增生结节无包膜，周边部常与曲细精管相移行。
    2．肾上腺生殖腺综合征的睾丸病变( testicular lesionsof adrenogenital syndrome)  肾上腺生殖腺综合征又称先天性肾上腺增生综合征，是肾上腺类固醇生物合成中一系列常染色体隐性酶缺陷引起的。常包括21-羟化酶、11[3-羟化酶、3B一羟类固醇脱氢酶、17-羟化酶/17，20裂解酶缺失或活性不足。由于上述酶的缺陷使肾上腺皮质类固醇产生不足，导致垂体生成ACTH增加，刺激肾上腺皮质增生。临床上常表现发育异常、盐消耗、高血压或急性肾上腺功能不全等。该综合征部分患者睾丸中异位的肾上腺皮质细胞或对ACTH敏感的间质细胞受ACTH刺激增生。该综合征时睾丸瘤样病变在成年人可触及睾丸肿物，儿童病变通常较小，为偶然发现，常双侧睾丸受累。
    【大体】  肿物常位于睾丸门部，大小不等，最大者直径可达lOcm。实性，分叶状，境界清楚，呈暗褐色。
    【光镜】  肿瘤细胞较大，弥漫或结节状排列，纤维性间质，较宽广。增生的睾丸间质细胞胞浆宽广，嗜酸性，内含脂褐素。细胞核圆形，中央位，核仁明显。灶性细胞核异形性明显，可见核分裂象，双核细胞易见。胞浆内不见Reinke结晶。
    因为不能肯定这种病变的性质是增生还是肿瘤，所以将其归入睾丸的瘤样病变中。如临床上认识到这种病变是肾上腺性腺综合征的一部分，可实验性皮质激素治疗，一般可使肿块消失，从而避免睾丸切除。
    【鉴别诊断】  与睾丸间质细胞瘤( Leydig)相鉴别，前者被认为是异位肾上腺皮质细胞的结节状增生，不是真性肿瘤，增生细胞胞浆中无Reinke结晶。
    3．雄性激素不敏感综合征的睾丸病变( testicular le-sion in androgen insensitivity syndrome)  本病分为完全性和不完全性雄性激素不敏感综合征( androgen insensitivity syndrome，AIS)。，完全性AIS又称睾丸女性化，是男性假两性畸形的最常见原因。典型病人呈女性表型，体高，乳房发育完好，阴毛和腋毛稀少或无，因没有M uller管发育参与而阴道短。患者有双侧隐睾，睾丸位于腹膜内、腹股沟或大阴唇处，常没有Wolff管和Muller管的分化组织。睾丸切面实质呈棕褐色，多个大小不等的结节（直径几个毫米至24cm）。睾丸旁可有Wolff管或Muller管源性囊肿。镜下，曲细精管细小，被覆不成熟的支持细胞，呈支持细胞腺瘤样结构。精原细胞稀少，也可见到精母细胞。睾丸间质细胞明显增生。多数病例见到卵巢型间质。
    完全性AIS可发生肿瘤，最常见的是生殖细胞肿瘤，各类型生殖细胞肿瘤均可发生，以精原细胞瘤最常见。发生率随年龄增加而增加，到50岁恶性肿瘤的发生率估计可达30%以上。也可发生双侧间质细胞瘤。
    不完全性AIS也称Reifenstein综合征。患者表现为生殖器发育不全，少数病人为正常男性表型，但有不育症。患者有不同程度的Wolff管发育，睾丸可以是隐睾。大体和镜下所见基本同完全性AIS。部分患者曲细精管内见成熟的生殖细胞。老年患者可见透明变和囊性变区。恶性生殖细胞肿瘤发生率无增多的证据。
    4．肾上腺皮质残余( adrenal cortical rest)  该病为正常肾上腺皮质带的细胞结节出现于睾丸网、睾丸鞘膜、附睾和精索等处。4%~15%的男性可发生肾上腺皮质残余。小圆形结节，黄色。镜下结节由肾上腺皮质细胞构成，细胞似睾丸间质细胞，但胞浆中没有Reinke结晶。增生细胞结节中也不见肾上腺髓质组织。Nelson综合征患者患有产生ACTH的垂体腺瘤。男性患者除有肾上腺皮质增生外，睾丸和附睾也常发生肾上腺残余1”1。
    5．纤维瘤样睾丸周围炎（fibromatous periorchitis）该病又称结节性和弥漫性纤维组织增生、慢性增生性睾丸鞘膜炎和炎性假瘤等。此病发病年龄较广，但多见于20~30岁。部分病人有创伤和感染史。多数病人以阴囊肿物就诊。
    【大体】  睾丸周围组织弥漫性、多结节性或孤立性增生结节，质韧，灰白色，境界不清。常合并鞘膜积液或积血。
    【光镜】纤维组织增生，成纤维细胞弥漫分布，炎性细胞浸润。病变早期细胞成分较丰富，部分细胞具有成肌纤维细胞特点。病变晚期增生的纤维组织明显胶原化，玻璃样变性、黏液变性及灶性钙化。
    该病变需与梭形细胞型间皮瘤相鉴别（见前“间皮瘤”）。此种病变单纯切除即可治愈。
    6．胎粪性鞘膜炎残余( residue of meconium perltom-tis)该种病变发生于睾丸周围时也称为胎粪性睾丸周围炎或胎粪性鞘膜炎。多数患儿在婴儿早期以阴囊肿物就诊。该病由胎儿期胎粪性腹膜炎引起。肠穿孔，胎粪漏入腹腔，并通过未闭的鞘膜突进入阴囊，粘附在睾丸白膜上或鞘膜上。大体上为粘附在睾丸白膜或鞘膜上的黄绿色肿物，境界不清。镜下病变呈异物性肉芽肿改变，其内含较多吞噬色素的巨噬细胞。仔细观察可见鳞状细胞碎屑和胎毛．黏液样间质，增生纤维组织，可见钙化灶：
    7．其他肿瘤样病变  睾丸、附睾及周围组织其他肿瘤样病变，如非特异性肉芽肿性睾丸炎、精子肉芽肿和睾丸一脾融合等在前面已有描述。其他罕见的肿瘤样病变，如睾丸结节性早熟、中肾残留、子宫内膜异位、睾丸囊性发育不良和间皮囊肿等不再一一赘述。
    （十四）睾丸、附睾囊肿
    1．表皮样囊肿（epidermoid cysts）  表皮样囊肿约占睾丸肿物的1%。最常见于10~ 40岁，可触及阴囊内肿物。囊肿直径约2cm左右，囊性，内含浓稠灰白色角化物质。镜下囊壁由纤维组织构成，衬覆角化鳞状上皮，可见颗粒细胞层，不含皮肤附属器。这是和睾丸皮样囊肿的重要区别，虽然目前仍有一些作者将其看作为单胚层的畸胎瘤，但WHO睾丸肿瘤分类明确指出连续切片囊壁中无皮肤附属器成分的表皮样囊肿不应将其归入畸胎瘤中。其发生与IGCND无关，可能是阴囊上皮误位或间皮囊肿鳞状细胞化生而来。
    2．其他囊肿( other  cysts)和胚胎残余(embro rem-nants)  睾丸、附睾和精索旁常发生囊肿，以往一些著作中多以部位诊断这些囊肿，如睾丸旁、附睾旁及精索旁囊肿。实际上，这些囊肿病变多是中肾管（午非管）和副中肾管（苗勒管）的胚胎残留基础上发生的。
    (1)精索囊肿鞘膜突残余，与腹膜腔及睾丸鞘膜囊不通，形成囊肿，亦称精索鞘膜积液。囊肿位于精索旁或腹股沟管内，呈圆形，卵圆形。纤维性囊壁，内含清亮液体。有时可伴发阴囊鞘膜积液。
    (2)睾丸附件（Morgagni囊）位于附睾头部下白膜上，有时呈带蒂的扇形结构物。镜下在疏松结缔组织中见被覆立方或柱状上皮的小管。相应于输卵管伞端副中肾管残余。
    (3)附睾附件又称附睾囊肿，位于附睾前上端，有蒂的囊性肿物，表面为光滑的浆膜。镜下囊壁由纤维组织构成，内衬纤毛柱状上皮。此病变为中肾管残余。
    (4)旁睾（Giraldes器）于睾丸头部旁结缔组织中见被覆立方上皮的小管。此病变也为中肾管残余。
    (5)迷走管（Haller器）在睾丸和附睾之间结缔组织中，镜下见被覆立方上皮的小管。也为中肾管残余。
    （张长淮）