四、睾丸和附件炎症
    （一）非特异性肉芽肿性睾丸炎和软斑病( malaco-plakia)
    非特异性肉芽肿性睾丸炎( nonspecific granulomatusorchitis)病因不清楚，或可能是感染。部分病例有睾丸损伤病史。发病年龄40~ 80岁，以中年男性多见，有疼痛及下坠感，单侧睾丸内有一质硬、有触痛的肿块。少数病例为双侧．
    【大体】睾丸肿大，大小不一，切面见弥漫性或局限性灰白色或浅褐色浸润破坏性病变，质硬，睾丸结构不清楚。
    【光镜】大量淋巴细胞、浆细胞围绕曲细精管或管内浸润，组织细胞、上皮样细胞及多核巨细胞增生，形成肉芽肿病变。曲细精管壁增厚，生殖细胞、支持细胞破坏，或支持细胞增生。晚期病变纤维化，局部仍能见到肉芽肿病变（图11-2）。睾丸白膜纤维性增厚。部分病例病变累及附睾及鞘膜。
           图11-2非特异性肉芽肿性睾丸炎
      曲细精管壁及其周围多量淋巴细胞、浆细胞浸润，组织
         细胞、上皮样细胞增生，形成肉芽肿病变
    睾丸软斑病( malacoplakia)是一种细菌性炎症。在临床上、大体上，部分病例组织学上与非特异性肉芽肿性睾丸炎相似。睾丸肿大，切面呈黄色、棕褐色，有时见脓肿。镜下睾丸间质内有成片的嗜酸性组织细胞及一定量淋巴细胞、浆细胞浸润，可见层状钙化Michaelis-Gutmann小体，直径2p4m~5p,m，大的可达40p,m~ 50pjm，脓肿中可见革兰氏阴性杆菌。电镜下组织细胞的溶酶体内可见细菌。
    【鉴别诊断】  主要应与睾丸结核鉴别，单独的睾丸结核很少见，常为附睾结核睾丸同时受累，肉芽肿性睾丸炎和睾丸软斑病虽然呈肉芽肿样改变，但无明显干酪样坏死。
    （二）精子囊肿和精子肉芽肿
    急性或慢性附睾炎、输精管切除术及外伤所致输精管阻塞常是精子囊肿( spermatic cyst)和精子肉芽肿(sper-matic granuloma)发生原因。发病年龄18~ 74岁，半数以上病人在30岁以下。
    【大体】  病变多位于附睾头部，精子囊肿呈单房或多房性，囊腔大小不等。精子肉芽肿为境界不清的硬结，直径3mm-3cm，灰白色或棕黄色。
    【镜下】精子囊肿为睾丸网、输出小管或附睾头部附睾管囊肿样扩张，腔内见精子、吞噬精子及棕色色素的组织细胞。囊壁由纤维肌性组织构成，内衬以扁平、立方或假复层上皮，有的不见被覆上皮。附睾管破裂，精子进入间质内，初期引起以中性粒细胞为主的炎症反应，继而单核细胞浸润，吞噬精子及棕色色素的组织细胞增生。也可见上皮样细胞、多核巨细胞增生，毛细血管、成纤维细胞增生，形成精子肉芽肿。病灶中央可见坏死组织碎屑和退变精子（图11-3）。陈旧性病变为纤维化病灶伴玻璃样变性及钙化。病灶外周可见扩张的附睾管，内充以精子。
       图11-3  附睾精子肉芽肿
     右侧为一肉芽肿病灶，中心为坏死组织碎屑及退变精子，
      左侧为一扩张的附睾管，部分管壁破坏
    【鉴别诊断】  精子囊肿应与附睾囊肿鉴别，后者常较大，直径达数厘米，壁薄如纸，内含清亮液体，不见精子。精子肉芽肿中不见外溢精子时应与附睾结核鉴别。后者病灶多位于附睾尾部，上皮样细胞呈结节状分布，中央见粉染颗粒状干酪样坏死物。必要时作抗酸染色，寻找结核杆菌。
    （三）睾丸、附睾结核
    附睾结核多累及附睾尾部，常由前列腺或精囊结核蔓延所致，也可由血源感染引起，而睾丸结核则大部分由附睾结核直接蔓延而来。可发生在任何年龄，但以20~ 40岁多见，患者常有肺结核、泌尿生殖道结核史。临床表现为阴部肿胀、疼痛，检查附睾部有硬结。部分病例病变累及阴囊形成窦道。
    【大体】可见附睾、睾丸肿大，切面病灶中心部可见干酪样坏死。如果输精管受累，输精管增粗，呈串珠状结节。
    【光镜】同其他部位结核病变（图11-4）。
       图11-4附睾结核
    上皮样细胞和郎罕巨细胞构成的结核结节，右下为一残存的附睾管
    （四）艾滋病时睾丸病变
    艾滋病死亡病例尸解中发现睾丸表现为生殖细胞不发育，成熟阻滞，精子明显减少，曲细精管壁纤维性增厚、玻璃样变，间质细胞减少，间质水肿、纤维化等。上述改变是体质性改变或病毒引起的改变没有定论。AIDS病患者免疫力低下，睾丸中可见弓形体病、结核、鸟型细胞内分枝杆菌病、念珠菌病和巨细胞病毒感染等机会性感染均有报道。Kaposi肉瘤很少见于AIDS病患者睾丸和附睾。应用PCR和原位杂交检测方法，发现生殖细胞和支持细胞中有HIV DNA，表明AIDS患者生殖细胞是HIV播散源之一。
    （五）流行性腮腺炎性睾丸炎
    青春期前儿童流行性腮腺炎一般不并发睾丸炎，约20%的青春期后患者伴发睾丸炎。其中1/3病例有小管萎缩，但仅有不足2%的患者不育。急性期，白膜和间质水肿、充血，淋巴细胞、多形核白细胞和少量组织细胞浸润，曲细精管壁和腔内也有炎性细胞浸润。生殖细胞不同程度坏死，病变重处只有支持细胞残留。痊愈后见睾丸灶性小管硬化，生殖细胞减少和残存的支持细胞，无炎性细胞浸润。仅少数病例睾丸弥漫性纤维化，体积缩小。
    （六）睾丸梅毒( syphilis)
    可分为先天性和后天性两个类型。先天性睾丸梅毒可使睾丸发育不成熟，隐睾，或出生后两侧睾丸肿大，光镜下弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润，继而灶性或弥漫性纤维化。
    后天性梅毒在第Ⅲ期时可累及睾丸，病变有树胶样肿和纤维瘤型两个类型，两种病变可同时见于同一睾丸中。
    树胶样肿  睾丸呈进行性无痛性肿大，病灶直径lcm-3cm，切面为黄色或灰黄色不规则坏死灶，周围包以厚层纤维组织。
    【光镜】凝固性坏死，可见到原有组织结构的影像，周围纤维组织中有较多的淋巴细胞和浆细胞浸润及少量多核巨细胞，可见闭塞性动脉内膜炎。经Steiner染色可发现梅毒螺旋体。
    纤维瘤型  初期辈丸明显肿大，无疼痛，切面灰白色，睾丸结构不清楚。
    【光镜】  曲细精管周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润，小管变小，生殖细胞数量减少，后期小管周围纤维组织增生，瘢痕形成。此型通常检查不到螺旋体。