（三）前体细胞淋巴瘤
    “前体细胞”（或称“母细胞”）是与“外周细胞”（或称“成熟细胞”）相对而言的对应细胞。“淋巴母细胞瘤”的名称最早见于1942年Gall和Mallory的恶性淋巴瘤 分类。
    “淋巴母细胞”是一个沿用已久血液学中的习惯用词。它并没有表明它在淋巴细胞分化发育中的地位，更没有体现T/B细胞属性。通过免疫学对淋巴细胞转化的认识，小淋巴细胞经过抗原刺激可以发生“母细胞转化”， “母”与“子”的关系已经不是原先所想像的那样简单。 而且，“淋巴母细胞”的概念也较混乱，狭义上仅指T细胞的部分，所以既往诊断的“淋巴母细胞淋巴瘤”即意味着“T淋巴母细胞瘤”。
    REAL分类中明确提出“淋巴母细胞”有T/B之分。所以除了T淋巴母细胞瘤以外还有B淋巴母细胞瘤，不过要少得多，而且形态上与T淋巴母细胞瘤不能区别，必须依靠免疫组化。
    “前体细胞（淋巴母细胞）淋巴瘤“的共同特点如下：①来自”淋巴母细胞”，即在成人淋巴组织中没有相应的一种细胞，这也是和其他某些淋巴瘤不同的特点。②瘤细胞皆中等大。胞浆少。核染色质纤细分散，形容如“粉尘样”。核仁不显著。核分裂像甚多，非常容易找见。由于瘤细胞的高转换率，病变中往往出现“天星现象”，（瘤细胞的背景中大量噬有细胞碎片的巨噬细胞，状如天星）。③常侵犯末梢血而成为白血病。
    瘤细胞在被膜内和被膜外脂肪结缔组织中广泛浸润，有时在纤维间形成犹如乳腺癌中所见的单行“印度兵”排列，成为低倍镜下该肿瘤的一个突出特点。淋巴结结构完全破坏，滤泡和淋巴窦不复存在。精心制备的切片可见瘤细胞大小差异较大，相当于一至四个淋巴细胞大。只有很少量非嗜哌若宁性胞浆。原始的染色质呈细网状，形容为“尘埃样”，甚至毛玻璃样是本瘤最重要的形态特征，也是和其他淋巴瘤区别的关键。核仁小，不显著。核的轮廓呈卵圆形。细胞化学表明粒细胞过氧化酶及苏丹黑阴性，非特异性酯酶可呈多灶穿凿状阳性及高尔基氏区阳性。
    1．前体B细胞（B淋巴母细胞）淋巴瘤／白血病   precursor B - cell lymphoblastic lymphoma  

         大多数累及骨髓和血液表现为白血病，偶尔首先累及淋巴结或结外某部位。当以肿块为主，而骨髓及血液没有累及或累及极微时诊断为淋巴瘤。反之，骨髓和血液广泛累及时则应用“白血病”的诊断。假若病人具有肿块，同时骨
髓里淋巴母细胞在25 %或低于25%，仍以诊断为“淋巴瘤”更适合。
    【临床要点】  主要见于儿童及青年，少数发生于壮年，75 %患者发生在18岁以下。以白血病为主者，髓外累及颇常见，尤以中枢神经系统、淋巴结、脾、肝及生殖腺为著。以淋巴瘤为主要表现者，最常累及的部位是皮肤（表现为多发结节）、骨、软组织及淋巴结。与T淋巴母细胞淋巴瘤不同，纵隔肿块不常见。
    由于骨髓衰竭导致红细胞／血小板／中性粒细胞减少。白细胞总数可高、可低、可正常。淋巴结和肝、脾肿大。骨／关节疼痛可成为突出症状。总体而言，预后甚好，儿童病例完全缓解率可达95%。从细胞遗传学、年龄、性别、白细胞数和对首次治疗的反应可以推断预后。如年龄在4～10岁、高二倍体核型（尤其54-62个染色体伴有4和／或10和／或17三体型）、t (12; 21)(p13; q22)和诊断时白细胞数正常或降低者生存期长。反之，年龄小于一岁、t  (9; 22)a(q34; q11.2)和t(4;  11)(q21;q23)者预后不良。成人病例细胞遗传学改变和预后的关系还不太肯定。
    【病理所见】  肿瘤细胞呈典型的淋巴母细胞形态（图14-32）。它与外周B细胞淋巴瘤的区别在于前者TdT阳性（图14-33），而免疫球蛋白阴性。B细胞标志如CD19．CD20，CD22等都可能阴性，但CD79a阳性（胞浆）。CD79a还可用于石蜡，所以CD79a对B淋巴母细胞瘤的诊断非常重要。CD45可阴性。上述标志的表达与分化阶段有关：最幼稚阶段-“早前体( early precursor)B-ALL”CD19+，CD79a+胞浆。中间阶段-“共同ALL”CD10+。最外周阶-“前(pre) B-ALL”胞浆可表达u链。CD13及CD33粒细胞相关抗原可能阳性，这并不排除B急性淋巴母细胞性白血病之诊断。免疫球蛋白轻／重链可能重排，少数病例TCR基因也重排，因此对鉴别T淋巴母细胞瘤可能没有帮助。
    图14-32 B淋巴母细胞瘤
细胞中等大，排列紧密，核圆形或椭圆形，染色
    质细腻，部分有核仁，核分裂很多
   图14-33 B淋巴母细胞瘤
    TdT细胞核阳性
    细胞遗传学分析对指导治疗和预后都有意义。染色体在51至65个之间的高二倍体和t (12；21) (p12；q22)的病人预后好。T(9；22)(q34；qll.2)，t(4；Il)，t(1；19)和低二倍体的病人预后差。染色体少于51个的高二倍体，近三倍体，近四倍体及del6q、del9p、del12p等异常预后居中。
    【鉴别诊断】  前体B细胞白血病需与T急性淋巴性白血病、急性粒细胞白血病及反应性血原细胞增生之骨髓相鉴别。淋巴结和结外的肿瘤，在儿童主要和Burkitt淋巴瘤鉴别，在成人还应包括和母细胞型外套细胞淋巴瘤鉴别。
    2．前体T细胞（T淋巴母细胞）淋巴瘤／白血病   precursor T - cell lymphoblastic lymphoma  
    【临床表现】  T淋巴母细胞淋巴瘤远比B淋巴母细胞淋巴瘤多，占淋巴母细胞淋巴瘤的85%~90%。多见于青少年（平均年龄20岁），约占儿童急性淋巴性白血病的15%，成人偶尔也有发生。男性较多，两性之比约为3:1。绝大多数累及横膈以上的淋巴结，三分之二病例具有纵隔肿块（增长迅速，往往导致上腔静脉综合征，并伴有胸水）。其他累及部位有皮肤、肝、脾、韦氏环、中枢神经系统和生殖腺。一般发病时末梢血仅轻度贫血，无白血病。骨髓检查个别病例可发现少量异常淋巴细胞。瘤细胞相当于胸腺细胞阶段。T淋巴母细胞瘤预后极差，大多死于白血病及累及中枢神经系统。平均存活仅八个月（四至二十个月）。
    【病理所见】  与B淋巴母细胞淋巴瘤基本相同。淋巴结结构为弥漫性肿瘤浸润所取代。可能残存个别滤泡。结周脂肪组织及淋巴结门部常常广泛浸润。瘤细胞大小形态一致，直径8～16微米，少量胞浆。最突出的特点是核染色质纤细分散，如尘埃状。核仁小，一至两个。核分裂多见。瘤细胞核比组织细胞核略小。有时T淋巴母细胞淋巴瘤仔细观察可见线状沟纹将核分割为二至三个分叶，多见于大的瘤细胞。在厚1微米的树脂包埋Giemsa染色切片中尤为明显。文献中描述的核如“鸡脚印”或“拳击手套”者即此，所谓“曲核细胞淋巴瘤”亦由此而得名（图14-34）。瘤组织中具有上述特征的瘤细胞多少不等，超过50010者为“曲核细胞淋巴瘤”。另一些T淋巴母细胞

  图14-34 T淋巴母细胞淋巴瘤／白血病
细胞中等大，排列紧密，核圆形或椭圆形，染色质呈尘埃样，
    部分有核仁，核分裂很多，小血管明显
淋巴瘤找不到上述曲核细胞，故T淋巴母细胞淋巴瘤可分为“曲核”和“非曲核”两组。然而两组在性别、年龄、纵隔累及、预后和白血病的出现等方面都差异不大。瘤组织内间质较少，常可见不同分化阶段的嗜酸性粒细胞浸润。
    【免疫组化】呈现中枢T细胞（胸腺细胞）的特点，除总T细胞的标记阳性外，一些幼稚T细胞标记也阳性。CD3（胞浆）、CD7恒定阳性，CD4和CD8常同时表达。曾有CD79a阳性的个别报告。髓细胞相关抗原-CD13、CD33、甚至CD117常常存在，这并不除外T淋巴母细胞白血病／淋巴瘤。酸性磷酸酶在部分病例的部分细胞呈胞浆内穿凿状阳性或在胞浆中呈弥漫性或颗粒状阳性。体现母细胞特点的Tdt在本瘤呈核阳性，无一例外-29。
    根据抗原表达可对T淋巴母细胞淋巴瘤／白血病的分化程度分级。首先出现胞浆CD3、CD2、和CD7。随后出现CD5、CDla，最后出现细胞膜CD3。但它和存活之间的关系还有待进一步肯定。细胞遗传学分析可见多种易位和缺失等异常，但还没有看出明显的临床意义。
    TCR基因变化不定，偶尔还出现IgH重排。
    【鉴别诊断】  需要鉴别的肿瘤和B淋巴母细胞淋巴瘤／白血病相同。本瘤Tdt呈核阳性是淋巴瘤中狃一无二的特征，所以用它可与其他淋巴瘤相区分。氯乙醯酯酶或抗髓过氧化酶和溶菌酶可用与髓母细胞的浸润相鉴别。