（五）特殊的淋巴结增生性疾病

   1．Castleman病（又称：血管滤泡性淋巴结增生、巨    大淋巴结、血管瘤性淋巴样错构瘤、淋巴结错构瘤、Cas-    tlemen淋巴结增生、Castleman淋巴瘤等）。1956年Castle-    man等在研究胸腺肿瘤时发现一些病例无论临床、大体、    镜下及X线都与来自胸腺的肿瘤很像，但是其实并非来    自胸腺，而且也不是真性肿瘤，作者以“局限性纵隔淋    巴结增生”( Localized media-stinal lymph node hyperplasia)    为题发表。他们之所以怀疑来自胸腺是因为肿块部位常在    胸腺附近，而且镜下具有Hassall小体样结构。然而深入    推敲，第一、大多肿块邻近于气管／支气管树淋巴结的部    位，而不是前上纵隔心包的前面。第二、如作角蛋白染    色，这些“Hassall'’小体是阴性的（Has all小体应阳性）。    第三、胸腺瘤一般只有个别能在肿瘤的周边能找到一些    Hasall小体。所以本病不是来自胸腺。同时，本病的淋巴    结结构没有破坏，也没有非典型的细胞成分存在，因此它    并非一种真性肿瘤。对于当时认为本病局限于纵隔的观    点，后来认识到本病可以累及众多部位，包括纵隔外淋巴    结以及原来没有淋巴结的部位（如胸壁、肢体的软组织    内），纵隔内病变只占71%，而且还可以“多中心性发    生”。考虑到有时发生于结外，而且镜下可以没有淋巴结    的结构，有人认为它是一种“错构瘤”或“迷离瘤”。由    于它既不限于淋巴结，而且又不是真性肿瘤，所以上述许    多同义词都不完全妥帖，现在还用“Castleman病”较为    合适。

   【临床要点】发病年龄自8岁至70岁。两性无差异。    可分为三型，①透明血管型：本型占90010。常位于纵隔。    往往无症状而在体检中发现，或仅有轻度的压迫气管症    状。切除可以痊愈。②浆细胞型：约占10%。不一定限    于纵隔，可发生于肠系膜、后腹膜等处。常伴有出汗、发    热、疲乏、体重减轻等全身症状，并合并贫血（顽固性    低色素性贫血）、血沉加快、高丙球蛋白／低白蛋白血症，    同时还可有循环抗红细胞形成因子。切除后上述症状消    失。个别病例并发生外周神经病变和生长迟缓。③中间    型：最为少见。无症状。前两型之间的关系可能为：一种    疾病的两个阶段；或对同一病因的两种宿主反应；或属两    种无关的临床病理单元。至今尚无定论。

   【肉眼病变】  肿块大小自1.5至16厘米。境界清楚。    单发或多结节。

   【镜下所见】  透明血管型者滤泡增多，其体积自小至大，分布在整个淋巴结实质，不限于皮质。其特点是可见毛细血管穿入滤泡，形成所谓“棒糖”状构造。毛细血管管壁增厚并玻璃样变。生发中心萎缩。这种退行性转化滤泡又被形容为“焚毁( burnt-out)了的滤泡”（这是非特异的，可见于AIDS，血管免疫母细胞性淋巴结肿大，和霍奇金淋巴瘤等）。滤泡的外套层小淋巴细胞常成同心层排列，呈葱皮样。有时一个大滤泡内可有几个小生发中心。滤泡间为小淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞、嗜酸性粒细胞等多种成分。毛细血管成网，内皮细胞增生。有时病变里可见单核样B细胞增生片。淋巴窦往往扩张，窦内可见增生的毛细血管穿行，十分特殊（图14-17）。图14-17  Castleman病，透明血管型可见毛细血管穿人滤泡，滤泡的外套层小淋    巴细胆常成同心层排列，呈葱皮样    

浆细胞型的特点是滤泡间有大量成片的浆细胞浸润，杂有少数免疫母细胞、小淋巴细胞、组织细胞。滤泡不像透踢血管型那样是小而退化的，相反都是大而增生的。浆细胞型的特点是滤泡间有大量成片的浆细胞浸润，杂有少数免疫母细胞、小淋巴细胞、组织细胞。毛细血管网不明显。

   中间型的病变以与透明血管型相似为一端，即透明血管型病变伴有局灶浆细胞增生，又以浆细胞型为另一端，即在浆细胞型的病变基础上出现数量不等的透明血管型滤泡。

   【鉴别诊断】  应包括：①一般的反应性滤泡增生。②滤泡性淋巴瘤。Castleman病的滤泡较小，“葱皮样”构造在滤泡性淋巴瘤也不出现。③浆细胞型需与浆样淋巴细胞淋巴瘤鉴别（后者常有残留滤泡存在）。血管增生在浆细胞型巨大淋巴结增生极明显而不见于浆样淋巴细胞淋巴瘤。必要时依靠显示浆细胞的单克隆性确定。

   当初(1956) Castleman描述本病时认为它是一种良性疾病，并且常为一个孤立性肿块。20世纪70年代后期开始注意到它可以多中心性发生一“多中心血管滤泡性增生”( Multicentric Angiofollicular Hyperplasia MAFH).“多中心发生”者男性较多，年龄较大，平均年龄为57岁。多组淋巴结受累，还常有肝脾肿大。伴有全身症状，血沉加快、贫血、血小板和白细胞减少、骨髓浆细胞增生、神经病学异常、肾功能异常、蛋白尿、低白蛋白血症、高丙球蛋白血症等。所以MAFH是一种重要的疾病。临床经过有四种状态：①稳定；②复发；③侵袭；④发生淋巴瘤（多数为T细胞淋巴瘤）、Kaposi肉瘤和癌等恶性肿瘤，约占三分之一病例[12I。

   它还可伴发POEMS综合征（Polyneuropathy多发性神经病变，Organomegaly肝脾肿大，Endocrinopathy内分泌腺病，Monoclonal gammapathy单克隆球蛋白病，Skin abnor-malities)、淀粉样变和肾病综合征等-13]。病变大多为浆细胞型。浆细胞通常都是多克隆的，但曾有单克隆性的报告。DNA分析曾在四例中有三例显示Ig基因克隆性重组。

   2．血管免疫母细胞性淋巴结病（又称血管免疫母细胞性淋巴结病伴异常蛋白血症Angioinununoblastic lymphad-enopathy with dysproteinaemia AILD).

20世纪70年代开始报告此病，人们认为这是一种异常免疫反应，但是一部分病例可以演变成为肿瘤。经过后来的研究，特别是分子生物学方面的工作，现在愈来愈多的学者接受它本质上是一种T细胞淋巴瘤。（详见“常见T细胞和NK细胞淋巴瘤的常见类型”）。

   【临床要点】  它主要是老年的疾病，几乎不见于儿童和青年。以迅速发展伴有发热的淋巴结肿大为特征，有时肝脾亦累及而肿大，常常伴有皮疹。发病与药物过敏具有密切关系。血液学异常往往亦颇突出，溶血性贫血、嗜酸性粒细胞增高、淋巴细胞减少、血小板降低、多克隆性免疫球蛋白增高。病程急促，因并发感染或直接因淋巴瘤而死亡，死亡率高达80%。

   【镜下所见】  淋巴结正常结构全部或大部被破坏，为多形性浸润所取代。淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、浆母细胞、免疫母细胞、组织细胞等以不同的比例存在。恶性的特征不明显。与上述细胞成分增生相平行，毛细血管增生，数量增加，并有许多分支呈树枝状是本病的又一重要特点。在镀银染色及PAS染色中分外明显。细胞浸润间可能有嗜酸性无定形物质沉着，以前曾把它与免疫母性增生及毛细血管增生并列为本病的三大特征，现在认为并无重要价值（图14 -18）。

   3．Rosai-Dodman病（又称窦组织细胞增生伴有大块淋巴结肿大(Sinus Histiocytosis with Massive Lymphadeno-phy SHML)本病1961年Lennert首先报告，后来1969年Rosai和Dorfman详细描述，并命名为SHML。此后发现不少病例可发生于结外，结外根本不存在淋巴窦，所以用“窦”组织细胞增生症的名称就不合适，故当前以“Ro-sai-Dorfman病”的名称比较通用。

   【临床要点】  年轻人比较多见，平均年龄20.6岁。

   图14-18血管免疫母细胞性淋巴结病

淋巴结结构破坏，病变由淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、浆母细胞、免疫母细胞、组织细胞，增生的树枝状小血管组成

四分之一病例伴随发热和全身不适。实验室检查可见低白蛋白、高丙球蛋白、血沉增高、轻度贫血、CD4+细胞和CD8+细胞倒置。约10%病例可伴有免疫性疾病，如类风湿性关节炎、溶血性贫血、肾炎等。主要特点为大块淋巴结肿大，最常发生于颈淋巴结，但各处均可发生。25%至40010病例累及结外，其顺序为皮肤、上呼吸道、软组织、眼眶、骨、唾腺、乳腺和中枢神经系统。

   【镜下所见】  淋巴结被膜增厚，窦扩张，大量浆细胞浸润（以髓索为主】。窦_口J以扩张到非常显著的程度，导致滤泡萎缩，淋巴结结构几乎消失。诊断的关键在于辨认窦内一种富有特征性的组织细胞一胞体大，胞浆丰富粉染，核中心位空泡状，核仁著明。S-100(+)。它们具有很强的吞噬能力。胞浆中可见吞噬的淋巴细胞和其他的细胞成分，核排列在周围呈花环状。近来认为这种现象未必是“吞噬”，而是淋巴细胞主动穿入组织细胞，所谓“细胞穿入”( emperipolesis)（图14-19）。

   结外病变可出现窦样图像。低倍下深染区为浆细胞和淋巴细胞，浅染区为组织细胞集中所在。诊断时如果没有

   图14-19  Rosai-Dorfman病

窦组织细胞吞噬淋巴细胞和浆细胞，在核周围排列呈花环状

想到本病，会出现相当困难，尤其当组织细胞表现为梭形，吞噬又不明显时。慢性病变还可出现纤维化。

   本病的组织细胞除S-100(+)外，一些单核巨噬细胞标记如CDlle、CD14、CD33、CD68也阳性，另一些如溶菌酶、a-AAT、a-ACT和Mac387等则结果不恒定。所以它是一种巨噬细胞和交指状齿突细胞的杂交表型。它在电镜下看不到Birbeck颗粒，而且CDla阴性所以它不是郎格汉斯细胞( Langerhans cell)。

   病因至今不明，曾提出过EBV和Klebsiella Sp。近年提出可能与人疱疹病毒6型( HHV-6)有关。大多数病例经过一定时间可自发消退。经多年后可能局部或远处复发。少数因病变巨大并累及重要脏器，或因伴随免疫病和感染而死亡。除须手术切除者外无特殊治疗。激素、化疗、放疗等均效果不佳。

   4．郎格汉斯细胞组织细胞增生症( Langerhans Cell Histiocytosis LCH)

   这是一组原因不明，发病机制不清楚，病理过程相同但累及的范围不同，随之临床表现和器官受累带来的功能障碍各异，临床经过亦迥然不同的疾病。可自动缓解、保持稳定、或者进展复发。虽然总死亡率不高，但其致病性还是重要的。它究竟是一种真性的肿瘤，还是一种异常的免疫反应，至今还无定论。

   早在1941年Freber就描述了嗜酸性肉芽肿，Hand-Schuller-Clmstian (H-S-C)病，和Latterer-Sewi病三者具有相重叠的病理改变。1953年Lichtenstein提出“组织细胞增生症X”的名词来涵盖上述三种疾病。“增生症”表示一种炎症性增生反应，“X”意味着原因不明，发病机制不清楚。这个概念提出以后获得普遍支持，虽对这些疾病的临床和组织学标准存在一些不同意见。

   Letterer-Sewi病见于婴儿和幼儿。以发热、中耳炎、肝脾及广泛淋巴结肿大、贫血、血小板和白细胞缺乏、皮肤病变、弥漫性间质性肺浸润等为特征。H-S-C病主要累及颅骨（尤眼眶、下颌骨、和乳突），以慢性进行性复发性的病变为特征，还呵有皮肤、肺、视丘下部一垂体病变。经典的三联症：膜状骨缺损、突眼和尿崩只见于10%~15 010。多数为儿童。嗜酸性肉芽肿是组织细胞增生症X谱系中最轻的。50%病例发生在十岁以下，主要见于三岁以上的儿童。极少数病例可以从孤立性病变发展为播散性病变。

   (1)分类：1953年Lichtenstein将组织细胞增生症X分为：①局限性组织细胞增生症X、②慢性播散性组织细胞增生症X、③急性或亚急性播散性组织细胞增生症三类。

   Rappaport (1966)分为：①嗜酸性肉芽肿；②慢性分化性组织细胞增生症；③急性分化性进行性组织细胞增生症。加上“分化性”以有别于恶性组织细胞增生症和组织细胞淋巴瘤。上述这些类别都必须结合临床，单纯从病理改变不能肯定某种类别。

   1987年组织细胞协会提出一种包含病变范围和累及部位的“郎格汉斯细胞组织细胞增生症”的病理分期系统，并且基于组织细胞增生症X的细胞和表皮郎格汉斯细胞的一致性建议把“组织细胞增生症”的名称改为“郎格汉斯细胞组织细胞增生症”或“郎格汉斯细胞肉芽肿病”。这个新名称仍然没有表明该病的病因、发病和临床预后的多元性。

   (2)病变部位淋巴结：它可是全身病变的一部分（特别是骨或皮肤病变的引流淋巴结），也可能是病变的惟一部位。这在镜下是不能区别的，因此不能从活检中推测是否同时有结外病变存在或提示预后。在急性型，淋巴结虽然是全身性肿大，但往往只是中度肿大。在慢性型，有时可见局部的大块。大体无特殊。镜下早期表现为淋巴窦扩张，其中为增生的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。后来淋巴结结构可完全破坏，只留下少数残存滤泡，增生淋巴细胞伴有嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、和浆细胞等弥漫浸润。嗜酸性粒细胞有时极多，形成嗜酸性脓肿。此外还可见数量不等的多核巨细胞（图14-20）。

 图14-20  郎格汉斯细胞组织细胞增生症

在大量嗜酸性粒细胞背景中可见较多的郎格汉斯细胞

   组织细胞，该细胞呈梭形，有的有核沟

   【鉴别诊断】  由于病变从淋巴窦开始所以下列疾病都需要鉴别：①恶性组织细胞增生症。本病的细胞常有恶性表现，而且呈现“噬血细胞现象”，当然后者可见于许多其他疾病。②转移瘤，其中尤其黑色素瘤常侵犯淋巴窦，而且黑色素瘤S-IOO阳性，故要分外注意。③窦组织细胞增生症伴有大块淋巴结肿大。本病的组织细胞可胞浆很丰富，成巨细胞，其中可见淋巴细胞，所谓“细胞穿人( emperiopolesis)”，偶尔还可见浆细胞、红细胞和中性粒细胞。核虽不小但呈良性形态。④皮病性淋巴结炎。低倍下病变区的细胞可与郎格汉斯细胞相像，但本病主要累及副皮质区，而不是以窦为主。病变中包括三种细胞：巨噬细胞、交指状齿突细胞、和郎格汉斯细胞。不出现嗜酸性脓肿。还可见少量黑色素。⑤嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症( Hemophagocytic lymphohistiocytosis)。一部分为家族性，另一部分为非家族性、散发性。它是在免疫缺陷的基础上发生伴随于感染的一种噬血细胞综合征。病变与恶性组织细胞增生症和郎格汉斯细胞组织细胞增生症有某种程度相似。在多数器官（尤其肝、脾、淋巴结）组织细胞增生和浸润。皮肤很少累及是与郎格汉斯细胞组织细胞增生症重要的不同点。如果累及皮肤的话，浸润位于真皮深层血管／附件的周围，比郎格汉斯细胞组织细胞增生症的浸润要深。淋巴结表现为结构破坏，淋巴细胞衰减，生发中心稀少或缺如，代之以弥漫性组织细胞浸润，其核往往不表现恶性特征，胞浆内吞噬红细胞相当著明，它与嗜酸性粒细胞不明显构成了与郎格汉斯细胞组织细胞增生症相异的特点。

   骨：骨是仅次于皮肤最常采取活检的部位。X线片上在造血活跃的骨看到伴有疼痛的溶骨性病变是局灶性和慢性播散型郎格汉斯细胞组织细胞增生症的特征。急性播散型在临床上骨病变常常不明显。累及的频率以颅骨为首，依次为股骨、盆骨、胫骨、肩胛骨、脊椎和肋骨，手足的小骨是极少累及的。X线表现为一境界清晰的穿凿性溶骨性改变。一般主要位于髓腔，骨皮质内层也可累及。不引起骨膜反应。假若皮质受侵而且骨膜新骨形成则应除外骨髓炎和Ewing氏瘤。长骨病变位于骨干和干骺端，骨骺是很少累及的。

   活检标本大体呈黄色，柔软伴有出血，其中可能杂有骨碴。镜下表现为炎性肉芽组织，其中郎格汉斯细胞多少不等，在数量稀少的标本应用S-100有助于发现。偶尔个别病例郎格汉斯细胞大量存在而其他炎症细胞数量稀少。广泛纤维化提示病变趋于愈合。本病与慢性／亚急性骨髓炎有时很难鉴别，在郎格汉斯细胞组织细胞增生症一般浆细胞比较少见。

   肺病变：单发或多发，大多单独存在，也可以作为全身性或多灶性疾病的一部分，后者在临床上常有急性症状，然而呼吸道症状往往并不明显。肺活检广泛开展以来，现知肺的郎格汉斯细胞增生症比以前预想的要多，而且肺病变的存在并不像以前所认为的那样一定预后不良。（详见第五章肺非肿瘤病变）。

   皮肤：皮肤病变容易活检所以对早期诊断非常重要。临床上可见下列病变：①带鳞屑和渗出的皮疹。常见于头皮、面部和躯干。紫斑见于急性播散型。发生于手掌、足底和躯干。②丘疹黄瘤样病变。位于躯干、腋下和腹股沟，多见于慢性型。③黏膜皮肤溃疡。常见于会阴、口腔和喉，发生于局灶型和慢性型。虽然大体表现不同，但组织病理学改变则是相同的，都累及真皮乳头和表皮。增生／浸润的细胞成分中有许多典型的郎格汉斯细胞，伴有其他的炎症细胞，嗜酸性粒细胞往往不若骨和淋巴结病变之多，浆细胞和巨细胞不常出现。表皮可广泛受侵，导致渗出、结痂、溃疡、出血等。口腔、食道等黏膜的病变与皮肤所见的相同。从皮肤活检诊断本病如果典型并不困难，但假若溃疡形成或并发感染则本病的组织学特点将被模糊。

   骨髓：如果郎格汉斯细胞大片存在，诊断并不困难，但通常往往需要电镜和CDla等帮助。

   其他：肝、胸腺、颌骨、牙龈、眼眶、乳突、颞骨、中枢神经系统等都可累及。

   5．皮病性淋巴结炎（Dermatopathic lymphadenitis）。

（又称“脂质黑色素性网状细胞增生症”）  它是继发于皮肤疾病的淋巴结肿大。原发的皮肤病包括炎症（如慢性皮炎、红皮病、抓痒症、天疱疮、苔藓等）及肿瘤（蕈样霉菌病及其他淋巴瘤）。其中尤其发生抓痒和脱屑者。

   【临床要点】  老年男性为多。发生于浅淋巴结，与皮肤病的部位相关，最常侵犯鼠鼷淋巴结，其次为腋下淋巴结和颈淋巴结。内脏淋巴结很少发生。淋巴结肿大于皮肤病后数周开始，个别几年甚至几十年后始发生。约5%患者末梢血嗜酸性粒细胞增高。

   【肉眼病变】  淋巴结一般鸽卵大，切面灰白色，偶尔可见黑色素沉着而呈现灰褐色条纹（黑色素多量沉着部位）。

   【镜下所见】  滤泡间区增生扩大。滤泡的改变不明显。滤泡间区占据淋巴结的一部或大部，其中的交指状齿突细胞和郎格汉斯细胞大量增生（所以在低倍镜下滤泡间区呈浅染区），伴有多数浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润。组织细胞胞浆中噬有黑色素和脂质空泡，前者量少时可用Fontana染色显示。黑色素也可游离于细胞间。

   皮病性淋巴结炎可以理解为表皮的损害和破坏后其产物（包括黑色素）经淋巴管引流到部属淋巴结，刺激淋巴结而发生的一种以滤泡间区增生为主的炎症(图14-21)。

   图14-21  皮病性淋巴结炎

组织细胞胞浆巾噬有黑色素，有的黑色素游离于细胞间

   【鉴别诊断】  诊断一般困难不大。在滤泡间区占据广大区域，残存淋巴组织极少，而且因为细胞成分多样，个别免疫母细胞散在其中时可能误认为霍奇金淋巴瘤。此时搜索典型的RS/H细胞和黑色素的存在，以及临床皮肤病史成为鉴别诊断的要点。

   6．淋巴结噬脂性反应  由于摄入含有矿物油的食物或作淋巴结造影术，在淋巴窦内堆积大量吞噬脂类的泡沫细胞。Whipple氏病亦属此范畴。

   【病理变化】  淋巴窦明显扩张，充满泡沫细胞。实质内组织细胞，上皮样细胞和多核巨细胞浸润，形成类肉芽肿。此外还伴有浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润。要注意与Neimen-Pick氏病和Caucher氏病鉴别。

   7．淋巴组织大量嗜酸性粒细胞浸润  这是一组淋巴结中大量嗜酸性粒细胞浸润（甚至嗜酸性粒细胞脓肿形成）的病变及疾病。它们大致可以分为反应性及特发性两组。反应性嗜酸性粒细胞增生症可见于寄生虫感染、过敏性疾病、药物反应、结缔组织病和多种造血组织肿瘤。在除外了上述疾病后，其他部分为特发性嗜酸细胞增生症( Idiopathic hypereosinophilic syndrome IHES).

   (1)反应性嗜酸性粒细胞增生症的淋巴结：嗜酸性粒细胞作为某种疾病的伴随病变出现，表现为淋巴结实质内弥漫性大量嗜酸性粒细胞浸润。

   1)寄生虫性淋巴结炎。在病变内一定能找到新鲜的／退变的／钙化的虫体和虫卵。（图14-22）。

      图14-22寄生虫性淋巴结炎

    中央是嗜酸性脓肿，周围为肉芽肿，未见虫体

   2)伴随于过敏性疾病的淋巴结嗜酸性粒细胞浸润。这是见于结节性动脉周围炎、过敏性肉芽肿、类风湿、哮喘等免疫性疾病的淋巴结改变。文献中的“变态反应性肉芽肿病”和“坏死性嗜酸性肉芽肿病”实属此类。

   3)淋巴结嗜酸性肉芽肿。本病相当于郎格汉斯组织细胞增生症中的骨嗜酸性肉芽肿，不过发生在淋巴结。除了嗜酸性粒细胞浸润外可见窦内大量增生的郎格汉斯( Langerhans)细胞、浆细胞和巨细胞等。详见“郎格汉斯组织细胞增生症”。

   4)嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿。这是中国学者金显宅于1937年报告的疾病。具有鲜明的临床特点。病因不明。

   【临床要点】  大多数均为男性，青壮年。除累及淋巴结外，头部、四肢等软组织和腮腺区均可发生，形成结节。发展缓慢，无全身症状，不影响健康，良性经过。切除病变后切口往往奇痒。末梢血嗜酸性粒细胞增高，并血清IgE升高。

   【镜下所见】  淋巴结结构保存，滤泡增生。各部分均可见大量嗜酸性粒细胞浸润。发生于软组织者淋巴组织增生，并可形成滤泡结构，伴有大量嗜酸性粒细胞浸润。

   木村病( Kimura'sdisease)是1948年日本学者Kimura所描述的。实际上就是金显宅等1937年所报告并于1957年再补充了十六例发表的“嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿。所以，木村的报告晚于金氏卜一年，如以人名来命名的话，理应称之为“金显宅病”更为确当。然而文献中Kimura氏病的名称已普遍采用，更名将会造成混乱。

附：血管淋巴样增生伴有嗜酸性粒细胞增多症

   血管淋巴样增生伴有嗜酸性粒细胞增多症(angiolym-phoid hyperplasia with eosinophilia，ALHE)，又称上皮样血管瘤( epitheliod hemangioma)。它是发生于软组织的另一种疾病，较嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿少见，但是病变与本病相似。发病年龄较高（平均39岁，嗜酸性淋巴肉芽肿为26岁），并且并不限于男性。它也多见于面部和头皮，但病变较小(<2. Ocm)，不累及淋巴结及腮腺。表现为小结节或丘疹，易出血。

   病变为血管不规则增生，和不等量的淋巴细胞浸润。鉴别两者的要点有：A嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿的增生毛细血管为薄壁毛细血管，而后者的毛细血管内皮细胞肿胀，呈上皮样或组织细胞样。B在ALHE不常见滤泡形成。CALHE病变里主要为T细胞，而嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿为B细胞。

   5)非特异性嗜酸性淋巴结炎。在除外了上述各种疾病以及特发性嗜酸性粒细胞增生症外，少数病例无特殊病史，也缺乏显著的形态特征，则可诊断为“特发性嗜酸性淋巴结炎”。

   (2)肿瘤性嗜酸性粒细胞浸润

   1)伴随于肿瘤的淋巴结嗜酸性粒细胞浸润：众多造血组织肿瘤都可伴随反应性嗜酸性粒细胞增生并随之在淋巴结内大量嗜酸性粒细胞浸润。包括T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、急性粒细胞白血病、急性淋巴母细胞性白血病、慢性粒细胞白血病、真性红细胞增生、系统性肥大细胞增生症等。它们都存在IL-2、3、5以及GM-CSF等刺激嗜酸性粒细胞增生作用因子的释放。

   2)特发性嗜酸性粒细胞增生症及慢性嗜酸性白血病：特发性嗜酸性粒细胞增牛症的诊断标准为：①持续性原因不明的嗜酸性粒细胞增高(1.5×l09/L)达六个月。②无前述导致嗜酸性粒细胞增生症的疾病。③各器官嗜酸性粒细胞浸润。

   如果符合这些标准，而且末梢血中母细胞>2%或骨髓中占5% N19%，外加形态学、细胞化学、细胞遗传学等支持肿瘤的异常则可诊断为“嗜酸性粒细胞白血病”。形态学特征为骨髓中嗜酸性粒细胞及其前身显著增生，并其他细胞系列增生不良。嗜酸性粒细胞表现为核／浆比失调，核分叶过度或不分叶，颗粒过大或过少等。细胞化学特征为PAS及萘酚氯乙醯酯酶阳性（正常的嗜酸性粒细胞都是阴性的）。细胞遗传方面显示克隆性染色体异常，还曾报告染色体8和21呈三体型。

   两者都可以在淋巴结里大量弥漫浸润。它们的区别有时十分困难故一并叙述。不很常见，故其发生率甚难确切。男性较多。任何年龄均有发病，以四十至五十岁年龄组居多。本病累及多系统，在各器官（包括心、肺、中枢神经系统、皮肤、胃肠、肝、脾等）大量嗜酸性粒细胞浸润并其颗粒释放细胞因子导致组织破坏。约10%病例无症状而意外发现。其他病例可能有发热、疲倦、咳嗽、血管性水肿、肌肉疼痛、抓痒、腹泻。心内膜纤维化可导致缩窄性心肌病。

   8．药物过敏性淋巴结炎药物可以引起淋巴结的各种明显改变。有一些药物引起淋巴组织的萎缩，如抗淋巴细胞血清、细胞毒药物及肾上腺皮质激素等。还有一些药物诱导淋巴组织增生，呈现淋巴瘤样改变，在诊断病理方面甚为重要。其中最为重要的药物是抗痉厥类药物( hy-antoin族)。

   【临床表现】  发热、无力、皮疹、溶血性贫血、淋巴细胞减少、嗜酸性粒细胞增高，有时中性粒细胞也增高。Nirvanol是其中第一个药物，20世纪二十年代用来镇静和催眠，在抑制风湿性舞蹈症不自主运动方面有一定作用。它可引起与免疫母细胞性淋巴结肿大相似的表现，后来由于它的副作用，不再使用。三十年代后期phentoin开始用作抗痉厥药，至今还是最为常用的。发生副作用的比例非常高，其中淋巴结肿大和牙龈增生是最常见的表现。淋巴结肿大可在治疗两周后出现，也可在几个月以后。所有淋巴结都可受累，但以颈淋巴结为最常见。

   （镜下所见）：hyantoin族的药物引起的淋巴结病变相似。初期表现为淋巴结结构保存，髓质多形性增生（免疫母细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、核双／多核细胞等），常可见核分裂。随病变进展多形性增生更强，部分地取代淋巴结结构，并浸润包膜和小梁。可有灶性或融合的坏死。停药后可回复正常（图14 -23）。

   【鉴别诊断】  诊断中需要注意与霍奇金淋巴瘤鉴别。临床上观察撤去药物后的发展及牙龈的改变对诊断有助。

   9．种痘后淋巴结炎：牛痘接种后其部属淋巴结稍稍肿大并伴有疼痛，见于接种部位变为水泡（约第五天）

   图14-23药物过敏性淋巴结炎

大量组织细胞、免疫母细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞增生时。等到水泡结痂并愈合后，淋巴结继续肿大疼痛约持续2~4周后消退。一般不会作淋巴结活检。在诊断病理中比较重要的是接种后淋巴结肿大部分消退后又肿大（虽然疼痛已消退），并且又达到相当程度，导致临床上怀疑为淋巴瘤者，此所谓“种痘后淋巴结炎”或“种痘后持续性淋巴结炎”。

   【病理变化】  接种后不久即淋巴结肿大者，从个别因其他疾病死亡而获得观察的材料看，它表现为滤泡显著增生，生发中心扩大。滤泡间区免疫母细胞显著增生，个别病例其中可能找见嗜酸性的Cuarnieri小体。“种痘后淋巴结炎”基本上与上述改变相似，但包涵体未曾在此描述过。如果没有深入地了解有接种史，而且淋巴结肿大不位于接种部位的引流区（如接种在三角肌而淋巴结肿大不位于腋下而出现在颈淋巴结）则容易误诊为霍奇金淋巴瘤。

   10．伴随于结缔组织疾病的淋巴结炎

   (1)系统性红斑狼疮：约50%的病例淋巴结受累。有时淋巴结潘检成为首先诊断本病的证据。颈淋巴结肿大成为本病首发临床症状者约为1.7 010，全身淋巴结肿大为首发临床症状者为1010。临床上以颈淋巴结受累最常见，其次为腋下淋巴结。尸解中腹部淋巴结及纵隔淋巴结也常受累。

   【镜下所见】  大多数病例的淋巴结改变是非特异的。早期表现为滤泡增生。后来出现纤维素样坏死及具有诊断意义的“苏木素小体”，并伴有广泛浆细胞浸润。纤维素样坏死常见于滤泡中心，后来则可见于淋巴结的任何部分。急性病例可出现广泛液化性坏死伴有水肿及细胞碎屑。有时坏死还波及淋巴结的血管，发生坏死性小动脉炎，后来在小动脉周围形成同心性纤维化。见于其他组织的苏木素小体亦可见于淋巴结，小体直径5—12微米，圆或卵圆形。紫红至深蓝色，体积越大嗜苏木素性愈强。存在于坏死灶周围及淋巴窦中。偶尔可见苏木素小体被一个巨噬细胞或中性粒细胞吞噬，相当于体内的“红斑狼疮细胞”。苏木素小体偶可见于其他疾病，如类风湿性关节炎。

   (2)类风湿性关节炎：本病时伴随全身性淋巴结肿大的比例很高，尤其在所谓“Felty综合征”（类风湿性关节炎、脾肿大和白细胞缺乏症）及发生于儿童相当于Felty综合征的“Chauffard-Ramon-Still综合征”分外显著。某些年轻的女性患者腋下及鼠鼷淋巴结肿大到相当的程度使临床医生怀疑是否为淋巴瘤。

   【镜下所见】  滤泡增生，增多并增大，生发中心里大量着色吞噬小体。淋巴窦显示窦性“卡他”，其中可见白细胞浸润，少数窦内皮细胞可以多核。浆细胞增生广泛浸润。

   (3) Wegemer肉芽肿：Wegerner氏肉芽肿主要累及上呼吸道和肺，后期则累及肾，虽然在尸解里常能看到淋巴结的病变，但在临床上并不突出。本病的性质不明，多认为属于一种免疫性疾病。在鼻和上颌窦受累的病例，颈七深淋巴结和颌下淋巴结往往受累。肺有广泛病变者则常可见纵隔淋巴结累及。极个别病例在未注意到上呼吸道或肺的病变前，因淋巴结肿大作活检看到Wegener的证据而获得诊断。

   【镜下所见】  本病最突出的改变为肉芽肿，坏死性血管炎及被膜／小梁的纤维素样坏死。坏死灶的大小自小结节至融合的大片。坏死与结核的干酪坏死相似，但常常散布着嗜苏木素的蓝色小点。坏死灶周围为上皮样细胞及巨噬细胞构成的窄带。巨细胞的核极其深染，似“核缩”状。坏死性血管炎见于淋巴结的门部和包膜，血管壁和血管邻近可见相似于肉芽肿的巨细胞。

   11．黏膜皮肤淋巴结综合征( Mucocutaneous lymphnode syndrome MLNS，Kawasaki病，川崎病)  本病于1967年由川崎( Kawasaki)等所报告，1974首次见于英文文献。绝大多数是见于婴儿和儿童的急性发热性疾病，平均年龄4.2岁，后来发现在青年亦有发生，年龄自7个月至27岁。最早报告于日本，随后在美国、英国、韩国、希腊等都先后发现。

   【临床要点】  溃疡性牙龈炎、鼻炎、结合膜炎、咽炎、，“泛性红斑／斑丘疹、手掌及脚掌水肿、手指／脚趾脱皮及颈淋巴结肿大。

   【镜下所见】淋巴结呈非化脓性炎。滤泡间区和滤泡内多灶不规则坏死。小血管壁内淋巴细胞／组织细胞浸润，伴有血栓形成。MLNS的病因不明。它是一良性自限性疾病，但有1-2%病例发生致死性合并症，死于冠状动脉炎、心肌炎、心包炎、心肌梗死等。发生于疾病恢复期，发病后3~4周。冠状动脉全层炎症浸润并伴有坏死，相当于儿童的结节性多动脉炎。

   12．炎性假瘤炎性假瘤本质上属于一种炎症。淋巴结肿大和发热。

   【病理变化】  沿淋巴结被膜和小梁梭形细胞增生，呈灶状或漩涡状，常扩展到周围的软组织。小血管增生，纤维化或黏液区程度不等，伴有大量浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、组织细胞等。免疫组化显示其主要成分为T细胞和肌特异性actin阳性，vim阳性，desmin阴性的肌成纤维细胞。

   极个别细胞成分稀少的间变性大细胞淋巴瘤可呈现淋巴结炎性假瘤的形态，两者需要郑重地鉴别。前者表现为由小细胞或混合细胞构成为主要成分，疏松地分布在水肿的黏液纤维的间质中，看来很像肉芽组织，包膜和小梁明显增宽。所以很像炎性假瘤。CD30+、ALK+、细胞核间变的大细胞仅偶尔找见，分散或成团，这是确立诊断的依据。较大的瘤细胞常常分布在小静脉周围，这个特点和患者年龄较轻常成为诊断的提示。