第十四节  骨骼肌非肿瘤性疾病
  骨骼肌发生的非肿瘤性疾病，一般包括以下五类：
①神经源性萎缩：由于肌肉的神经支配部分或全部损害所
致；②肌营养不良：为原发性肌纤维的退行性疾病；③肌
炎：由感染或免疫性疾病引起；④肌病：广义上包括所有
肌肉疾病，在这里仅限于那些非炎症性、非营养不良性及
非神经损伤而引起的原发性肌肉退行性变；⑤肌肉的创伤
及循环障碍。
    卜述各种肌肉的病变，尽管引起的原因各不相同，但
在临床上，部能出现肌肉疾病的主要症状．肌力低下及肌
张力低下。因此，即使症状相似，但其病变却截然不同是
屡见不鲜的。所以，对肌肉疾病的患者，在临床上除了进
行肌电图、血清肌酸激酶等的测定外，为了使肌力低下的
患者能得出确切的诊断，进行肌肉活检是十分必要的。
    一、肌肉活检及病理检查技术
    （一）活检部位
    骨骼肌分布于全身，无论何处都可取材，但在实际工
作中，多选择在肌肉发达的肱二头肌、三角肌、股直肌、
腓肠肌等处取材。神经性肌肉病变，大多是全身性的，通
常应选择一处肌力低下不显著，轻一中度受累的部位取材：
如在肌力低下非常明显的部位取材，因肌纤维常被脂肪及
结缔组织所取代，而得不到充分的病变信息。
    肌肉活检一般在局麻下进行，但局麻药毒性强，直接
和肌肉接触可引起肌纤维的变性、坏死o故局麻药只能注
射到皮下浅层，绝对不能注入肌肉内。切取肌肉时，为防
止因收缩而得不到较长肌束时，应在肌束的近端和远程交
替一点点地切断，就会得到满意的标本。在随诊观察的病
例，为了操作简便，也可选用针刺活检。代谢性肌病亦可
采用安全、有效的针刺活检。此外，应避免在进行过肌电
图检查的部位作活检，因该处常伴有明显的退行性变和炎
症。
    （二）取材和染色
    供光镜观察的肌肉标本，一般应分别取肌束的横切面
及纵切面制作切片，以便全面的观察肌纤维的各种变化c
供电镜观察的标本，应取纵切面，有利于观察肌丝、细胞
器等的变化。
    为了肌肉活检诊断的需要，常用的常规染色除HE
外，还有Verhoeff-VG染色（除显示肌纤维、纤维组织
外，还可显示外周神经的髓鞘呈黑色，血管的弹力纤维
呈黑色等）、PAS、改良Gomori三色染色、Mallory PTAH
染色等。
    在肌肉活检诊断中，组织化学染色具有重要意义：
①根据各种酶反应的不同，可显示不同类型的肌纤维。在
某些疾病过程中，肌纤维型可有选择地受累；②可显示特
别的酶缺乏或某些储存物过多或不足（如糖原储积症时
糖原过多）；③可显示常规染色不能看见的肌肉各种结构
的变化，如中央核心病时酶核缺乏，虫蚀纤维及线粒体分
布异常￡
    酶组织化学染色通常采用冷冻切片，常有的有以下几
种：
    (1)ATP酶：能极好地显示不同类型的肌纤维，使富
含肌原纤维酶的Ⅱ型纤维清楚的显示出来。可用以观察不
同类型肌纤维的数量变化和分布异常。
    (2)NADH-TR:亦能确定肌纤维的类型，在富含线
粒体氧化酶的I型纤维活性高，故除可观察肌纤维类型
的分布异常外，亦用来观察肌原纤维间肌浆网的异常和
因线粒体减少而出现的一些病变，如中央核心、靶纤维
等。
    (3)琥珀酸脱氢酶(SDH)：与NADH-TR有相似的
着色性，NADH-TR不仅能使线粒体着色，其他的微粒体亦
着色，如只需显示线粒体时，最好做SDH染色。故显示I
型纤维甚好c
    根据肌纤维对氧化酶活性及ATP酶反应(PH9. 4)
的不同，可分为二型：(1)I型肌纤维：氧化酶呈高活
性，NADH-TR及SDH强阳性(+++)，ATP酶阴性
（一）；(2)Ⅱ型肌纤维：氧化酶低活性，而ATP酶强阳
性（十十+）o因PH不同，ATP酶的反应又有差异，故
Ⅱ型肌纤维又分为三个亚型，即ⅡA、ⅡB及ⅡC纤
维。各型肌纤维的组织化学特征及其差别见下表(表
1 5 -4)。
    I型肌纤维因肌红蛋白多，又称红肌；Ⅱ型肌纤维
肌红蛋白少，又称白肌。红肌和白肌的性质是由支配它
的神经来决定的。如切断支配红肌的神经，让支配白肌
的神经来支配它，那么红肌就会白肌化。故它们在形态
学上、生物化学上以至生理学上的不同，都是可以变化
的。
表15-4  各型肌纤维的组织化学特征
肌纤维类型
组织化学    IIIA    nB    ⅡC
ATP酶 (PH4.2)   +++   O     O     +
    成人骨骼肌的I型、ⅡA型、ⅡB型肌纤维，正常呈
镶嵌状分布。在肌肉活检常取的肱二头肌、股直肌中，三
种纤维各占1/3。如某一型纤维增多或减少，都是病理性
的。胎儿的骨骼肌作ATP酶染色时，无论是用弱碱还是弱
酸处理，酶活性均不消失而染成黑色。这种肌纤维即未分
化的ⅡC型纤维。胎儿在20周以前，所有肌纤维均为ⅡC
型纤维；之后，相继出现I型、ⅡB型纤维分化。至出生
时，仅有5%-10%的肌纤维呈未分化状态，且随年龄的
增加而减少，4岁一5岁以上几乎接近消失。
    （三）电镜检查
    电镜在确认各种包涵体及了解病变状态上具有重要意
义，对某些类型肌病的诊断很有用。故在常规肌肉活检
时，可取一小部分标本用3%戊二醛固定，以供制作电镜
样品用。
    一、骨骼肌的基本病变
    在各种肌肉疾病时，肌纤维及其支持组织可发生各种
异常变化。这些变化有的具有一定的特征性，但大多可出
现在不同类型的疾病。因此，可看作为骨骼肌的基本病
变。只有很好地识别这些基本病变，结合临床表现，综合
分析，才能得出确切的诊断c这些基本病变可分为六大类。
    【一）肌纤维大小的变化
    包括萎缩及肥大c当肌纤维横切面直径< 40ym，疑
为萎缩；当< 20“m，即肯定萎缩。
    1．I型肌纤维萎缩不常见，可见于强直性营养不良
（dystrophia myotonica）、类风湿性关节炎。也可见于小儿
某些疾病，如肌管性肌病（myotubular myopathy）。
    2．Ⅱ型肌纤维萎缩  是最常见的异常，可见于各种疾
病，如椎体束疾病、重症肌无力、风湿性多发性肌病、
Parkinson病等，主要是ⅡB型肌纤维萎缩。此外，还可见
于类固醇性肌病、废用性萎缩、营养不良、老人以及胶原
病等多种情况下，几乎都是非特异性的表现。
    (二）肌纤维分布异常
    1．小群萎缩（small group atrophy）（图15 -129）  萎缩
的肌纤维呈小群，被正常大小的肌纤维包围，这是外周神
经损伤引起神经源住萎缩的特征。但要注意，较大的肌纤
维分解，可误为小群萎缩。
    2．大群萎缩（large group atrophy）  指一束肌萎缩靠
近的另一束肌纤维亦较瘦小，这是中枢性神经损伤引起肌
萎缩的特征。
    图15 -129  小群肌萎缩
骨骼肌中小群肌明显萎缩，有脂肪组织
    长入，周围见正常肌纤维
    3．肌束周围萎缩（perifascicular atrophy）  大多数萎
缩的肌纤维位于肌束周围，多见于炎性肌病，如皮肌炎。
这被认为是继发于血管病变的缺血性改变。
  4．同型性成群( type grouping)  指在正常情况下不
同类型肌纤维呈镶嵌分布的形式发生紊乱，即一堆同型肌
纤维靠近另一型成堆的肌纤维。这种改变似与慢性失神经
有关，可能反映神经再建。
    5．某一型纤维占优势(fibre t)rpe predominance）  正
常情况I型与Ⅱ型纤维之比为1：2，如某一型纤维过多，
即称为某一型纤维占优势。I型纤维为主(即超过
55c7v)，与遗传性肌营养不良有关；Ⅱ型纤维为主即超过
88%)，与运动神经元疾病有关。
    6．IIC型纤维增多  主要见于以下三种情况：①肌
纤维停留在未成熟阶段，如先天性非进行性肌病、先天
性肌紧张性营养不良等；②再生肌纤维：进行性肌营养
不良及多发性肌炎时，可引起肌纤维坏死，继而再生，它
在相当长的时间内，仍显示未分化的ⅡC型纤维的染色
性；③神经源性肌病变，当I、Ⅱ型纤维的支配神经脱
失后，发生纤维型相互转换时，可见到许多ⅡC型肌纤
维。
    （三）肌膜核的变化
    肌膜核的变化有两种，一是核的正常位置发生变化，
出现内核、核链；二是核的形态发生变化，出现虎斑核、
泡状核。
    1．内核（intemal nuclei）（图15 -130）  在肌纤维的横
断面上，超过3U/0的肌核不在边缘，而在肌质内。可见于
肌张力性营养不良、慢性外周神经病。特殊情况下，中央
核肌病时，内核位于中央是主要特征。
    2．核链( nucler chains)（图15 -131）  在肌纤维的纵
断面上，许多核呈链状较紧密地排列在肌纤维边缘，其意
义与内核相同。这两种变化往往共存。
图15 -130  肌纤维内核  肌纤维横断面
    见多个肌纤维核由肌膜移至肌质内
图15 -131  肌纤维的核链
多数肌纤维肌膜核增多，呈链状
    3．泡状核（vesicular nuclei）  肌核变肿胀，呈圆形，
核浆透亮，核仁非常明显。这种核常伴随嗜碱性纤维，考
虑是肌纤维再生的表现，可见于肌病。
    4．虎斑核( tigroicl nuclei)  染色质精细地分布于整
个核内，呈颗粒状或块状，意义尚不清。常与神经病
( neuropathy)有关，而非肌病。也可见于肌张力性营养不
良。
    5．固缩性核凝聚( pyknotic nuclear clump)(图1 5—
132)  肌核深染、皱缩，常聚集成小堆。可见于持久性神
经损伤，也见于其他慢性肌营养不良：，
    【四）肌纤维变性及再生
    HE及Gomori三色染色，可显示单个肌纤维的变性、
再生。
    1．单个肌纤维坏死（图15 -133、1 34）  亦叫鬼影纤
维(ghost fibres)，指单个肌纤维液化，淡染，或呈透明纤
维，坏死处常见有吞噬细胞。常见于肌病、肢带萎缩；偶
    图15·132  固缩性核凝聚
肌纤维萎缩，肌核固缩深染，有的聚集成堆
    图15 -133  肌纤维变性溶解
个别肌纤维呈均质化，有的肌质溶解淡染
    图15 -134  肌纤维变性溶解
个别肌纤维肌质溶解淡染，其周围肌纤维萎缩
见于急性神经病（如肌萎缩性侧索硬化）及慢性周围性神
经病。
    2．吞噬作用  吞噬细胞进入坏死的肌纤维，同样是肌
病的特征。严重的吞噬作用及坏死，表明是肌病，慢性及
急性神经病，少见。
    3．颗粒状纤维HE染色，肌纤维呈蓝色颗粒状物
质o Gomor三色染色呈红色，故名“破烂的红纤维”(rag—
ged red fibres)o可见于各种肌肉活检，但似与眼肌麻痹性
障碍有关，也见于多发性肌炎、肢带肌病及线粒体肌病。
    4．嗜碱性纤维  HE染色，肌浆呈均匀一致的蓝色，
考虑为肌纤维再生的表现，特别是当伴有泡状核时。常见
于许多肌病，特别是在Duchenne营养不良的早期。
    5．肌纤维裂解（fibre splitting）  正常可见于肌腱交
界处。肌纤维裂解的表现形式有三种：①一个大纤维的横
断而裂成较小的碎片；②横切面或纵切面上，肌纤维部分
分离；③在肌纤维内见有纤维隔。这种变化为慢性肌源性
或神经源性肌病的特征之一，主要为I型纤维。常与多量
内核件存，在肢带型肌营养不良时最显著，其他肌病时也
可见，但较轻。
    【五）单个肌纤维结构的变化
    一般常规染色是不能识别单个肌纤维结构的变化的，
用组织化学染色，即可清楚显示各种肌纤维结构的变化。
    1．靶纤维（target fibres）  即三带纤维，用氧化酶反
应( NADH)即可显示，病变纤维中央为不染色带，周围
被深染的中间带包绕，外周为正常区。常见于慢性外周神
经病或较急性神经病。
    2．中央核心( central core)  氧化酶反应可清楚显示，
可分为两型：
    (1)有结构核心(Structured core)：氧化酶反应，核
心不染色；ATP酶反应，核心呈阳性。电镜见核心区缺乏
线粒体，而肌原纤维保持规则地横纹。核心带与外带仅有
的区别是，核心带收缩轻微，明带(I band)及中带(Z
 zone)缩短，Z线呈锯齿状。此为中央核心病(central
 core disease)的主要改变，大多见于I型纤维。
    (2)无结构核心(unstructured core)：它和有结构核
心的区别是，肌纤维结构完全变形，核心内横纹消失，
ATP酶无反应，呈发白区。电镜见肌原纤维分解，并列的
肌原纤维破坏，但横纹仍可见。
    3-虫蚀状纤维（moth-eaten fibre）  主要见于I型纤
维，氧化酶反应即可见c表现为肌原纤维间的网状结构破
坏紊乱，呈漩涡状。这种结构常与同氧化酶不起反应的区
域相连，故呈虫蚀状。此为炎症性肌病常见的一种非特异
性变化。
    4．环状纤维（ringfibre）  常规染色即可见，肌原纤
维的正常定向扭曲，部分肌原纤维的长轴转动900而呈有
纹的环，或围绕纤维的环。PAS染色，清楚可见。常见于
肌强直性营养不良，但非此病特征。也可见于慢性肌病，
如肢带肌营养不良、类风湿性关节炎。
    5．胞浆小体( cytoplasmic bodies)  通常为嗜酸性，形
状不规则，常位于肌纤维中央，周围有一亮晕。偶尔数量
很多，但只累及Ⅱ型纤维。常与胶原性血管疾病有关。
    6．线粒体聚集（mitochondrial aggregations）  肌纤维
内线粒体大量增多、聚集，NADH染色反应呈强阳性。见
于线粒体肌病。
    【六）炎细胞反应（图15 -135、1 36）
    在病理情况下，肌肉内常可见各种炎细胞反应，位于
肌纤维之间或支持组织中，其中，最常见的组织细胞、淋
巴细胞，也可有其他炎细胞。
图15 -135  横纹肌炎细胞反应
肌纤维间局灶性淋巴细胞浸润
    图15·136  横纹肌炎细胞反应
肌纤维间较弥漫的淋巴细胞浸润，肌纤维多萎缩
    炎细胞反应无特异性，常见于肌营养不良。慢性进行
性营养不良时不明显，多发性肌炎时，炎细胞浸润轻重不
等，可广泛或轻微，仅有局灶性浸润。在神经源性肌萎缩
时，不甚常见。血管周围炎细胞浸润，多在肌束衣区，较
常见于胶原性疾病，特别是结节性动脉周围炎。
    纤维化：常见于许多部位，可能为肌内衣或肌束衣的
纤维组织增生（图15 -137）。肌内衣纤维化较重要，因可
导致单个肌纤维分开，这在肌病较神经病常见。纤维化为
Duchenne营养不良的显著特征，也见于缓慢性肌病，在神
经源性萎缩亦可发生。
    =．、肌肉活检的诊断分析
    肌肉活检的诊断，是建立在石蜡切片、HE染色和
VG、PAS及PTAH等染色基础上。典型病例，如多发性肌
炎、Duchenne肌营养不良、神经源性肌萎缩等，诊断可
    图15 -137  肌内衣纤维细胞增生
肌纤维横断面上，少数肌纤维肌内衣的纤维细胞增生
无困难。但对非进展期、或慢性进行性疾病，要明确诊断
是有困难的，往往需要酶组织化学的帮助，甚至还需进行
电镜观察。故在肌肉活检诊断上，应把常规染色、酶组织
化学和电镜观察三者结合起来。
    在进行肌肉活检诊断时，应注意以下两个问题：
    （一）观察活检的肌肉组织是否正常
    主要从以下几方面仔细观察并分析：①肌纤维的大小；
②肌纤维的分布，特别是I、Ⅱ型纤维的比例；③肌膜核有
无变化；④肌纤维结构有关变化；⑤有无炎细胞反应。
    （二）首先鉴别是肌病性或神经病性病变
    在各类肌肉疾病中，虽然原因各异，疾病名称不同，
但从本质上来说，就是肌病性( myopathic)和神经病性
( neuropathic)两大类，前者包括炎症性肌病、药物性肌
病、内分泌肌病、遗传性肌病、代谢性肌病及与免疫有关
的肌病等；后者包括脊髓前角细胞病变、运动神经根病
变、外周神经病及神经终板病等。因此，在观察基本病变
的基础上，把二者区别开来是十分必要的。二者的鉴别要
点见下表（表15—5）。
表15·5  肌病性及神经病性疾病的鉴别
肌病性    神经病性
1．I型肌纤维萎缩    1．Ⅱ型肌纤维萎缩多
2．肌束周围萎缩    2．小群及大群萎缩
3．各型肌不成群    3．网型肌成群
4．I型肌纤维为主> 55%  4．Ⅱ型肌纤维为主>80%
5．内核、核链、泡状核    5．虎斑核、固缩核凝聚
  多见，固缩核凝聚
6．单个肌纤维坏死    6．少见
  吞噬作用常见
7．可见嗜碱性纤维    7．可见靶纤维
8．炎细胞反应常见    8．少见
9．纤维化常见    9．少见
    在区分开肌病性或神经病性肌肉病变的基础上，再进
一步结合患者年龄，疾病部位、临床表现及其他病理表
现，结合分析，得出肌肉活检的确切诊断。
    四、神经源性萎缩
    肌纤维的正常大小随不同的肌肉而异，一般成人四肢
肌肉的肌纤维直径平均约50μm而外眼肌则为均一的小
纤维，直径为20μm-25μm。另外，肌纤维的大小亦因年
龄及个体发育状况而不同。如运动员的肌肉肥大，长期废
用则肌纤维萎缩，直径变小。
    如肌纤维失去神经支配，或丧失其紧张性刺激，即
可发生神经源性肌萎缩（图15 -13 8、139），肌纤维直
径可减少至20μm或更小。神经源性肌萎缩可继发于
脊髓疾病、运动神经根疾病及外周神经疾病。其中，
脊髓型肌萎缩包括：肌萎缩性侧索硬化、脊髓前角灰
质炎、先天性肌弛缓、婴儿进行性脊髓肌萎缩
（Werdung-Hoffmann病）等；外周神经疾病包括：遗传
性运动感觉神经病、后天性末梢神经疾患（中毒、代
谢性、炎症性）如糖尿病性多发性神经炎，周围神经
炎等。此外，脊髓的先天性感染及创伤性疾病，以及一
些病因不明的疾病如运动神经元病( Aran-Duchenne
病)均可引起肌萎缩。
    图15-138  神经源性萎缩
成群的肌萎缩，肌纤维变细．并出现核链
    神经源性肌萎缩的光镜表现，大同小异，不论是由何
种疾病引起的，均具有特征性的共同变化。肌萎缩的早
期，仅见在正常肌纤维间夹杂着散在的小角形纤维
（smallngular  fibers）o在诊断上具有特征性的变化是：
①常出现小群或大群萎缩纤维；伴以小群正常或肥大纤维
的小岛。但需指出，此种病变对肌萎缩并非是特异性的，
也可见于肌营养不良，营养不良及失用性萎缩。②组织化
学染色，常见同型肌群代替了正常的I、Ⅱ型纤维镶嵌分
布的状况，常见靶纤维，ATP酶反应可清楚显示。③晚
期，可见类似肌病的局灶性退行性变。萎缩的肌纤维也可
发生结构性变化，肌浆及肌原纤维丧失，有时伴以核链。
  图15 -139  神经源性萎缩
成群的肌重度萎缩，肌纤维极度变小，
  肌核固缩，肌群间见脂肪细胞
最后，肌纤维完全破坏。④间质中结缔组织数量的增加缓
慢，可有中等量脂肪细胞进入肌束。失神经1 1个月后，可
出现有意义的纤维化。肌纤维减少。
五＼肌营养不良
    肌营养不良（muscular dystrophies，MD）是一组遗传
性肌肉的疾病，被认为是一种肌肉的原发性退行性变和坏
死，因其在发病后病情呈进行性发展，病变亦逐渐加重，
甚至有的导致患者死亡。故也可把这一组疾病称为进行性
肌营养不良。
    【分类】
    进行性肌营养不良( progressive myodystrophy)  根据
其遗传信息传递形式、发病年龄、受累部位的不同，可分
为六型（见表15-6）o
    【I临床表现】  各种肌营养不良的患者，由于受累肌肉
部位的不同及其病变严重程度的差异，出现与其相应的不
同I临床表现。如Duchenne肌营养不良患者起立困难、步
行异常，攀登性直立，直至不能行走。先天性松弛硬化型
肌营养不良患者出现躯干近端强烈挛缩，远程关节过度伸
展。边缘空泡型及三好型肌营养不良出现脚尖无力，上下
楼梯不便，如“鸡步行”，最终不能行走。肌紧张型肌营
养不良出现紧握肌、叩击肌强直，面部肌力低下，无表
情，上睑下垂等。
    各型肌营养不良除面、肩胛上臂型及Welander型、
Ullrich型进展缓慢外，大多进展迅速，有的进展速度不一。
血清肌酸激酶的水平亦随肌肉变性，坏死的程度，大多增
高。特别是Duchenne型更为突出，肌酸激酶可比正常增
高数倍到数十倍；三好型升高亦非常显著。与此同时，
GOT、GPT等亦增高。大多数患者特别是病情发展迅速
者，可导致死亡。
    【光镜】  （图15-140\ 141）所有这些在临床表现上由
于受累部位的不同而各异的进行性肌营养不良，肌肉活
检在光镜的表现十分相似，且主要决定于肌肉活检时疾病
表15-6  进行性肌营养不良的类型
类型    遗传    发病年龄    受累部位
I．Duchenne    X．染色体隐性    婴儿·儿童    腰部、小腿、呼吸肌
型MD    遗传    （男孩多）
Ⅱ．先天性MD    常染色体隐性遗传    胎儿、婴儿    近端肌、面肌
（重型）
先天性松弛    脊柱、颈、肩、髋
硬化型MD    膝部、手指、足趾肌
（Ullrich型）
Ⅲ．远程型MD
1．WelanderMD    常染色质显性遗传    40岁以后    手、下肢肌少见
2．边缘空泡型    常染色质隐性遗传    15～40岁    胫前肌、手指肌
远程肌病
3．三好( Miyoshi)型    同上    15~40岁    腓肠肌
Ⅳ，肌紧张型MD    常染色质显性遗传    10一30岁    颜面部、四肢远程
    肌；神经、内分泌、
    循环等多系统受累
V．肢带型MD    常染色体隐性遗传    幼儿一成人    腰带部肌
Ⅵ．颜面肩胛    常染色体显性遗传    20一30岁    颜面、肩胛部、
上臂型MD    上臂肌
    图15 -140  肌营养不良
肌纤维萎缩与肥大并存，有的出现内核
的发展时期。有些不同类型的肌营养不良，其病变又有一
定的特征性，这在鉴别诊断上具有意义。
    肌营养不良的病变可归纳为以下几点：①肌纤维大小
不等，无同型肌成群现象；②肌纤维退变、坏死与再生并
存，以Duchenne型、先天性、三好型肌营养不良最为明
显o Ullrich型、边缘空泡型、肌紧张型及面肩胛上臂型少
见或无，有的（如肌紧张型、面肩胛上臂型）肌纤维萎
缩与肥大并存，或在肌纤维坏死的同时出现明显的肥大；
③纤维坏死、再生明显者，出现HE染色切片上可见的肌
浆呈均匀一致、浓染的透明肌纤维，以及吞噬现象、肌卫
    图15·141  肌营养不良
重度肌营养不良，肌纤维萎缩、溶解，
    其间纤维细胞增生
星细胞增多，ⅡC型纤维增多。④有的I型纤维占优势较
明显，如先天型、边缘空泡型及肌紧张型肌营养不良；
⑤大多有肌内衣、肌束衣及肌外衣的纤维组织增生及脂肪
组织的充填，以替换萎缩、坏死的肌纤维。以Duchenne
型肌营养不良最为显著，可出现假性肥大（小腿肚较正
常增粗）；⑥内核增多较常见，有的出现核链及固缩核凝
集。在肢带型肌营养不良时，可出现明显的肌纤维裂解；
⑦肌纤维结构的异常多见于肢带型及面肩胛上臂型，可出
现虫蚀状纤维、分叶状纤维、环状纤维等；在肌紧张型，
常见由于肌膜下肌原纤维变性，排列紊乱并逐渐消失，而
线粒体、糖原增加形成的肌浆块，氧化酶反应呈高活性；
⑧炎症反应大都很少见，但面肩上臂型肌营养不良炎症反
应非常明显，以致可误为炎症性肌病，这是该病的特征性
变化。
    【电镜】  肌营养不良大多无特征性变化，但线粒体异
常及肌微丝消失较常见。Duchenne型肌营养不良时所见
的不透明纤维，在电镜为过度收缩的肌纤维，Z带与Z带
之间的距离变狭，以致Z带模糊不清。肌紧张性肌营养不
良时，可见排列紊乱的肌丝及其他细胞器在肌浆内聚集。
六、肌    炎
    肌肉的炎症性疾病可统称为肌炎( myositis)，或炎症
性肌病，根据其引起肌炎的原因不同，可分为两大类，即：
①感染性肌炎：是指由明确的病原体如病毒、细菌、霉菌
及寄生虫等引起的肌炎；②免疫介导性肌炎：是一些自身
免疫性疾病累及肌肉的表现。
    (一）感染性肌炎
    1．寄生虫病  已知能在肌肉内寄生的寄生虫有弓形
体病、锥虫病、猪囊虫病及旋毛虫病。其中，旋毛虫病在
世界各地均可见。
    (1)弓形体病：弓形体感染时，偶尔可有肌肉受累的
症状，如肌痛、痉挛和肌力低下。病变为多发性肌肉的炎
症，有血管周围炎细胞浸润及肌纤维坏死。但要确诊，必
须查见弓形体（抗体染色易发现），并见假囊肿，其大小
可达60ljLm以上，感染后它可持续存在一年余。
    (2)旋毛虫病：此病是通过吃入不熟的猪肉感染的，
幼虫从小肠黏膜经淋巴管可进入肌肉内，可长至30μm
宽，800μ一1000 μm长。成熟虫体呈线圈状，并产生夹
膜，钙化，在肌肉内持续存在多年。一般无症状，如幼虫
数量超过1克，即相当于100条以上时，可有发热、肌痛、
红肿等症状，可持续数周。
    【大体】  肌肉活检时，如仔细检查，肉眼也能看见
比小米粒还小的幼虫。
    【光镜】  卷曲的幼虫寄生在肌纤维内，常形成夹膜，
其周围有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，可见肌纤维坏
死、再生及纤维组织增生。
    2．肉芽肿性肌炎  可见于结核病、非典型分枝杆菌
  病、结节病及梅毒，在肌肉内有炎性肉芽肿形成。除非查
  见病原体，鉴别诊断较困难。
    3．包涵体肌炎此病可能与某些病毒感染有关，一般
  在中年以后发病。肌肉活检显示，在有炎细胞浸润的区
  域，并可见远程型肌病时出现的边缘空泡性肌肉变性为主
  的病变，有些肌萎缩。受累肌纤维，见有嗜酸性核内或浆
  内包涵体。电镜见包涵体相当于微管状细丝，类似副黏液
  病毒的核壳体，故考虑此病可能为慢性持久性腮腺炎肌
  炎。
    【二）免疫介导性肌炎
    此类肌炎的特征是与某些自家免疫性疾病相联系，发
病率高，呈亚急性或慢性过程。常常是全身肌肉受累，故
名多发性肌炎。其病变只限制于骨骼肌，或者，也可为全
身性胶原、血管病如皮肌炎、红斑狼疮、风湿病、类风湿
关节炎、硬皮病、结节性多动脉炎及Sj ogren综合征等临
床的表现o  -
    多发性肌炎的国际分类见表15-7。
表15.7  多发性肌炎的国际分类
    _．_______．_______一
___-__．__________一
I组  单纯性多发性肌炎？多发性肌炎伴轻度皮肤病变
    成人皮肌炎
    小儿皮肌炎
    多发性肌炎伴有：
    类风湿关节炎( RA)
Ⅱ组Sjoren综合征
    进行性系统性硬化( PSS)
    系统性红斑狼疮( SLE)
    （?加上混合性结缔组织病）
Ⅲ组  多发性肌炎·皮肌炎伴恶性瘤
    1．多发性肌炎  此病从小儿到成人均可发病，常有肌
痛伴肌力低下，既有全身性的，也有局部性的；肌酸激酶
( CK)值常增高，肌电图上为肌源性表现c故在临床上与
前述各种肌营养不良十分类似，但从肌肉活检E二者容易
鉴别。根据病程发展，分为急性与慢性两种。
    (1)急性多发性肌炎
    【光镜】  表现为炎性、退行性变及再生三者的结合，
但最突出的病变是重度炎细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞
为主，也有巨噬细胞，偶尔有嗜中性粒细胞及嗜酸性粒细
胞浸润。炎细胞浸润见于肌束间血管周围，也可浸润至肌
束内。如炎细胞聚集非常明显，有时即称为结节性肌炎。
肌纤维的病变表现为大小不一，以肌束周边部为明显；可
见肌纤维的颗粒状、絮状变性和坏死、吞噬作用。现已证
实，侵及并破坏肌纤维的是细胞毒性T细胞。此外，可见
中央核纤维的数量增加；再生时见嗜碱性肌浆的出芽及分
离，其中心见有大的泡状核或多个核：
    (2)慢性多发性肌炎：慢件经过的病例，大多有较明
显的肌间质纤维化，而炎细胞浸润及肌纤维再生较少，但
有些病人，甚至在晚期，仍有重度炎细胞浸润。也可逐渐
出现与肌营养不良相似的病变。Adam强调了此病时肌束
周边明显的萎缩、空泡形成及肌纤维的破坏。晚期，也可
进展至肌肉完全破坏，出现纤维性挛缩，甚至骨化生。
    【组织化学】  多发生肌炎时，受累肌纤维由于肌原
纤维破坏，ATP酶显著丧失，而线粒体氧化酶尚保存。
    【电镜】  多发性肌炎时，大多数有意义的发现是有细
  丝状及管状结构，类似副黏液病毒的核壳体。这究竟是病
  毒结构或是对损害的一种特殊的胞浆反应，还不清楚。一
般认为更像是后者。皮肌炎时，几乎经常存在此种结构，
具有诊断意义。其他变化包括肌微丝紊乱、消失，线粒体
的变化及内质网扩张。
    2．小儿皮肌炎  此病常为特发性的，好发年龄为9岁
前后，也有l岁左右发病的。临床上有发疹、肌痛、肌力
低下等，有时伴有消化道症状。
    【病变】  主要是血管周围的炎细胞浸润（以血管炎
为特征）及肌束周边的肌纤维萎缩。偶尔也可见小血管
完全闭锁，导致数条或数十条肌纤维坏死，称微梗死( mi-
croinfarction)。萎缩的肌纤维线粒体增加，用线粒体氧化
酶反应( NADH-TR)显浓染，而细胞色素C氧化酶的活
性则明显下降。
    3．伴多发性肌炎的胶原病许多胶原病时，常伴有肌
炎及肌内血管炎，其中以结节性多动脉炎最常侵犯肌内的
中、小血管c血管壁呈纤维素样坏死，管腔闭塞，其周围
见有淋巴细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞及嗜酸性粒细胞的
浸润。肌纤维的变化是非特异性的，可见肌纤维的坏死、
再生及Ⅱ型纤维萎缩等。
    七、肌    病
    肌病( myopathy)是一大类非营养不良性、非炎症性
的原发性退行性肌肉疾病，按其发病情况可分为两类，即
先天性肌病和获得性肌病。
    【一）良性先天性肌病
    此类肌病亦名先天性非进行性肌病，均为常染色体隐
性及显性遗传，初生时或婴儿早期即出现肌无力、肌张力
低下，称为“软婴”o发育迟缓，全身特别是面部肌、颈、
咽喉肌及近端肌的肌力低下，出现学步晚，步行异常，体
型苗条，脸长缺乏表情，侧弯等，不伴有血清肌酸激酶水
平的增高。个别严重病例可死亡。
    【病变】  与临床表现一样，也有相应的共同点，即肌
纤维类型的分布异常c正常情况下，I型和Ⅱ型纤维是以
1：2的比例呈镶嵌状分布的，其中I型纤维绝不超过
55%。先天性肌病时，几乎所有病例都是I型纤维占优
势，且I型纤维比Ⅱ型纤维的直径小，并出现未成熟的Ⅱ
C型纤维。先天性肌病根据其组织化学染色显示的病变特
点，可分为以下4种：
    1．线状体肌病(nemaline myopathy)  nema是希腊
语，意为线。此种肌病因其在肌纤维内有线状物存在，故
名。病变的特征线状体在HE染色的切片上难以辨认。用
改良的Gomori三色法即可清楚显示，表现为正常的肌浆
内出现线状或杆状结构，多在肌膜下聚积，呈形状不规则
的小体。电镜下线状结构为一四角形细丝结构，其电子密
度与Z线相同，有时与Z线相连接。故推测可能是Z线蛋
白的变性或合成过多所致。Z线本身含有α-肌球蛋白，如
果对线状体肌病的活检肌肉进行结构蛋白检查，会发现线
状小体多的患者α-肌球蛋白也多。此外，用仅一肌球蛋白
抗体作免疫荧光染色，线状小体及Z线均被着色。
    2．中央核心病( central core disease)  此病侵犯躯干
近端肌更为显著，故早期即有脊柱变形、侧弯。病变特征
是在受累肌纤维的肌浆中央区出现一核心，PAS染色阳
性。用氧化酶染色( NADH-TR)，在肌纤维的中央部有一
似水果蕊的不着色核心，故名。此种特征性变化，并非特
异性，在神经性疾病中亦能出现。电镜下见肌原纤维退
变。结构紊乱，Z线呈蛇行状或流水状，并显示线粒体局
灶性减少，糖原减少。此外，大多数病例Ⅱ型纤维缺乏，
被NADH-TR浓染的I型纤维，因中央核心氧化酶活性低
下，不着色，呈靶纤维。如受累纤维的中心有多数小的核
心存在，可叫多核心病。
    3．中央核（肌管）肌病( centronuclear or myotubular
 myopathy)  本病时眼外肌常明显受累，致眼睑下垂、眼
球运动受限，有时还有远程肌的肌力低下。
    病变特征是大多数肌纤维含有中央核，叫中央核纤
维。此与胚胎期肌管细胞的表现相似。骨骼肌在发生时由
单核的肌母细胞聚集，相互融合成为多核而细长的肌细
胞。这种融合的细胞，核在中央，称为肌管细胞。此外，
几乎所有病例都是I型纤维占优势，且直径很小。
    4．轻微病变性肌病( mlnimal change myopathy)  此
病亦名无特异形性态特征的先天性肌病( congenital my-
opathy without specific morphologic features)，即在临床上
与先天性肌病相同，但肌肉活检除见肌纤维直径变小和
电光镜肌原纤维排列杂乱外，无上述各种肌病所见的特
征性变化。
    (二）获得性肌病
    这类肌病为继发性的，多继发于其他疾病如代谢性疾
病、内分泌疾病、肿瘤性疾病及免疫介导性疾病，也可与
服用药物或中毒有关c临床上，此类肌病可见于：①代谢
性疾病：如糖原贮积病、脂质贮积病、肉碱缺乏病等；
②内分泌疾病：如甲状腺机能亢进症、黏液水肿、垂体功
能低下、肢端肥大症、Cushing病、Addison病、原发性醛
固酮增多症及甲状旁腺机能亢进症等；③癌症；④服用药
物及中毒：如服用氯喹、依米丁、Plasmocid、长春新碱、
类固醇、ACTH、秋水仙素及福尔马林、磷、酒精中毒等。
有代表性的肌病：
    1．糖原贮积病( glycogenosis)  此病是由于与糖原代
谢有关的酶先天性缺乏，导致过量糖原在各种组织中贮积
的一类疾病。正常糖原代谢的主要场所在肝及骨骼肌，故
当酶缺乏时，也就严重地损害肝和骨骼肌。由于不同酶的
缺乏，糖原贮积病可分为8型（即I．Ⅷ）。其中，主要侵
犯骨骼肌的有4型（Ⅱ、Ⅲ、V、Ⅶ型），称为肌肉型，
见表15-8 0
    【临床表现】  在上述各型中，Ⅱ型又分为Ⅱa型及
  Ⅱb型，Ⅲ型因临床表现不同，又分为小儿型和成人型，
  见表15-9
表15-8 肌肉型糖原贮积病的分类
类型    缺乏酶    病名    受损其他脏器
    ___.._----___-._.____．一
Ⅱ  酸性苷酶    Pompe    肝、心
Ⅲ  脱支链酶    肝、白细胞
V  肌磷酸化酶    McArdle病    无
Ⅶ  磷酸果糖激酶l’arui病    红细胞
【病变】  糖原贮积病时，受累骨骼肌共同的形态学表
现是在肌浆内有大量糖原颗粒聚集，PAS染色呈强阳性；
在HE染色的切片上肌纤维内见有空泡。糖原颗粒的染色
特征和电镜表现及其在胞浆内的部位，随糖原贮积病不同
的类型而异。这对鉴别有重要意义。
    Ⅱ型：光镜见肌纤维内空泡，边缘不规则。改良Gomon
三色染色，空泡染色呈红色，酸性磷酸酶染色，空泡处呈高
活性，这显示溶酶体功能增强。电镜见肌原纤维变性，其间
有大量糖原颗粒，光镜所见空泡为含有大量糖原颗粒的溶
酶体和髓磷脂结构，这是对糖原和变性肌纤维的自噬现象。
表15—9  各型糖原贮积病的临床表现
类型    发病年龄    主要临床表现
Ⅱa    婴儿    全身肌受累，松软婴儿，巨舌、肝大、心脏肥大
Ⅱb    小儿、成人    近端肌受累，类似Duchenne肌营养不良；面肌受累，缺乏表
    （30岁前后）    情；无心、肝大
Ⅲ    婴儿    无肌症状，发育迟缓，肝大，低血糖
    成人    近、远程肌肌力低下为主，心、肝大
V10~30岁    远动时肌痛，肌僵硬
Ⅶ    婴儿    同上，溶血亢进
    Ⅲ型：在肌纤维的肌膜下有许多大小不等的空泡，
PAS呈强阳性，酸性磷酸酶呈轻度阳性。电镜见糖原颗粒
聚集在肌膜下的肌原纤维间，无自噬现象，无髓磷脂结
构。
    V型：肌纤维大小稍不等，由糖原贮积形成的空泡很
少，PAS染色整个肌纤维红染，阳性物质增多；所有肌纤
维的磷酸化酶染色阴性，有助于此型的诊断。电镜见肌原
纤维间糖原颗粒增多。
    Ⅶ型：电镜见肌原纤维变性，其间糖原颗粒增加，有
的被膜包绕。
    2．脂质贮积肌病(lipicl storage myopathy)  这是一种
因脂质代谢障碍所致的肌病，肌纤维中中性脂质异常增
加，并相继出现肌肉症状，具有代表性的是肉碱缺乏
（carnitine deficiencey）。由于肉碱缺乏，脂肪不能作为能
源被利用，而聚积在肌肉内，则为肌肉型。
    临床表现与肢带型肌营养不良相似，患者服用肉碱有
  明显疗效。
    【病变】  肌纤维大小略不等，其内见有小空泡，用油
  红O及苏丹Ⅲ等中性脂质染色呈阳性反应。脂质的增多
  以I型纤维为着。
    3．类固醇肌病( steroid myopathy)  本病可因外源性
  （服用类固醇）或内源性（如Cushing综合征）类固醇过
  多而引起，表现为肌力低下（腰带部常见）、易疲劳，血
  清肌酸激酶轻度升高。
    【病变】  仅见肌纤维大小不一，主要是因Ⅱb型纤维
  萎缩之故，但这是非特异的，也可见于老年性、失用性或
中枢神经系统异常等情况下。电镜见肌纤维内线粒体异
常，数量增多，脊不明显，肌原纤维之间脂肪、糖原增
多。故本病无特异性变化。
    4．线粒体肌病( mitochondrial  myopathy)  此病是由
于线粒体功能异常而引起的一种肌病，可分为两大类：
①有明显生物化学异常的线粒体肌病，如细胞色素C
氧化酶缺乏症、NADH-Co脱氢酶缺乏症等；②无明显
生物化学异常的线粒体肌病，如慢性进行性外眼肌麻
痹症等。
    【临床表现】  大多在婴幼儿发病，成人较少见，患儿
多生长发育迟缓，智力低下，身长矮，多有肌力、肌张力
低下；有轻重不等的高乳酸血症，有的伴有中枢神经症
状，严重者可在1岁以内死亡，也有随年龄增长逐渐减轻
者。
    【光镜】  突出的变化是受累肌纤维呈破烂的红色纤
  维( ragged red fiber，RRF)，在其肌膜下，因有大量线粒
  体聚集，故边缘呈青紫色（冷冻切片，HE染色）。改良
  Gomori三色染色，RRF可清楚显示呈红色。RRF中脂质、
  糖原亦增多，可见小空泡。ATP酶染色，见RRF多为I
  型纤维，Ⅱ型纤维少。此外，可见肌纤维大小不一，间质
  轻度增生，无肌纤维的坏死和再生。
    【电镜】  线粒体数量增多、变形，出现巨大线粒体，
  其脊增多、不规则。在巨大线粒体内，可见结晶状包涵
  物。肌原纤维间脂质、糖原增多。有人把这种情况称为线
  粒体脂质糖原病。但需指出，光镜所见的RRF及电光镜
  线粒体的形态，并非线粒体肌病所特有。线粒体异常亦可甲状腺机能低下性肌病、神经病、肌炎及肌萎缩。