三、软组织肿瘤的诊断和鉴别诊断方法
    对各种各样的软组织肿瘤的诊断，光镜观察常规HE染色切片仍然是最主要的手段，也可以说，这是作出明确诊断的基础。此外，还可采用特殊染色、免疫组化及电镜观察等，作为辅助诊断手段。各种手段要分清主次，相辅相成，不可偏废。
    1．光镜下仔细观察HE切片是基础  在常规诊断工作中，要使软组织肿瘤的诊断准确，应遵循“多处取材，仔细观察”的原则。多取材才能显示肿瘤各部分的不同形态表现，细观察才能发现具有诊断意义的形态学特征，这就有可能对某一肿瘤作出明确诊断提供依据。对具有典型病变的肿瘤，诊断一般无困难，但对具有不典型病变者，要作出正确诊断就比较困难，甚至不可能。为了提高对软组织肿瘤的诊断水平，在数十年的日常诊断工作中，作者总结出一条“从典型中发现不典型病变，从不典型中寻找典型病变”的规律，依此来不断积累经验，提高鉴别诊断能力。在观察HE切片时，主要在细胞形态、组织结构的辨认上下功夫，在参考临床资料的前提下，全面、客观地观察，有时需反复观察，切忌主观、片面，随意作出诊断。必须是在全面掌握形态学特征的基础上，再进行分析、比较和判断，最后提出诊断意见。
    2．特殊染色在诊断上的重要作用  在软组织肿瘤诊断中，较常用的特殊染色有以下几种，一般病理室均可开展，故应充分利用。
    (1)网状纤维染色：在软组织恶性肿瘤的鉴别诊断上，这是非常有用的特染。首先，它对鉴别血管源性恶性肿瘤具有重要意义。如血管肉瘤、上皮样血管肉瘤均可见由网织纤维包绕的新生血管的构型，瘤细胞位于网织纤维包绕的管腔内；相反，恶性血管外皮细胞瘤则见网织纤维丰富，分布于血管周围的瘤细胞之间，且以血管为中心呈辐射状分布形式。此外，对腺泡状肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、副神经节瘤的诊断亦很有帮助，网状纤维包绕在瘤细胞巢周围。
    (2)PAS染色：除显示细胞内中性黏多糖外，亦可显示糖原（用淀粉酶消化后呈阴性）。故对软组织肿瘤中含有糖原的肿瘤，如Ewing肉瘤、横纹肌肉瘤、透明细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、腺泡状肉瘤、软骨肉瘤、脊索样肉瘤等的诊断，有一定辅助作用。
    (3)脂肪染色：对脂肪肉瘤的诊断有意义，在脂母细胞的胞浆内含有中性脂质，可用苏丹Ⅲ、油红O染色显示。但需指出，少量脂滴也可见于各种癌细胞、淋巴瘤细胞及一些间叶性肿瘤细胞，故除非脂肪染色阳性十分明确，且有相当的数量，绝不能只凭少数几个细胞或单个细胞脂肪杂色阳性，就诊断为脂肪肉瘤。这种非特异性脂肪染色阳性，易导致错误诊断。
    (4)其他特殊染色：如黑色素染色，Alcian蓝染色、嗜银染色分别对转移性梭形细胞黑色素瘤、恶性间皮瘤及神经内分泌细胞瘤的诊断有重要意义。Masson三色染色，在分化差的肿瘤中，有助于鉴别向横纹肌及平滑肌分化的肿瘤。
    3．免疫组化染色  现已成为恶性肿瘤病理诊断中不可缺少的辅助诊断手段。在常规工作中，约70%-80%的疑难病例是借助免疫组化而确诊的，特别是在确定恶性软组织肿瘤的组织起源和分化表型上具有不可替代的作用。另外，免疫组化染色还可用于检测肿瘤细胞的增殖活性及癌基因产物的异常表达，这对肿瘤的治疗方法的选定和预后的判断也可提供有用的信息。
    如何确定免疫组化的项目，应根据HE切片上肿瘤的基本组织形态及鉴别诊断的需要，选择一组适当的抗体作免疫组化染色，而非单一抗体，但也不要无目的的采用十多种抗体，从大海里捞针，这不仅无助于诊断和鉴别诊断，还增加劳而无功的工作量，也会对病人造成不必要的经济负担。在对其免疫组化结果进行解释时，不论阳性或阴性反应，均不可绝对化。对各种抗原在不同细胞的表达，要有全面地了解，否则，有可能导致对其阳性结果的错误评价，而造成误诊。如有一会诊病例。为子宫平滑肌肉瘤，因作了免疫组化，瘤细胞keratin呈阳性表达，就不考虑HE切片上具有平滑肌肉瘤的形态表现，则按免疫组化结果将其诊断为“低分化梭形细胞癌”。因有一些软组织恶性肿瘤包括平滑肌肉瘤在内，keratin亦可呈阳性表达。在这里需要强调的是，对免疫组化阳性结果的解释，要以细胞形态学特征为基础，不能取代病理医师观察HE切片的经验。
  在常规病理实验室，用于软组织肿瘤的免疫组化抗体(标记物，marker)有近30种，基本上可满足鉴别诊断的需要．见下表（表15.3）。
表15-3  可用于软组织肿瘤鉴别诊断的免疫组化标记物
     标  记物            阳性表达的病变
(1)一般标记物            存在于全部正常间叶组织成分
    波形蛋白(简称vim)    绝大多数间叶性肉瘤
                         可用于鉴别分化差的肿瘤是否为肉瘤
(2)一种辅助标记物        许多肿瘤可表达，包括：
    CD34                 血管内皮瘤、外皮瘤及血管肉瘤、Kaposi肉瘤
                         孤立性纤维性肿瘤、皮肤隆突性纤维肉瘤
                         胃肠道间质瘤
                         神经鞘瘤／神经纤维瘤
                         上皮样肉瘤
(3)血管内皮标记物
    CD31                 大多数血管肉瘤、Kaposi肉瘤
                         癌和间皮瘤弱表达，
   FⅧ相关抗原( E8RA)    大多数血管肉瘤，Kaposi肉瘤，但不甚敏感
                         淋巴管内皮、淋巴管瘤
(4)肌肉标记物
    结蛋白（desmin）     正常骨骼肌、平滑肌、心肌
                         横纹肌肉瘤（80%-100%）
                         平滑肌肉瘤(50%)
                         纤维瘤病、肌上皮瘤、肌成纤维细胞瘤等
   肌肉特异性肌动蛋白( MSA．HHF35)    肌源性肿瘤
                          肌成纤维细胞（结节性筋膜炎、纤维瘤病）
   平滑肌肌动蛋白( SMA)    主要用于平滑肌肉瘤
                          肌成纤维细胞病变、肌上皮瘤
   肌红蛋白( myoglobin)    横纹肌肉瘤
    MyoDl,myogenin         横纹肌肉瘤
                           腺泡状肉瘤
(5)组织细胞标记物
    CD68(KPl)              恶性纤维组织细胞瘤(MFH)通常不表达
                           血管瘤样纤维组织细胞瘤、
                           软组织恶性巨细胞瘤
                           腱鞘巨细胞瘤中的间质细胞
  第十三因子A (F13a)       良性纤维组织细胞瘤、真皮纤维瘤表达
                           幼年性黄色肉芽肿、隆突性皮肤纤维肉瘤及Langerhans细胞增生症
                           不表达
(6)神经标记物
    S-100蛋白              用途广泛而有效。存在于星形细胞、少突胶质细胞、雪旺细胞、黑色
                           素细胞、软骨和脂肪细胞、表皮Langerhans细胞及肌上皮细胞
                           雪旺瘤、神经纤维瘤、恶性周围神经鞘膜瘤及透明细胞肉瘤
                           良性和恶性颗粒细胞瘤
                           脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、肌源性肉瘤偶呈局灶性表达
                           软骨样脂肪瘤、骨化性纤维黏液样瘤
                           软骨性肿瘤、脊索瘤、黑色素瘤
        标记物                          阳性表达的病变
    髓磷脂碱性蛋白( BMP)          雪旺瘤、颗粒细胞瘤和少数恶性周围神经鞘膜瘤
    神经元特异性烯醇化酶( NSE)    神经母细胞瘤、原始神经外胚层瘤、副神经节瘤和神经内分泌瘤
    神经微丝蛋白( NF)             神经母细胞瘤、节细胞神经瘤、副神经节瘤
    突触素(syn)，CgA              各种神经内分泌肿瘤、神经原肿瘤：神经母细胞瘤、副神经节瘤、
                                  嗜铬细胞瘤等
(7)上皮性标记物
    细胞角蛋白( CK)              广泛存在于各型上皮及其相应的肿瘤
                                 间皮细胞及恶性间皮瘤
                                上皮样软组织肿瘤：如上皮样肉瘤、上皮样血管肉瘤、滑膜肉瘤等
                                其他间叶性肉瘤偶见表达；如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性周围神
                                经鞘膜瘤
    上皮膜抗原( EMA)            非常敏感，常与全CK. LCA结合使用
                                正常及肿瘤上皮、恶性间皮瘤、滑膜肉瘤、上皮样肉瘤、某些恶性
                                神经鞘膜瘤
                                脑膜瘤、脊索瘤
                                间变性大细胞淋巴瘤（CD30阳性）
(8)其他标记物
    LCA                                淋巴细胞
    CD99                             尤因肉瘤、原始神经外胚层瘤
                                腺泡状横纹肌肉瘤、淋巴母细胞性白血病、室管膜瘤和胰岛细胞瘤
                                也可表达
    HMB45                       恶性黑色素瘤、透明细胞肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤及淋巴管肌瘤病
    钙视网膜蛋白( calretinin)    上皮型间皮瘤
    癌基因蛋白产物bcl-2        许多良、恶性软组织肿瘤，如胃肠道间质瘤、纤维肉瘤、滑膜肉瘤、
                                Kaposi肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤等
(9)与预后有关的标记物
    p53过度表达                 与p53基因突变有关，表示恶性度高
    Rh蛋白表达低下              与软组织恶性肿瘤的恶性度高相关
    Ki-67                       检测软组织肉瘤细胞的增生活性，高表达预后差
    增殖细胞核抗原( PCNA)        同上，但不及Ki- 67
    nm23基因高表达               肿瘤转移率低，提示预后较好
    上述各种特异性标记，在软组织肿瘤（STTs）的诊断上具有重要意义，大约50%-75%的STTs有相对特异的免疫反应，可导致最终对其分化表型或组织起源的确认，可明确诊断。但如何正确地判定免疫组化阳性或阴性表达的意义，随着免疫标记物更广泛的应用，也出现了对其结果解释上的困难或混乱。因此，在这里有必要对其有关的一些问题，需进一步说明。
    1)如何看待标记物阴性：已知的任何一种标记物，即使抗原被修复，也不是100%发生免疫反应。如横纹肌肉瘤不是所有病例结蛋白均阳性，恶性神经鞘瘤S100蛋白的表达也不是100%阳性，故Sl00蛋白阴性的有些病例，如组织形态上难以排除恶性神经鞘瘤时，也不能除外恶性神经鞘瘤的可能。研究表明，只有50%到90%的已知肿瘤类型对被检测的特定抗体有阳性表达。
    2)标记物的相对特异性：大量和免疫组化研究结果，显示各种标记物在确定诊断上是有用的，但不是完全特异的。如一组肌肉标记物，最初被认为对骨骼肌、平滑肌类型的肿瘤是特异的，但结蛋白和肌动蛋白均可与肌成纤维细胞性和纤维组织细胞性肿瘤发生反应。现发现HMB45也可在非黑色素细胞性肿瘤，如血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤病表达。故一个正确的诊断，不能只根据免疫组化抗体阳性表达的结果来判定，必须是把患者的情况、肿瘤部位、肿瘤细胞的形态及生长类型等，与标记物染色结果整合到一起，进行综合分析、判断，最后确定诊断。
    3)异常的免疫反应：在正常组织和细胞不出现的免疫反应在相应的肿瘤组织中表达，称为异常免疫反应。如CK出现在多种间叶性肿瘤中，如平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性神经鞘膜瘤、恶性纤维组织细胞瘤和血管肉瘤、软骨肉瘤及脊索瘤等；结蛋白可在血管内皮瘤和癌中表达。
    上皮样肉瘤Keratin、vimentin、CEA、NSE、S-100及al-AT均可阳性；Ewing肉瘤keratin、vimentin阳性外，S-100、NSE、神经微丝（neurofilament，NF）及Leu7均可阳性；恶性纤维组织细胞瘤除α1-AT及α一ACT阳性外，vimentin、desmin及NF都可阳性。这都表明上述肿瘤均具有多向分化的特点。
    4．电镜观察  在软组织恶性肿瘤的鉴别诊断上，进行电镜观察具有重要意义，特别是某些诊断性超微结构，对确定诊断具有决定作用。如透明细胞肉瘤在电镜可见瘤细胞内含有黑色素小体或前黑色素小体．即可确诊为软组织的黑色素瘤。特别是在梭形细胞型、圆形、卵圆形细胞型肿瘤的鉴别诊断上更为重要，具体超微结构特征，详见后述各种肿瘤。