五、神经系统变性疾病和代谢障碍性脑病
    （一）Alzheimer病和脑叶萎缩
    【临床特点】  确切病因还不清楚。多数学者认为其
病因和遗传因素有关，属神经系统老年变性性疾病。此病
多发生在50~ 60岁，曾名早老性痴呆。症状缓慢发展。
最早是认知功能障碍，记忆力减退，判断力减退，定向力
缺乏，最后变成痴呆，大小便失禁。其死因常是肺部感
染。流行病学资料表明Alzheimer病(Alzheimer disease
AD)约占痴呆病例的60%—65%，凶脑血管病引起的多
梗死性痴呆约占15 010，Alzheimer病和多梗死性痴呆都有
的病例约占15%，其余5%~ 100/o是正压性脑积水，脑外
伤后遗症，脑缺氧后遗症和脑瘤引起的痴呆。
    【大体】  脑重减轻，脑体积萎缩，尤以额叶和颞叶
为重，脑回变窄，脑沟加深，软脑膜增厚。脑切面显示皮
层变薄，海马变小，内嗅区萎缩和脑室系统对称性扩大
（图18 -19）。
图18 -19      Alzheimer病额、顶、颞脑叶萎缩
    【光镜】  主要侵及海马、杏仁核和大脑新皮层，神
经细胞有不同程度地减少和星形胶质细胞增生和肥胖变
性。Alzheimer病的典型病变是出现多数老年斑，神经原
纤维缠结，海马锥体细胞中的颗粒空泡变性和Hirano小
体。利用ApoE蛋白标记老年斑，显示有淀粉样物质为核
心的成熟老年斑，以及未能显示淀粉样核心的未成熟老年
斑。利用tau蛋白显示神经原纤维变性。传统的神经病理
学文献中常用Bielschowsky银染或Bodian蛋白银染色显示
神经原纤维病变（图18-20、21）。此外，脑内血管还可
见淀粉样变性，或称嗜刚果红血管病。
图18 -20       Alzheimer病神经原纤维缠结
    Bodian染色中倍
图18-21  Alzheimer病老年斑
    Bodian染色中倍
    脑叶萎缩的临床病理特点：脑叶萎缩或称Pick病，
多为隐性遗传，亦可以是常染色体显性遗传。大多是中年
晚期起病，发病年龄高峰在60岁左右，早期症状常是记
忆力减退，注意力不易集中。出现性格异常。晚期症状和
Alzheimer病相似，CT或MR1上的改变颇具特征性。最显
著的病理特点是脑叶的局灶性萎缩，影响额叶和颞叶，有
不少病例是对称分布，也有不对称的，左侧较重。另一个
特点是颞上回后部不受累而其前部萎缩很明显。可以见有
软脑膜增厚。在光镜下萎缩的脑叶内可见神经细胞的大量
？肖失，尤以表层最严重。残留的神经细胞萎缩或浅染。作
嗜银染色在神经细胞内可见均匀～致的小体，又称Pick
小体，含有这小体的神经细胞称为Pick细胞。老年斑，
神经原纤维缠结和海马的神经细胞颗粒空泡变性比较少
见。
    此外，2000年北美病理学术会上强调此类病变还显
示额、颞叶状变性（FTLD），皮层基底节变性(CBD)
（皮层基底节变性区发现有星形细胞斑）和伴有痴呆的
Lewy包涵体病(LBD)。
    （二）Parkinson病和其他锥体外系疾病
    1．Parkinson病(Parkinson disease．PD)，又称震颤性
麻痹。其病因大多认为是获得性疾病。基底节变性疾病的
一种类型。临床资料和实验研究中发现MPTP（1一甲基-4-
苯基．1.2.3.6．，四联水化吡啶）被注入体内可以造成中脑
黑质结构的损害而出现与Parkinson病类似的症状。学者
们更相信，外界的因素或是慢性中毒可能是Parkinson病
的原因。由于中脑黑质的致密带内的神经细胞损坏和减
少，多巴胺进入新纹状体或壳核不足，引起多巴胺和乙酰
胆碱的平衡失调。在临床上出现三个颇有特征的症状，静
止性震颤，强直和少动。到了后期又出现姿势的不平衡。
因此其临床特点又可分为以静止性震颤为主要症状的Par-
kinson病，多为较年轻的病人，病程一般较长。另一型是
以强直为主要症状的Parkinson病，多见于年龄在60岁以
上的老人，病程较短。到了晚期都免不了出现痴呆。
    【大体】  中脑黑质的颜色浅淡，有时蓝斑的颜色也
淡，纹状体和苍白球看不出异常。大脑和小脑也无特殊改
变（图18 -22）。
图18 -22左方中脑黑质脱色，右方是对照
    【光镜】病变。中脑黑质特别是背侧的致密带内色
素性神经细胞大量减少，残留的一些神经细胞也见有变
性，色素减少和胶质细胞增生。残留的神经细胞内还可见
Lewy包涵体，除了见于中脑的黑质内，还可见于蓝斑，
迷走神经背核，无名质等区域（图18 -23）。
    2．Huntington舞蹈病（Huntington chorea）的临床病
理特点又名大舞蹈症，此病除了有舞蹈症状以外，还有
痴呆，所以称为Huntington病更恰当。它是显性遗传，大
多在25~ 45岁间发病，很容易传给下一代。病程约I5
年，临床症状主要是舞蹈样不自主动作，起初是坐立不
安，后来波及全身，包括头部肌群，在不自主动作逐渐加
重的同时，出现精神症状，记忆力减退和注意力不集中，
图18-23  残存的色素神经元胞浆内Lewy小体
    HE染色高倍
最后演变为痴呆。病理改变只限于神经系统。
    【大体】  主要改变在纹状体，在大脑冠状切面上可
见尾状核头部变平或凹陷，因而使侧脑室前角变大，壳核
也可有萎缩，大脑轻度萎缩。
    【光镜】  可见双侧尾状核和壳核中小型神经细胞大
量消失和星形胶质细胞增生。一般是苍白球的病变较轻。
大脑皮层的病变主要是3—4层内神经细胞不同程度减少，
伴有轻度的星形胶质细胞增生。
    3．进行性核上麻痹的临床病理特点  进行性核上麻
痹(progressive supranuclear palsy) -般是在40~ 60岁之
间发病，男性多于女性，病程进展缓慢，大多是5~7年，
主要症状是双眼向下凝视不能，之后向上亦不能，这些症
状的出现是由于中脑间脑中区的终端间质核损伤，另外由
于中脑黑质受损而有肢体强直，呐吃和假性球麻痹症状。
脑的肉眼观察无多大改变。
    【光镜】在问脑中区，尤其是终端间质核，后联合
核，中脑黑质，苍白球，丘脑底核，红核等部位出现神经
细胞大量消失和星形胶质细胞增生。并发现大量丛状星形
细胞（tuff shaped astrocyte）。在这些核团中一般不见老年
斑，但可见有神经原纤维缠结。
    （三）肌萎缩侧索硬化和其他运动神经元疾病
    1．肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis ALS）
的J临床特点属运动神经元疾病。此病多出现在35~45
岁之间。最早的症状是一侧手指无力和萎缩，经半年或一
年之后对侧手指亦出现无力和萎缩。有时病人感觉手指肌
肉跳动。检查没有感觉障碍。不久在萎缩肌群中出现深反
射亢进。说明该组肌群既有下运动神经元的损害，又有上
运动神经元的损害。有时病人会出现构音不清，呐吃和吞
咽困难，还可见有舌肌萎缩和纤颤。
    2．肌萎缩侧索硬化的神经病理改变
    【大体】  脊髓扁平，尤其是脊髓的腹侧更为明显，
另外，大脑半球的中央前回略窄，中央沟略宽。
    【光镜】脊髓前角细胞明显减少，残留的前角运动
神经元可有单纯性萎缩。星形胶质细胞增生。经髓鞘染色
显示锥体束有脱髓鞘现象。另外，中央前回内也呵见有锥
体细胞减少和星形胶质细胞增生。病变的肌肉显示神经源
性肌萎缩。神经病理学中先是神经轴索的远端如在脊髓，
不久逆行至脑干的锥体束，内囊的膝部最后至大脑中央前
回的锥体细胞变性，消失，称之为逆行性死亡( dying
 back degeneration)。
    3．脊髓性肌萎缩的临床病理特点  脊髓性肌萎缩
( spinal muscular atrophy)又称单纯下运动神经元病。大多
有家族史，是隐性遗传，幼儿病例是性连隐性遗传。临床
上大致可以分为三个亚型：①婴儿型，又称Werdnig- Hoff-
 mann病，是性连隐性遗传，大多在半岁到一岁之间发病，
四肢肌无力萎缩，吞咽无力而致吞咽困难。病情发展较
快，大多在一两年内死于吸人性肺部感染。②青年型，又
称Kugelberg-Welander病，通常是十几岁发病，病程缓慢，
从肢体近端开始肌无力和肌萎缩。③成年型，侵及中老年
人，病情进展缓慢，病程可达数年。病理表现是脊髓变
细，前根也变细。
    【光镜】  可见脊髓前角运动神经元数量减少，星形
胶质细胞增生。无侧索脱髓鞘现象。肌活检显示神经元性
肌萎缩，萎缩肌群和正常肌群相嵌，一般肌纤维变性不明
显。
    4．原发性侧索硬化的临床病理特点  原发性侧索硬
化( Primary lateral sclerosis)，症状一般出现在中年人，症
状进展缓慢。早期症状因皮质桥延束受损出现假性球麻痹
伴有强哭强笑症状，若是早期累及皮质脊髓束，则出现痉
挛性截瘫或是四肢瘫痪，并见有四肢深反射亢进和病理反
射。病理表现可见中央前回较薄以外，未见其他肉眼病
变。
    【光镜】  可见中央前回皮层内大锥体细胞完全消失，
第三和第五层内锥体细胞的数量也大为减少。经髓鞘染色
显示锥体束径路上有明显的脱髓鞘现象。
    （四）多系统变性和脊髓小脑变性
    1．小脑一橄榄一桥脑变性( Cerebello-Olivo-Pontine de-
generation)，比较少见，多有家族史。起病缓慢，症状只
限于小脑系统，譬如步态不稳，手动笨拙，语言小利，头
部震颤，病程长15—20年，常死于其他疾病。
    【大体】  小脑萎缩，尤以小脑蚓部的背侧更明显。
    【光镜】  显示Purkinje神经细胞消失和Bergmann细
胞明显增生。由于跨神经元变性，橄榄下核亦有严重萎
缩，有时齿状核，小脑上臂和桥脑不同程度受累。
    2．橄榄一桥脑一小脑变性( Olivo-pontine-Cerebello de-
generation)同样是有家族史，突出的症状是说话不流利，
间断语言，指鼻试验不准，双手轮替动作较慢，步态不
稳，还常有锥体束症状和锥体外系症状，以及晕厥，少
汗，尿失禁等植物神经的症状。病理特征是桥脑腹侧和桥
臂明显萎缩，小脑皮层和下橄榄核也有萎缩，萎缩的桥脑
腹侧桥横纤维经髓鞘染色显示几乎全部脱失，下橄榄核神
经细胞脱失和胶质细胞增生。小脑皮层也有变性。很少见
有Purkinje神经细胞全部脱失，小脑蚓部常保留。
    3．Friedreich共济失调(Friedreich ataxia)，有家族
史，发病多在青春期前，病情进展缓慢。临床症状以共济
失调为主，其他症状有深感觉障碍，深反射消失，弓形
足，背柱侧弯，构音障碍，耳聋，视力下降等，约半数病
例出现心脏病变，作为重要的死因。
    （五）肝豆状核变性
    1．肝豆状核变性（Wilson病）的临床特点  此病常
有家族史，是常染色体隐性遗传。主要的代谢障碍是铜沉
积在肝、心脏、角膜、肾和脑。一般发生在青年人，病程
约3—10年。进行性加重。由于病变的重点在基底节，突
出的症状是强直，不自主运动和精神症状。亦有的病例肝
损害的症状先出现，表现为坏死后肝硬化，肝内结缔组织
增生，构成大小不同的假小叶，肝细胞脂肪变性，有时会
见到铜颗粒沉积。角膜边缘可见Kayser-Fleischer环，这其
实是角膜边缘后角膜弹性层( Descemet's membrane)内
棕色铜颗粒沉积。此外，还有血浆内铜氧化酶的异常。
    2．肝豆状核变性的神经病理改变
    【大体】两侧大脑半球显示不同程度的萎缩，岛叶
也可能有萎缩。在脑的切面上纹状体萎缩变小，尤以壳核
改变最明显，在壳核区出现小空腔，早期多在血管周围，
严重时可损伤壳核的中央部及前部，亦可侵及尾状核。有
时在丘脑，红核，杏仁核，小脑齿状核等部位出现病变，
大脑和小脑白质内出现海绵状变性，大脑皮层萎缩和脑室
系统扩大。
    【光镜】病变区组织结构疏松，神经细胞变性和消
失，有些变性的神经细胞内含有棕黄色细颗粒，铜反应阳
性。星形胶质细胞增生和肥大，出现AlzheimerⅡ型细胞。
    （六）线粒体脑肌病
    线粒体脑肌病( Mitochondrial encephalomyopathies)传
统名称足线粒体肌病。作者曾报告一例经肌活检诊断线粒
体肌病的文章。131。今证实线粒体功能失调引起的疾病主
要影响大脑和肌肉。所以又称线粒体脑肌病，或线粒体
病。
    它是线粒体DNA的缺陷造成的疾病，包括线粒体
DNA的重复，缺失和点突变。线粒体病既有先天遗传性
的又有后天获得性的，也就是说有家族患病的，又有散发
的病例，文献中曾根据受影响的线粒体代谢生化途径分
型：14j
    ①底物运输缺陷，反映肉碱棕榈酸转移酶不足和肉碱
不足。②底物使用缺陷，反映丙酮酸脱氢酶复合物不足和
p一氧化作用不足。③三羧酸循环缺陷，反映延胡索酸酶不
足和a-酮戊二酸氢氧酶不足。④氧化磷酸化联合缺陷如
luft病。⑤呼吸链缺陷和ATP合成酶复合物I，Ⅱ，Ⅲ，
Ⅳ或V不足。
    1．线粒体脑病一乳酸酸血症·卒中样发作综合征
( MELAS)，是由于线粒体DNA的亮氨酸-tRNA基因部位
发生点突变所致，病儿生后数年内表现为运动和认知功能
的发育轻度迟缓，此后出现身材矮小和癫痫发作，智力低
下，痴呆和偏瘫。CT检查发现基底节钙化，大脑半球低
密度区。实验室检查急性发作期血清乳酸增高。肌活检证
实有破碎红色肌纤维( RRF)。
    2．肌阵挛癫痫一破碎红色肌纤维综合征( MERRF)，
是由于线粒体DNA的赖氨酸tRNA基因上发生点突变所
致。临床上生后一般没有症状，数年后出现肌阵挛癫痫。
进行性共济失调。光镜下在齿状核，下橄榄核的神经元消
失，变性，还有肌活检有破碎红色肌纤维。
    3．Keams-Sayre综合征(KSS)。是由于线粒体DNA
上特定部位的缺失所引起。临床上20岁以前起病。进行
性眼外肌麻痹和色素性视网膜炎，肌活检也可见破碎红色
肌纤维。
    4．亚急性坏死性脑脊髓病（Leigh病）。主要病理改
变是丘脑，基底节，被盖部灰质，脑室和导水管周围以及
脊髓后柱对称分布的局灶性坏死，出现海绵状囊样空腔，
其中神经元缺失，脱髓鞘和血管增生。
    5．肉碱缺乏综合征。
    （七）GM2神经节苷脂代谢病
    GM2神经节苷脂代谢病(GM2gangliosidosis)又名
Tay-Sachs病。有家族性是隐性遗传。此病多发生在幼儿，
常是出生时正常，4个月后出现精神运动障碍，头颅增
大，继而出现肢体瘫痪，癫痫发作和失明。当患儿听到声
音时会出现惊恐反应，四肢伸直，检查两眼底双侧黄斑处
有樱桃红点，已经查明此病是已糖酰胺酶(hexosamini-
daseA)缺乏造成，直肠黏膜活检可以帮助诊断。
    【大体】  脑的大小或正常或增大，摸之较硬，晚期
病例脑萎缩。
    【光镜】神经细胞肿胀，核被推向一侧，细胞浆内
含有PAS阳性脂类物质，HE染色的切片上这些神经细胞
呈泡沫状，星形胶质细胞增生。
    在神经系统脂质蓄积病中还有蜡样脂褐素代谢障碍
（即Batten病），饱和鞘磷脂代谢障碍（即Niemann-Pick
病），葡萄糖脑苷脂代谢障碍（即Gaucher病）。
    （八）粘多糖贮积症
    粘多糖贮积症( Mucopolysaccharidosis)．属糖代谢障
碍性脑病是由硫酸脂酶或艾杜糖苷酸酶缺乏所引起。遗
传学上是常染色体隐性遗传。偶尔是性联隐性遗传。
    除了智力发育不全以外，最典型的症状是骨骼的变化
引起面容怪异：常称Hurler病，脊柱后侧凸，有时由于颈
椎不全脱位而造成四肢瘫痪。心脏肥大，心瓣膜闭锁不
全j肝脾肿大，角膜混浊等。病理变化，脑萎缩伴脑膜和
颅骨增厚，可引起阻塞性脑积水，粘多糖还可在其他器官
内贮积引起病变。
    【光镜】神经细胞的胞浆内粘多糖沉积，因粘多糖
易溶于水，所以这些细胞呈空泡状。此外在脑白质的血管
周围也可见许多泡沫状细胞，随之神经细胞消失，星形胶
质细胞增生和髓鞘脱失。神经系统糖代谢障碍性疾病中还
有Ⅱ型糖原贮积病（Pompe病）。
    （九）营养缺乏引起的神经系统病变
    1．维生素B或硫胺缺乏，一是引起多发性周围神经
病，二是引起Werrucke脑病。Wernicke脑病的主要神经
病理改变是第三，第四脑室和中脑导水管周围灰质内聚集
有点状出血，乳头体的病变尤为明显，还可见有非出血性
小软化灶。光镜下主要病变是毛细血管的增生和扩张，血
管周围片状出血，神经细胞变性，坏死，星形细胞和小胶
质细胞程度不等的增生，病变有时波及中脑下丘，视交叉
等部位。
    2．烟酸缺乏，其主要的神经病理改变是病变比较广
泛，大脑皮层，脑干和脊髓内神经元出现中央性尼氏体溶
解，胶质细胞反应差，脊髓后索和侧索出现Wallerian样
变性。轻的病例出现神经官能症，情绪抑郁或激动，重的
病例会出现痴呆。
    3．维生素B17缺乏，一是出现恶性贫血或巨细胞贫
血，二是引起亚急性脊髓联合变性。后者的病理改变经髓
鞘染色可见后索严重脱髓鞘，并可波及侧索，尤以脊髓的
颈节和胸上节部位最重。光镜下由于髓鞘和轴索破坏，出
现格子细胞，结果局部结构疏松。