八、皮肤肿瘤及肿瘤样病变
    皮肤的肿瘤及肿瘤样病变较为复杂，本节着重讨论一
些常见的皮肤肿瘤及肿瘤样病变。为了使大家对皮肤肿瘤
及肿瘤样病变有一个纲目性的了解，我们将在每一类肿瘤
内分别介绍有关皮肤肿瘤及肿瘤样病变的较为详细的分
类。但并不根据分类所列肿瘤逐一介绍。
    （一）鳞状上皮或基底细胞分化肿瘤及肿瘤样病变
    良性疣状痣或表皮痣（孤立性、线状、系统性、
表皮松解性、炎症性线状表皮痣、混合性疣状痣或表皮痣
以及表皮痣综合征）、乳头状瘤、棘上皮瘤、透明细胞棘
上皮瘤（扁平及疣状）、局限性角化亢进症或角化病、良
性表皮内上皮瘤、假上皮瘤样增生、角化性棘皮瘤、表皮
样囊肿以及增生性表皮样囊肿（增生性外毛根鞘囊肿）、
老年疣，疣状角化不良瘤。
    癌前病变  日光性角化病、日光性唇炎、放射性角化
病以及热损伤性角化病等。
    原位癌  Bowen病、砷性角化病、恶性表皮内上皮
瘤、Quayrat红斑瘤、Paget病以及普通型鳞状上皮原位
癌。
    恶性鳞状细胞癌基底细胞癌
    1．老年疣（verruca senile or senile waIts）  又称基底
细胞乳头瘤及脂溢性角化病或脂溢性疣，是基底细胞的一
种良性增生或肿瘤。
    【临床特点】  大多见于中老年人，大多为单发疣状
 
小结节，少数多发。一些老年人在较短期内突然出现多发
性老年疣可伴发内脏恶性肿瘤，最常见的是胃肠道腺癌，
前列腺、乳腺、子宫、卵巢、肝及肺等内脏癌及淋巴瘤或
白血病，此种多发性老年疣称为Leser-Trelat征。
    【病理组织学】  本病由基底细胞样细胞和数量不等
的鳞状细胞混合构成。基本变化是：①局灶性基底细胞增
生，增生基底细胞样细胞分化良好，大小一致，胞浆较
少，无明显细胞间桥。基底部无明显栅栏状基底细胞。
②增生细胞团与周边界限清楚，表皮无破溃，也不侵及真
皮深层，似贴于表皮的团状、囊状，增生的基底细胞团都
与表皮相连。③表皮角化亢进，常有角质栓或角质囊肿形
成。也可有表皮疣状或乳头状增生。④增生的基底细胞团
内常有多少不等的角质囊肿形成，角质囊壁有颗粒细胞分
化。⑤增生基底细胞团大多位于表皮水平面以上(图19一
16)。
图19-16基底细胞乳头状瘤（棘细胞型）
    图示角质囊肿形成
    组织学分型，至少有五型：①棘细胞型：又称为实性
型，是最常见一型。②角化过度型：有明显角化亢进，也
可点状或灶状角化不全（图19 -17）。③腺样型或网状型：
增生基底细胞起始于表面上皮或毛囊上皮基底层，成细索
状，常互相连接成网状，可有少量色素．无明显角质囊肿
形成。④巢状或菌落型：基底细胞样细胞在表皮内形成巢
状增生，界限清楚，细胞大小较一致，无明显异型性，又
称表皮内上皮瘤（图19 -18）。⑤激惹或刺激或活跃型：
也称反转性毛囊角化病，此型有如下特点：增生基底细胞
样细胞从毛囊漏斗部起始，故显示增生基底细胞团与毛囊
密切相关，常成开口于表面的梨状。增生的基底细胞样细
胞团内有许多鳞状上皮漩涡，中心为角化性或宽胞浆红染
的棘细胞，也可见颗粒层细胞，周围围绕有扁平同心圆或
洋葱皮样排列的鳞状细胞。也有学者认为基底细胞乳头瘤
的激惹型或刺激型是指增生活跃，有淋巴浆细胞反应或有
苔癣样浸润的特殊亚型。增生细胞大小较一致，分化良
好，但有些细胞胞浆较宽，有明显细胞间桥，似棘细胞分
    诊断病理学第2wz
化。可见轻度增生活跃现象，核分裂相较易找，但小于5
个/10HPF。虽然细胞有一定增生活跃状况，但无明显异
型性及浸润。此型有鳞状漩涡角珠样结构，可见灶状细胞
增生较活跃，易误诊为分化型鳞癌，但它与分化型鳞癌不
同的是：①增生细胞主要为大小较一致的基底细胞样细胞
及棘细胞。②细胞起始于毛囊开口部或漏斗部，无浸润现
象。③角珠只见于增生细胞团内，不见于真皮内。
  图19-18基底细胞乳头状瘤（巢状型）
图示表皮内}：皮结节状增生，呈表皮内上皮瘤表现
    2．基底细胞上皮瘤或基底细胞癌( basal cell epithelio-
ma or basal cell carcinoma，BCC)  大多见于老年人日光照
射部位，80%位于头颈部。常为表浅性结节或斑块，也可
成浸润性结节或斑块，部分病例有溃疡形成。
    【病理组织学】  基底细胞有多方向分化潜能，因此
基底细胞癌可有多种组织学亚型，但均有一些共同特点：
肿瘤组织由基底样细胞团构成，周边部细胞栅栏状排列，
而中心部细胞排列较杂乱。细胞大小较一致，胞浆较少，
但核深染，核膜较厚，核有一定异型性（图19-19）。
    基底细胞癌可分为如下若干亚型：①结节型或实性型
图19 -17基底细胞乳头状瘤（角化过度型）

图19-19  结节型基底细胞癌
肿瘤组织由基底样细胞团构成，细胞大小较一致，
    胞浆较少，周边部细胞栅栏状排列
( nodulous or solid BCC)：这是最常见一型，大约60%~
70%基底细胞癌属于此型。主要特点是：肿瘤由大小不一
形状不甚规则的实性细胞团组成，肿瘤细胞为大小较一致
的基底细胞样细胞（图19 -19）。②微结节型(nucronodu-
lar type)：此型结构与结节型类似，但细胞团较小，外周
栅栏状结构不明显。局部复发率高于实性型。③囊性型
( cystic type)：部分或全部肿瘤团内有单个或多个囊腔形
成。④多灶表浅型( multifocal superficial BCC)：此型是基
底细胞癌早期型，主要特点是基底细胞从表皮基底层成多
灶性或分叶状出芽样生长，结节尚附于表皮基底层。⑤色
素性（pigmented BCC）：组织结构及细胞形态相似于结节
型，但许多肿瘤细胞内有明显色素。⑥腺样型( adenoid
BCC)：肿瘤细胞成腺样及多囊状或腺网状结构。⑦浸润
型（infiltrating type）：约5%基底细胞癌属于此型，基底
细胞样细胞排列成长条索状，条索宽度为4~8个细胞，
有时更窄，可有蜘蛛样突起。间质成纤维细胞可稍增多，
但无明显纤维化。⑧硬斑病型或硬化型(morpheaform
BCC)：间质胶原纤维及成纤维细胞都有较明显增生，故
又称为促纤维增生性基底细胞癌。肿瘤细胞成大小不一团
或索。细胞团大多较小，甚至可成细索条或小团(3～5
个细胞)埋在丰富的纤维间质中。较大肿瘤细胞团周边
仍有栅栏状排列的细胞，显示肿瘤细胞朝基底细胞分化特
点，这是有别于硬化性鳞癌及硬化性汗腺癌之处。这型肿
瘤常浸润较深。⑨角化型( keratotic BCC)：这型组织结
构及细胞形态相似于结节型，但细胞团中心有鳞状细胞分
化和角化，角化物质中可有钙化。⑩毛囊漏斗部分化基底
细胞癌( infundibulocytic BCC)：这是一种少见的基底细胞
癌亚型。⑩化生型( metatypical BCC)：此型的特点
是：部分似结节型，部分似鳞状细胞癌。它不同于鳞癌的
是：细胞团或巢大多在真皮浅层，部分区域有典型基底细
胞癌结构，大部分肿瘤细胞不是典型鳞状细胞癌细胞，也
无角化。大多为基底细胞与鳞状细胞过渡细胞，部分似造
釉细胞分化。此型比一般型恶性度稍高，常见神经周浸润
及淋巴管癌栓形成，间质成纤维细胞增生也较活跃。⑩鳞
状细胞基底细胞癌( basosquamous BCC)：肿瘤部分为典
型鳞癌分化，部分为典型基底细胞癌分化，两型混杂组成
或截然分开。⑩纤维上皮瘤性( fibroepitheliomatous
BCC)：肿瘤细胞呈分支细索条或梁状，并互相连接成网
状，间质常为疏松的纤维粘液样。这些分支状索或梁可与
表皮相连，浸润性生长，细胞有一定异型性，梁索宽窄不
一，并有分支网状，不同于腺样老年疣，后者较规则双排
结构，无明显浸润。⑩其他类型：向附属器分化的小汗腺
型、大汗腺型、皮脂腺型，但肿瘤内有明显的基底细胞癌
结构；造釉母细胞型；颗粒细胞型；透明细胞型；伴神经
内分泌分化型等。⑩基底细胞痣综合征( basal cell nevus
syndrome)或称Gorlin's综合征‘“：此综合征为常染色体
显性遗传，特点是：多发性基底细胞癌，发病年龄早，可
有多种分化，甚至有骨化生。可异常。
    基底细胞有多方向分化潜能，基底细胞癌的实际组织
学类型还要多，譬如还有肌上皮分化[38，以及多种类型
混合分化者。有些分类有一定的临床病理意义，有一些分
类不一定有临床意义。故当分类诊断有困难时，笼统诊断
为基底细胞癌也可。
    虽然基底细胞癌可以出现一些附属器分化，但大部或
基本结构还是基底细胞癌的结构，如果大部（大于60%
以上肿瘤结构）或几乎全部为其他附属器结构，则应诊
断为其他附属器的恶性肿瘤。
    3．老年性角化病及皮角( senile keratosis and cutane-
ous horn)：老年性角化病又称为日光性及光化性角化病
( solar and actinic keratosis)，是皮肤表皮或附属器鳞状上
皮的非典型性增生，属癌前病变，部分病例可以恶变为鳞
状细胞癌。组织学上最大特点是表皮不同程度非典型性增
生（图19-20）。根据鳞状上皮的增厚状况分为肥厚型及
萎缩型。
    皮角是临床术语。病理上显示高度角化亢进，也可有
图19-20老年性角化病
表皮细胞非典型性增生
角化不全。角化物质形成柱状或角样。可高达数厘米，一
般高度至少到达最大直径的1/2以上才可诊断为皮角。
    4．鳞状细胞癌( squamous cell carcinoma)  鳞状细胞
癌又称为表皮样癌及棘细胞癌( epidermoid and prickle cell
 carcinoma)，是发生于皮肤及鳞状上皮被覆粘膜的最常见
癌，中老年人多见。皮肤鳞状细胞癌大多发生于头面等日
光照射部位，比较公认的意见认为日光或紫外线照射是诱
发鳞癌的重要因素‘”1，另外许多先天性及后天性皮肤病
可以继发鳞癌，如着色性干皮病、疣状表皮非典型性增
生、各种原因引起的皮肤瘢痕、慢性溃疡、煤烟及砷等引
起的慢性损害、肾移植等器官移植病人、HPV及HIV病
毒感染、慢性淤滞性皮炎以及鱼鳞病和汗孔角化病等。部
分鳞癌可由日光性角化病等癌前病变恶变而来，但大多数
鳞癌并不经过癌前病变。皮肤鳞癌可根据国际通用TNM
分类系统进行分期。
    鳞癌肉眼上可以分为如下三型：①结节隆起或菜花
型；②溃疡型；③深在浸润型。
    【病理组织学】  鳞癌的组织学变化多种多样。肿瘤
细胞有相似于基底细胞、棘细胞、颗粒层细胞以及角化鳞
状上皮细胞等分化；还有一些肿瘤性异常分化的细胞，如
小圆形细胞、梭形细胞、上皮样细胞、单核及多核瘤巨细
胞及透明细胞等。组织学上可分为普通型及特殊型。
    普通型：肿瘤细胞形成大小不等团或索状排列，团索
周边常可见栅栏状排列的基底细胞样细胞，栅栏细胞团内
大部分细胞为棘细胞样细胞，可见细胞间桥，细胞浆较
宽，浅粉染或嗜双染性，细胞成梭形或多角形，在细胞团
中，位于中心部分大多可见胞浆宽、红染的角化细胞，常
呈同心圆结构，中心部可为完全角化的物质，形成角化珠
（图19-21）。常规光镜下鳞癌的分化特点是：①可见细胞
间桥；②细胞角化或角珠形成；③有鳞状上皮层次或结构
分化。但分化较好鳞癌可见这种特征性分化，分化较低鳞
癌的组织学诊断主要是根据部位、肿瘤细胞特点为排列紧
密的无明显分泌的上皮性细胞，以及偶见间桥及鳞状上皮
图19-21  角化型鳞状细胞癌
排列倾向等指标诊断。
    普通型鳞癌可根据角化分化程度分为高分化、中分化
及低分化。高分化：50 010以卜癌巢可见角化现象，大多有
鳞状上皮排列结构特点，肿瘤细胞分化良好。中分化：少
有角化或角化珠形成，比较典型鳞状上皮分化还较易检
见。低分化：肿瘤细胞偶见角化或无角化，肿瘤细胞大多
为梭形及圆形分化较低的棘细胞，大多数细胞无细胞间
桥，偶见或无鳞状上皮结构分化。
    特殊类型  ①疣状癌( verrucous carcinoma)：是一种
高分化鳞状细胞癌，主要向外生长，形成疣状或息肉状或
结节状或巨大湿疣状。预后很好，但也可发生较深组织的
浸润及局部淋巴结的转移。②腺样鳞状细胞癌( adenoid
 SCC)：基本特点是鳞状细胞癌，鳞状上皮巢内肿瘤细胞
松解形成裂隙及腺样结构（图19-22）。它与真正腺癌不
同的是：胞浆及腔隙内无分泌物，有松解肿瘤细胞及坏死
物；腺样腔隙衬覆矮立方或矮柱状似基底细胞分化的细
胞，无明显腺上皮分化。如组织学上最示有真正腺上皮分
化（腺腔上皮有明显细胞内及细胞外分泌物），又有明显
鳞状上皮分化，则诊断为腺鳞癌。③梭形细胞型鳞状细胞
癌( spindle cell SCC)：肿瘤细胞大多成梭形，似梭形细
胞肉瘤，但常有巢状结构，并可见灶状鳞状上皮分化或角
化。个别分化较差病例，很难找见鳞状上皮分化。④透明
细胞性鳞状细胞癌( clear cell SCC)：有典型的鳞癌分化
区，但肿瘤细胞胞浆宽、透明或空泡状。
图19-22  腺样鳞状细胞癌
    【免疫组化】  高分子量角蛋白及上皮膜抗原大多阳
性，CEA也可阳性，UEA也可阳性。分化差的鳞癌和梭
形细胞鳞癌vimentin可阳性，CK可失表达。
    鳞癌的预后与肿瘤的分化、大小、浸润深度以及有无
淋巴结转移有关。较表浅、分化较好的、1.5厘米以内、
浸润未达皮下组织、无淋巴结转移者预后很好，5年存活
率几乎可达100 010。
    5．角化性棘皮瘤（keratoacanthoma）：也称为浸润性
棘上皮增生或浸润性棘上皮瘤(invasive acanthosis or acan-
  thoma)，增生的棘上皮大多胞浆宽红染，有角化表现，故
    称为角化性棘皮瘤，形态上似高分化鳞状细胞癌，有自愈
    的表现，故又称为“自愈性鳞状细胞癌”。近来国内外较
    为一致的意见认为它是独立疾病，称为角化性棘上皮瘤
    （图19-23）。
图19-23  角化性棘皮瘤
    图示唇样边缘
表19_3角化性棘皮瘤(KA)与高分化鳞癌
    ( sc)的鉴别要点
要点    KA    sc
    生长速度    较快（周计）较慢（月计）
    自限性    +
    溃疡    无（假溃疡）    常有
    活动度    较好    较固定
    界限    清楚    常不清楚
    火山口样外观    +    常无
    切片上火盆样外观    +    常无
    唇样边缘    +    一
    底部整齐水平面（切片    +
    肉眼观）
    分化性角化性棘上皮增生    +++    土
    棘上皮异型性    一，偶见，局灶    +
    基底层异型性    一（偶见小灶状）    +
    异常细胞角化珠    十
    良性角化珠    +    +
    间质多核巨细胞    +    常一
    肉芽肿反应    +
    上皮巢周粗大弹力纤维    +
    上皮坏死碎片    ±
    深层组织浸润（皮下或    ±
    更深组织）
    6．鲍温病( Bowen's disease)：这是一种特殊类型的
    皮肤鳞状上皮原位癌，常见于中老年人非日光照射部位的
    躯干部皮肤。发展缓慢，可持续10~ 15年，少数病例可
自发消退，未经治疗的病例少数可发展为鳞状细胞癌。组
织学特点是：鳞状上皮角化亢进，表皮内有多灶性程度不
等的非典型性增生，部分非典型性增生灶贯通全层，形成
原位癌结构（图19-24）。在棘层或增生的基底层内可见少
数异型性或恶性角化不良细胞，胞浆宽、浅染或空泡状，
也可红染角化，个别细胞胞浆明显红染角化。表皮内分裂
像较多见，并可见病理性核分裂像。增生病变可累及汗腺
或毛囊开口部。
    图19-24鲍温病
图示表皮全层非典型性增生，表皮内单个角化不良细胞
    在诊断鲍温病中要注意与下列疾病或病变鉴别：①老
年性角化病：常见于日光照射部位，虽然有轻重不一的非
典型性增生，但未达全层灶，无或少见恶性角化不良细
胞。②皮肤一般原位癌：它与鲍温病的鉴别点主要是无多
灶性非典型性增生、原位鳞癌的病变较明显、范围较大以
及无明显恶性角化不良细胞等。鲍温病比一般原位癌预后
好，持续时间较长。③鲍温样丘疹病( bowenoid papulo-
sis)：发生于外生殖器或会阴及肛周，病变为多发性小结
节或丘疹，不形成较大斑片或斑块状病变，大多与HPV
感染有关，常可见典型挖空细胞，增生表皮病变不累及毛
皮脂腺。异型性细胞未达全层，属可治愈的癌前病变。而
鲍温病一般无HPV感染，极少见到挖空细胞。
    7．怀特红斑瘤（erythroplasia of Queyrat）：这是发生
在阴茎及外阴粘膜或皮肤粘膜交界区的较为特殊的原位癌
或鲍温病，典型表现是阴茎龟头部红斑，也可有糜烂及溃
疡，一般无明显症状。组织学表现相似于鲍温病，但有如
下特点：非多灶性，上皮层无明显角化及角化亢进，恶性
角化不良细胞较鲍温病少见，非典型性及异型性均较轻。
    8．Paget's病(Paget's disease)：Paget's病又称湿疹
样癌，可发生于乳腺或乳腺外大汗腺或大汗腺变异腺体密
集的部位，如会阴部、腋窝及肛周等。分为乳腺及乳腺外
型，前者95%以上有乳腺原位或浸润性导管癌。组织学
表现为表皮内出现多少不等的恶性上皮细胞，淡染，或胞
浆透明或富于粘液，也称为Paget's细胞（图19 -25）。
Paget细胞胞浆内含有丰富的粘液，PAS及阿尔辛兰染色
阳性。免疫组化Paget细胞CEA、EMA和低分子量CK
（如CK7）阳性，另外paget细胞GCFDP（一种大汗腺上
皮标记物）阳性。
  图19-25 Paget's病
表皮内有胞浆透明的Paget细胞
    而乳腺外paget's病的组织发生尚有争议，约25%病
例伴有皮肤下方附属器癌，多为大汗腺型癌，约loo/o~
15%患者伴有内脏恶性肿瘤，如前列腺癌及肛管癌。
    Paget's病应与湿疹样鲍温病和湿疹样原位黑色素瘤
相鉴别，S-100和粘液染色等对诊断有帮助。