四、胃肠道DNES细胞和肿瘤
    胃肠道拥有最大量的DNES细胞，以往认为与内分泌无关的胃肠道实质上是人体最大的内分泌器官。十二指肠黏膜是胃肠道不同类型DNES细胞密集之处，这里有D、EC、G、I、K、M、S等细胞.胃肠道一些神经节细胞和神经纤维内亦含不同肽类激素如VIP、P物质、K物质、蛙皮素、亮氨酸脑啡呔（Leu-enkephalin）和甲硫氨酸脑啡呔（met-enkephalin）等。
    胃肠道DNES细胞可发生增生或肿瘤。DNES细胞增生中最常见的是原发性G细胞增生，造成高胃泌素血症、高胃酸和消化性溃疡；但因没有胃泌素瘤所以不能称为Z-E综合征。增生的G细胞数可2倍于正常或更多(图9-56)。萎缩性胃炎、低酸、无酸或恶性贫血时因胃泌素和胃酸之间的反馈作用消失而产生继发性G细胞增生。高胃泌素血症可引起继发的L细胞增生。乳糜泻时EC细胞增生。溃疡性结肠炎时N细胞可增生。胃肠道最常见的DNES肿瘤有胃泌素瘤、生长抑素瘤和类癌。
       图9-56  胃窦G细胞增生
     黏膜内G细胞（棕色）数较正常显著增多（胃泌素染色）
    （一）胃泌素瘤
    胃泌素瘤多见于胰，胰外的胃泌素瘤少见，可发生在十二指肠、空肠、胃、肝门、肆门、卵巢、甲状旁腺和淋巴结等处。人类胃黏膜拥有大量G细胞，但却很少发生胃泌素瘤。截至1988年文献报道的胃的胃泌素瘤仅9例。协和医院于1986年手术切除2例胃的胃泌素瘤，临床均有Z-E综合征。l例为多发性，胃壁内共找到85个大小不等的瘤结节，大者直径lcm，小的仅0.lcm。另l例胃窦小弯溃疡，大体上象浸润型胃癌，镜下溃疡处的胃壁内有大量胃泌素瘤组织，肿瘤已侵至胃浆膜并转移至肝。二例肿瘤抗胃泌素抗体染色显示有大量免疫反应阳性的肿瘤性G细胞（图9-57，9-58，9-59）。
    （二）生长抑素瘤
   胃肠道生长抑素瘤好发于十二指肠、瓦特壶腹部和空肠。多数为恶性，手术时已有肝和／或淋巴结转移。多见于中老年男性。临床特点除有与胰生长抑素瘤相同的症状如糖尿病、腹泻、脂肪泻、胆石、低胃酸或无胃酸外尚有消化道出血、上腹痛、黄疸和神经纤维瘤病等。形态与胰生长抑素瘤同，但约1/2肿瘤中有砂粒体。免疫组化显生长抑素抗体强阳性。少数为多激素分泌肿瘤可分泌胰岛
        图9-57  胃恶性胃泌素瘤
     大体像溃疡浸润型胃癌，切面溃疡及其周围黏膜及胃壁
    全层内白色区为浸润的肿瘤，左下角白色圆形结节为有
    肿瘤转移的淋巴结
      图9-58  光镜下形态示胃壁浸润
       之恶性胃泌瘤
素、胃泌素、胰多肽、高血糖素和神经降压素等。
    （三）类癌
    类癌这一名词广义地讲包括所有DNES肿瘤，但一般认为只应限于胃肠道和呼吸道的DNES肿瘤，如该DNES肿瘤已确知分泌某种肽类激素如胃泌素则应称之为胃泌素瘤，而不应称为类癌。回肠和阑尾是类癌的好发部位，占胃肠道类癌的35%-50%，而且主要是亲银性(argentaffin)。胃肠道其他部位也能发生，其发生率依次为空肠、结直肠、十二指肠、胃及食管。
    【大体】  类癌为黏膜下黄色或灰黄色结节，表面黏膜光滑。
    【光镜】  瘤细胞圆形或多角形，大小一致，胞浆嗜
     图9-59  胃泌素染色，显示瘤细胞为胃泌素阳性
酸。瘤细胞排列成：A．岛状或实性巢或索；B．小梁或互相吻合的花带；c．腺样；D．混合型；E．弥漫型：好发于阑尾的一种具外分泌和内分泌功能的类癌，光镜下为分泌黏液的杯状细胞和散在的神经内分泌细胞，这种类癌称为杯状细胞类癌。
    一组45例胃肠道类癌中可测出的胺和肽类物质有：5-羟色胺、生长抑素、P物质、胰多肽、高血糖素、降钙素、ACTH、胃泌素、胰岛素和生长激素释放因子(GHRF)。免疫组化显示80%，前肠类癌为生长抑素阳性，90%的中肠类癌为5-羟色胺阳性，90%的后肠类癌为胰多肽阳性。
    类癌侵入胃肠道肌层以外和／或伴转移者称为恶性类癌或神经内分泌癌。分泌5-羟色胺的恶性类癌转移至肝后，可产生类癌综合征。
    （四）节细胞性副节瘤
    节细胞性副节瘤（gangliocytic paraganlioma）位于十二指肠。肿瘤虽呈假性浸润性生长，但一般均为良性。光镜下由上皮样内分泌细胞巢和神经瘤样间质（含神经鞘细胞样细胞和神经节细胞）构成（图9-60, 9-61, 9-62）