四、甲状腺肿
    甲状腺肿（goiter）是指由于增生和胶质储存伴甲状腺激素不正常的分泌而产生的甲状腺肿大。甲状腺激素正常的合成和分泌是通过垂体前叶的TSH来调节的。如不能维持正常甲状腺激素水平，不管什么原因，滤泡上皮细胞就增生，滤泡腔内胶质增多以应答TSH的刺激。
    (一）非毒性甲状腺肿
    不伴甲亢的甲状腺肿大称为非毒性甲状腺肿
    1．结节性甲状腺肿亦称为结节状增生。可分为地方性和散发性。按WHO的标准地方性甲状腺肿是指该地区10%以上的人口显弥漫或局限甲状腺肿大。地方性甲状腺肿在世界许多地方均有发生，我国地方性甲状腺肿分布广，多见于内陆山区和半山区。全国各地均可见散发性甲状腺肿病例。结节性甲状腺肿的病因主要为缺碘。
    结节性甲状腺肿的发展有3个时期：①增生期；②胶质储积的静止期即弥漫性胶性甲状腺肿，甲状腺显著增大，对称，切面呈胶样。光镜下滤泡大小不等。腔内充满胶质。滤泡上皮萎缩，呈立方或扁平，但仍可见一些小滤泡内含增生的上皮乳头；③结节期即结节性甲状腺肿。长时期交替发生的增生和退缩过程使甲状腺内纤维组织增生．小叶或一群充满胶质的滤泡周围有纤维组织包绕，从而形成结节。虽有单个结节的甲状腺肿，但典型的是多发结节不对称地分布在甲状腺内。结节周围的纤维化包膜可影响一些滤泡的血运，造成滤泡的退变坏死、出血、囊性变、疤痕形成和钙化。这样更加强了甲状腺的结节性。这种甲状腺被称为多结节性甲状腺肿或腺瘤样甲状腺肿。
    结节性甲状脓肿体积可很大，重者超过2000g，表面和切面均呈明显的结节状。切面结节大小不等，有的结节包膜不完整，有的结节有厚的纤维包膜。结节内出血坏死囊性变常见。部分纤维疤痕和坏死灶内有不同程度的钙化。结节内滤泡大小不等，含不等量的胶质。滤泡上皮扁平、立方或柱状，一些滤泡因退变而融合成大的胶质囊肿。一些囊肿的被覆上皮可形成乳头样结构（假乳头）。有些乳头梭覆柱状上皮，亦可呈分枝状并有纤维血管轴心。这种增生性乳头与乳头状癌很难鉴别。
    2．内分泌障碍引起的甲状腺肿(dyshormonogenetic goiter)  由于先天性甲状腺代谢障碍，甲状腺激素量低，导致TSH持续升高和腺体代偿性增生。光镜下形态像结节性甲状腺肿，但结节内细胞丰富．排列成小梁或小滤泡样，亦可形成乳头。胶质少或无，滤泡细胞异型性显著,核增大，深染，奇形怪状，可见多核细胞，结节之间有宽的纤维带分隔。由于富于细胞，核异型性明显，可误诊为癌。
    (二）毒性甲状腺肿
    甲状腺功能亢进（简称甲亢）是一种代谢亢进的状态，多见于女性，是由于甲状腺激素T3T4输出增加所引起。引起甲亢最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿和毒性结节性甲状腺肿。甲亢的临床特点为神经质、心悸、脉快、易疲倦、肌肉无力、消瘦、食欲好、腹泻、多汗、皮肤湿润潮红、情绪不稳定、手震颤和月经不正常等。弥漫性毒性甲状腺肿的病人可合并突眼和皮肤局限性水肿。
    1．弥漫性毒性甲状腺肿又名Graves病Gravea病是一种综合征，它包括：①甲状腺弥漫性增生肿大；②甲亢；③突眼；④足背或胫前皮肤局限性水肿。突眼和皮肤病不一定每一病例都出现，所以诊断主要根据由弥漫性毒性甲状腺肿引起的甲亢。 Graves病可发生在任何年龄，高峰为20-40岁。男女比例为l：5。Gaves病的病因与乔本病有相似之处，亦为一种自身免疫性疾病。最主要的自身抗体为抗TSH受体抗体。抗TSH受体抗体与滤泡上皮细胞表面的TSH受体结合后具TSH作用，刺激滤泡上皮细胞增生，分泌甲状腺激素。
    【大体】病变甲状腺弥漫性对称性增大，为正常的2-4倍包膜光滑。切面红棕色肌肉样，质实，无结节，但小叶结构较正常明显。术前用碘治疗者因滤泡内胶质增多而无上述典型的大体改变。未经治疗的Graves病的甲状腺组织学特点为弥漫一致性增生。滤泡上皮细胞为高柱状，核位基底，可有核分裂，但无不典型性，高柱状上皮形成许多无分支的乳头突入滤泡腔内。滤泡内胶质明显减少，稀薄色浅。胶质周围有许多空泡。间质血管充血，间质内有多量淋巴细胞浸润和具坐发中心的淋巴滤泡形成，术前用碘治疗者甲状腺滤泡退缩，胶质储积和充血不明显；用硫脲嘧啶(thiouracd)治疗者则滤泡上皮增生更明显。甲状腺供血更丰富。
    伴突眼的病人眼球后结缔组织增多，眼外肌肉透明质酸增多而使肌肉水肿和体积增大，眶内软组织纤维化和淋巴细胞浸润，这些都导致眼球突出。后期因眼外肌肉的纤维化和收缩可造成眼活动不协调、复视和眼肌麻痹等。
    皮肤病变表现为胫前或足背皮肤局限性水肿样增厚。病变处呈斑块状或结节样。真皮因透明质酸增多而水肿，胶原纤维分散断裂并有淋巴细胞浸润。
    Graves病不仅甲状腺内有大量淋巴细胞浸润，全身淋巴结、胸腺和脾内淋巴组织亦增生。此外心肌内可有淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润伴轻度纤维化和脂肪性变，肝明显脂肪性变和急性坏死，以及骨骼肌变性和脂肪组织浸润等。
    2．毒性结节性甲状腺肿由于某种原因结节性甲状腺肿的一个或多个结节的滤泡上皮增生，合成和释放大量甲状腺激素，造成甲亢，这种结节性甲状腺肿即为毒性结节性甲状腺肿。由于这种功能亢进的结节能浓缩多量131I所以临床称之为“热结节”。毒性结节性甲状腺肿的病人年龄较大，病程长，症状较轻微，一般无突眼和皮肤病变。毒性结节性甲状腺肿中功能亢进结节的形态与Graves病同，毒性结节性甲状腺肿的癌变率较一般结节性甲状腺肿的癌变率高，2前者为1%而后者小于0.2%。