第七节   良性肌上皮增生性病变

一、肌上皮细胞增生

肌上皮细胞（肌上皮）增生(myoepithelial cell hyperplasia)见于许多乳腺良增生性病变，如腺病、囊肿病、复杂硬化性增生和导管内乳头状瘤等。

【光镜】肌上皮数目增多，胞体增大，呈圆-卵圆或短梭形，胞质透明或嗜酸性。核卵圆形或梭形，深染或空淡。当肌上皮和腺上皮均呈单层增生时，细胞密度增加，腺管清楚地呈现双层细胞图像，单纯肌上皮明显增生时，腺管可狭小，腺上皮不明显或残留少数细胞。

    二、肌上皮增生病

【光镜】多灶性病变，梭形-立方状肌上皮沿腺管外／内增生。①管内增生：增生的梭形肌上皮呈明显栅栏状排列，立方状肌上皮可有纵形核沟（类似于移行细胞），通常缺乏不典型性和核分裂；②管周增生：腺管周围的肌上皮（不同表型）有不同程度增生，常伴有间质硬化或硬化性腺病。增生肌上皮可有不典型性（不典型肌上皮增生病）。

    三、腺肌上皮型腺病

【光镜】  圆-不规则的小腺管弥漫分布，腺管被覆立方-柱状腺上皮。腺管周围的肌上皮明显增生，可具有透明性胞质。增生细胞缺乏不典型性和核分裂。可有鳞状上皮化生和大汗腺化生。亦可伴有腺肌上皮瘤。

【鉴别诊断】①微腺性腺病：无肌上皮；②肌上皮增生病：局限性病变，单纯性肌上皮增生；③腺肌上皮瘤：为界限清楚的肿物，肌上皮呈片状显著增生；④小叶透明细胞变：肌上皮不明显；⑤透明细胞腺泡型浸润性小叶癌：无小叶结构和肌上皮，浸润性生长。

    四、腺肌上皮瘤

腺肌上皮瘤( adenomyoepithelioma)老年妇女多见，常为单发、界限清楚的无痛性肿块，多发生在乳腺外周部。切除不净可复发。

【大体】  肿瘤界限清楚，质硬。呈分叶状或结节状，平均直径为1 -2. 5cm，可见小的囊腔。

【光镜】多数是导管内乳头状瘤的变型，少数来自小叶增生。典型病变呈多结节、分叶状，其基本结构是腺管外周有明显增生的肌上皮，腺管圆-卵圆形，内衬的腺上皮呈立方-低柱状，其周围的肌上皮呈梭形或多边形，胞质透亮、嗜酸性或呈肌样细胞，在腺体间呈多层、片状、索梁状和（或）巢状分布，被基膜及纤维血管间质隔开。腺上皮深染胞质与肌上皮淡染胞质形成鲜明对比。①梭形细胞型：以梭形肌上皮增生为主，呈巢片状分布，其中夹杂少量腺腔；②小腺管型：主要为外绕肌上皮内衬腺上皮大小不等的小腺管组成；③小叶型：周围的纤维组织向肌上皮结节内生长，将肿瘤分隔成小叶状。增生肌上皮核分裂罕见，通常≤3／1OHPF。可有大汗腺、皮脂腺和鳞状化生。结节状病变的纤维间隔可有透明变或梗死，其周围可有卫星病灶。小管状病变可有浸润性边缘。少数可完全位于扩大的囊腔内

（图13 -25、图13 -26）。

【免疫组化】SMA、calponin、SMMHC、p63和CDlO、HCK肌上皮阳性。LCK、ER、PR、desmin通常阴性。

【鉴别诊断】  乳腺腺肌上皮瘤在一定程度上与导管内乳头状瘤、导管腺瘤、小管型腺病存在相似之处，前者是以肌上皮增生为主，后者仅为局灶性肌上皮增生。①恶性腺肌上皮瘤：腺肌上皮瘤绝大多数为良性，恶性极罕见。如肿瘤呈浸润性生长，瘤细胞异型明显，核分裂象>5/10HPF，Ki-67指数高，肿瘤内出现坏死及远处转移等，要综合分析考虑是否有恶性。②小管型腺肌上皮瘤和腺管型腺瘤的鉴别：后者有包膜，有明显的腺上皮，肌上皮增生不明显。③小叶型或梭形细胞型腺肌上皮瘤与多形性腺瘤的鉴别：后者常有明显的黏液、软骨、骨样化生，胶原化间质及鳞化。④腺病：多有小叶结构，病变呈多样性，常有乳腺增生病的其他改变。⑤导管内乳头状瘤：上皮呈乳头状增生，有明显的轴心、增生肌上皮< 50%。⑥腺瘤：形态单一，无复层结构。⑦化生性癌：没有良性腺性成分，肌上皮分化不是主要成分。⑧透明细胞癌：有癌的特点和免疫表型。

    图13-25  腺肌上皮瘤

病变呈结节状，上皮和肌上皮均明显增生，肌上皮增生更显著

    图13-26腺肌上皮瘤

肌上皮细胞围绕上皮细胞呈片状增生，胞质嗜酸性，呈肌样细胞

     五、肌上皮瘤

乳腺肌上皮瘤( myoepithelioma)极罕见，仅有几例报道。通常采用扩大切除。

【大体】肿瘤通常界限清楚，边缘不规则，质硬，可有灶性出血。

【光镜】主要由梭形肌上皮组成，也可有上皮样、浆样细胞，细胞界限不清，胞质透亮或呈嗜酸性，细胞核圆-卵圆形，核仁常明显，可呈束状、席纹状、旋涡状或栅状排列。肌上皮细胞可增生充满于扩张的导管内。细胞之间可出现基膜样物质。肿瘤中央常有明显的胶原化和透明变。

【鉴别诊断】①恶性肌上皮瘤：恶性比良性多见，区分两者十分必要，因为良性者仅需局部扩大切除，而恶性者需行根治性乳腺切除加淋巴结清扫，并辅以术后放化疗。如果出现明显的细胞异型性和多形性，核分裂象>5/1OHPF和Ki-67指数>10%，并出现坏死时，则应考虑恶性肌上皮瘤的诊断。②多形性腺瘤：两者可能是一组相似的肿瘤，前者有腺管状结构、黏液软骨样基质，以及与其相过渡的肌上皮。③梭形细胞癌：常有鳞状上皮化生（乳腺肌上皮癌尚未见有鳞化的报道），细胞一般比较温和，有时可见典型乳腺癌的结构，actin、p63阳性细胞通常散在或灶状分布。④纤维瘤病：通常无结节状病灶，呈束状或交错状排列，细胞温和，浸润性生长，周围有正常的小叶结构，免疫组化染色keratin和S-1OO阴性，actin少数细胞阳性，β-catenin核阳性（异位表达）。⑤肌纤维母细胞瘤：瘤组织内常有宽大透明变的胶原束，瘤细胞为纤维母细胞样，相对比较温和，免疫组化染色desmin和CD34阳性。SMA可阳性。keratin、calponin、SMMHC（平滑肌肌球蛋重链）、p63和CD1O通常阴性。⑥其他梭形细胞软组织肿瘤：主要靠免疫组化，p63阴性。⑦梭形细胞无色素性恶性黑色素瘤：转移性恶性黑色素瘤常有原发部位或和乳房皮肤有关，瘤细胞异型性更明显，keratin和actm阴性，HMB45阳性。⑧透明细胞癌：肌上标志物阴性。