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具有Reed-Sternberg样细胞的非霍奇金淋巴瘤的病理诊断

2020-05-15 22:31  阅读(290)  评论(0)  分类:淋巴造血系统

【摘  要】

在反应性淋巴结病和非霍奇金淋巴瘤背景下,可以看到形态和免疫表型类似Reed-Sternberg细胞的大的非典

型细胞。这些细胞的存在是一个重要的诊断陷阱,在解释淋巴结活检时必须得到病理医生的高度重视。对这

些细胞和细胞环境的形态学和免疫表型特征进行全面的评估对于获得正确的诊断至关重要。

【前  言】

非霍奇金淋巴瘤有时会出现类似于经典型霍奇金淋巴瘤的形态学特征。这两组疾病之间的区别可能变得更具

挑战性,因为散在存在形态和免疫表型类似于经典型霍奇金淋巴瘤中Reed-Sternberg(R-S)细胞的大细

胞。这些细胞,也被称为Reed-Sternberg样(R-S样)细胞,常见于恶性淋巴瘤,其中肿瘤性淋巴细胞片状

分布。然而,少见的低级别B细胞和T细胞淋巴瘤也可散在出现R-S样细胞。在这种情况下,对于病理医生来

说,它们的诊断挑战性更大。

在低级别B细胞淋巴瘤中可见R-S样细胞,如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)、滤泡性淋

巴瘤或边缘区淋巴瘤。在CLL/SLL背景下,R-S样细胞散在分布于肿瘤细胞背景中。它们可能表现出活化的B

细胞免疫表型,以表达CD20和CD30为特征,CD15通常为阴性;然而,在某些情况下,它们可能同时表达

CD30和CD15,使得它们实际上无法与经典型霍奇金淋巴瘤中真正的R-S细胞区分开来。在这些病例中,基

于显微解剖的分析已经证明RS样细胞可能与肿瘤B细胞有或没有克隆关系,它们来自生发中心B细胞,并且在

存在持续的体细胞超突变情况下。此外,CLL/SLL病例中的R-S样细胞常为EB病毒阳性,这可能在这些细胞的

发病机制以及在转化为变异型Richter综合征霍奇金淋巴瘤(in the transformation to Hodgkin 

lymphoma  variant of Richter syndrome)中起作用。当在CLL/SLL中出现R-S样细胞时,这通常被称为具

有HRS细胞的 CLL/SLL。

在滤泡性淋巴瘤中,R-S样细胞可以很少或很多,可以在肿瘤性滤泡之间或滤泡内部。在这些病例中,R-S样

细胞具有与肿瘤性中心细胞和中心母细胞相同的免疫球蛋白重链基因重排,表明尽管它们具有不同的形态学

和免疫表型,但它们的起源细胞相同。与CLL/SLL相比,滤泡性淋巴瘤中的R-S样细胞与EB病毒感染无关。

在T细胞淋巴瘤中,B细胞系的R-S样细胞以血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤为特征,更少见的是,在非特指型

外周T细胞淋巴瘤中,R-S样细胞表达CD30、CD20,偶尔表达CD15。此外,R-S样细胞通常与EB病毒感染

有关,可能是向弥漫性大B细胞淋巴瘤转化的始动因素。这种罕见的情况被认为与潜在的T细胞恶性肿瘤继发

的免疫监视缺陷有关。最近,在T细胞淋巴瘤背景中也存在T细胞谱系的R-S样细胞。在这些特殊病例中,R-S

样细胞与EB病毒感染无关,并表达CD30、CD15及至少一个T细胞标记,不表达B细胞标记物。

在下面的例子中,R-S样细胞的存在对诊断提出了挑战。对如何鉴别具有R-S样细胞的非霍奇金淋巴瘤和经典

型霍奇金淋巴瘤提出建议,这对患者的治疗和预后具有重要意义。

【伴有R-S样细胞的低级别B细胞非霍奇金淋巴瘤(滤泡性淋巴瘤)】

在日常工作中,粗针穿刺活检越来越多地用于淋巴组织增生性疾病的诊断。图1A和B显示腹膜后肿块的粗针

穿刺活检,显示密集的淋巴细胞浸润,细胞具有异型性,显著的间质纤维化和大量的R-S样细胞。在非霍奇金

淋巴瘤中,滤泡性淋巴瘤常表现为间质纤维化,尤其在腹膜后或肾周部位。它们的肿瘤性淋巴细胞浸润由小

的中心细胞组成,细胞核细长和分裂,散在的中心母细胞(centroblasts)有开放的染色质和紧贴核膜的核

仁(membrane-bound nucleoli)。在具有R-S样细胞的有限的活检标本中,经典型霍奇金淋巴瘤也应考

虑。经典型霍奇金淋巴瘤常伴有明显的纤维化,但炎症细胞浸润的特征是由嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细

胞和无细胞异型性的小淋巴细胞混合组成。最后,考虑到小淋巴细胞的细胞学异型性和明显的混合炎症细胞

浸润,外周T细胞淋巴瘤也应考虑。尽管如此,它们通常表现出更明显的多形性淋巴细胞群,具有大小不等的

淋巴细胞和明显的细胞学异型性。

图1所示例子的免疫组化研究表明,小淋巴细胞和R-S样细胞表达CD20、BCL-6和CD45,不表达CD10(图

1C和D)。此外,R-S样细胞CD30阳性,CD15和fascin阴性(图1E和F)。尽管缺乏CD10表达,但BCL-6表

达支持滤泡性淋巴瘤的诊断。免疫表型不支持经典型霍奇金淋巴瘤,R-S样细胞表达CD45、CD20和BCL-6,

fascin阴性表达。有趣的是,在流式细胞仪分析骨髓标本时,肿瘤细胞呈CD10阳性。

虽然不是典型的免疫表型,但重要的是要记住,B细胞标记物可以在典型R-S细胞上表达。例如,CD20和

CD79A分别存在于约30%和10%的病例中。BCL-6是一种B细胞转录因子,在大约40%的病例中也可见到。

识别典型R-S细胞和R-S样细胞的一个有用线索是不同标记物的表达模式。在典型R-S细胞上,CD30通常是强

而均匀的,而B细胞标记物,当存在时,显示出可变的表达模式,并且通常比CD30弱。相反地,在R-S样细

胞上,B细胞标记物倾向于均匀一致性表达,而CD30表达通常较弱。在本例中,CD45、CD20和BCL-6的表

达强而均匀,CD30的表达较弱。此外,对于典型R-S细胞,一种高度敏感但特异性较差的标记物fastin是阴

性的,这支持了我们对R-S样细胞的解释。

在表达CD30和CD15的R-S样细胞的病例中,鉴别诊断不仅包括经典型霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤,而

且包括复合型淋巴瘤,特别是在R-S样细胞众多的情况下。图2A到C是一个滤泡性淋巴瘤病例,有许多散在的

R-S样细胞。免疫组化结果显示R-S样细胞表达CD30和CD15。此外,R-S样细胞也表达CD45、CD20、

PAX-5、CD10、BCL-6和BCL-2(图2D到F)。虽然这些标记物中的一些可以在典型R-S细胞上表达,但它

们并不同时和均匀表达。例如,PAX-5通常在典型R-S细胞中弱表达,强表达提示为B细胞非霍奇金淋巴瘤。

生发中心标记物(即CD10和BCL-6)的伴随表达在典型R-S细胞中几乎从未出现过,可作为R-S样细胞存在

的有力证据。当R-S样细胞与滤泡性淋巴瘤有关时,其可能表达CD10,并且具有与肿瘤生发中心细胞相同的

免疫球蛋白重链基因重排。值得注意的是,当滤泡性淋巴瘤分级时,RS样细胞通常被视为中心母细胞。

在有限的样本中,具有R-S样细胞的小B细胞淋巴瘤很容易被误认为是经典型霍奇金淋巴瘤。在这些情况下,

必须应用严格的形态学和免疫表型标准才能达到正确的诊断。

【伴有R-S样细胞的外周T细胞淋巴瘤】

具有R-S样细胞的外周T细胞淋巴瘤是经典型霍奇金淋巴瘤最具挑战性的鉴别诊断之一,因为两种肿瘤都有混

合的炎症细胞背景。图3A和B为切除淋巴结活检,显示结构扭,不典型的多形性细胞浸润增生,包括散在的

R-S样细胞。在本例中,免疫组化结果显示R-S样细胞呈CD30和CD15阳性,CD45和B细胞标记物CD20、

PAX-5、CD10和BCL-6为阴性。部分R-S样细胞显示CD3和CD4的表达(图3C到F)。背景中绝大多数小淋

巴细胞为CD3阳性淋巴细胞,共表达CD4、CD5和CD45(弱表达)。重要的是,这些细胞大部分呈CD7阴性

表达。在这个例子中,提供了几个可以正确诊断线索。PAX-5的阴性与经典型霍奇金淋巴瘤相矛盾。部分R-S

样细胞表达CD3和CD4与T细胞免疫表型一致。此外,形态学和免疫表型异常的淋巴细胞浸润不是经典型霍奇

金淋巴瘤的特征。血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITL)的诊断是由于背景中的血管增多和部分T细胞表达

BCL-6和PD-1。

有文献报道,MUM1蛋白100%(12/12)表达于具有R-S样细胞的AITL中的R-S样细胞和一些肿瘤性T细胞。

并且MUM1阳性细胞形成花环状围绕着R-S样细胞。在经典型霍奇金淋巴瘤中,MUM1蛋白100%(24/24)

表达于R-S细胞,仅1例(4.2%)MUM1阳性背景T细胞形成花环状围绕着R-S细胞。MUM1的表达模式可能

是鉴别具有R-S样细胞的AITL与CHL的一个有用指标。R-S样细胞在T细胞淋巴瘤中典型的表现为B细胞免疫表

型。最近也有报道称它们表达T细胞标记而缺乏B细胞标记。这是一个需要认识的重要陷阱,因为T细胞淋巴

瘤和经典的霍奇金淋巴瘤经常出现类似的混合性炎症细胞浸润。仔细评估背景中淋巴细胞的形态和免疫表型

特征对正确诊断很重要。T细胞受体基因重排研究可用于证实形态学和免疫表型结果。

【小结】

经典型霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的区别是至关重要的,因为两者在预后和治疗上存在差异。R-S样细胞

常见于非霍奇金淋巴瘤,并可能导致小活检标本的误诊。对这些细胞的形态学和免疫表型特征的认识,以及

对背景中炎症细胞环境的仔细观察,对于适当的分类是必不可少的。需要注意的是,在反应性淋巴结病如传

染性单核细胞增多症中也可出现R-S样细胞(常表达CD30,但不表达CD15),药物性淋巴结炎(如苯妥英

钠相关性淋巴结病)中的R-S样细胞常表达CD30和CD45,但不表达CD15。

具有Reed-Sternberg样细胞的非霍奇金淋巴瘤的病理诊断

图1:具有R-S样细胞的滤泡性淋巴瘤粗针穿刺标本,隐匿的结节性淋巴细胞增生伴间质纤维化(A),高倍

镜下可见小淋巴细胞和异型性细胞中混杂有大量R-S样细胞(B),R-S样细胞表达CD20(C)和BCL-

6(D),CD30表达强弱不一(E),CD15阴性表达(F)。

具有Reed-Sternberg样细胞的非霍奇金淋巴瘤的病理诊断

图2:具有R-S样细胞的滤泡性淋巴瘤切除活检标本,淋巴结结构被一致的肿瘤性滤泡替代(A),高倍镜下

可见散在的RS样细胞(黑色箭头)(B和C),表达CD20(D)、CD30(E)和CD15(F)。

具有Reed-Sternberg样细胞的非霍奇金淋巴瘤的病理诊断

图3:具有R-S样细胞的血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤,淋巴结结构扭曲变形,弥漫性多形性细胞浸润

(A),散在分布于淋巴组织细胞背景中的R-S样细胞(B)表达CD3(C)、CD4(D)、CD30(E)和

CD15(F)。

【参考文献】

[1] Reed-Sternberg-Like Cells in Non-Hodgkin Lymphomas[J].Arch Pathol Lab Med, 2015,139:1205-10.

[2] MUM-1 expression differentiates AITL with HRS-like cells from cHL[J].Int J Clin Exp Pathol.2015,8(9):11372-8.

[3] Hematopathology,Second Edition[M].Elsevier,2017.


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